黄疸首先出现于哪里呢？

【答案】：D
这是一道理解判断题，考核学生对新生儿黄疸常见病因的临床表现特点的理解记忆和判断能力，错答率低，主要错选答案依次为A．先天性胆道闭锁；B．败血症；E．生理性黄疸黄疸是新生儿期常见的症状，诊断和鉴别诊断时首先要区分生理性黄疸和病理性黄疸，其中关于黄疸出现时间的标准中明确提到生理性黄疸在生后2~3天出现，若生后24小时内出现即为病理性黄疸。因此，E项生理性黄疸首先可排除。结合本题中所给条件可知该患儿为早发性病理性黄疸，而病理性黄疸的诸多病因中，早发性黄疸应首先考虑新生儿溶血病。生后1~2天内发生的严重黄疸大部分由母子血型不合溶血病和G6PD缺陷引起。在排除溶血病的基础上，结合病史中如有产前时感染的证据，可考虑为败血症引起的病理性黄疸。败血症不是早发性黄疸的首要原因，题目中也未提供感染的证据，故不能作为首先的考虑。错答先天性胆道闭锁者可能是没有记住该病引起黄疸的特点：该症多在生后2周始显黄疸并进行性加重，即属晚发性黄疸。新生儿肝炎综合征与胆道闭锁一样属于晚发性黄疸，二者均有大便色浅，肝大等表现，题中没有给以相应提示，从题中仅给出的早期出现黄疸这一条件看，二者均可排除诊断。

胆红素与黄疸的关系。掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。掌握溶血性黄疸的发生机制和7个特征。掌握肝细胞性黄疸的发生机制和6个特点。胆汁淤积性黄疸的发生机制和6个特点。先天性非溶血性黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。

　（1）正常胆红素代谢

　黄疸为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症，）使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色的现象。

　正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，其中一分钟胆红素低于3.4μmol/L.如总胆红素为34μmol/L，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。

　2.正常胆红素的代谢

　（1）胆红素的来源：衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源，占80%～85%，10%～15%胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白（即无效造血），另1%～5%来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。正常成人每日生成胆红素总量为340～510μmol/L，平均425μmol/L.

　（2）胆红素的运输：上述胆红素是游离胆红素，又称非结合胆红素。游离胆红素于血循环中附着于血清蛋白上，形成胆红素-清蛋白复合物，运载到肝。

　（3）胆红素的摄取：在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，并将清蛋白与胆红素分离，胆红素进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。

　（4）胆红素的结合：游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。主要为胆红素葡萄糖醛酸酯，约占结合胆红素总量的75%.

　（5）胆红素的排泄：可能经高尔基器运输到毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道。但无疑是主动转运、限速和耗能过程。结合胆红素进入肠腔后，由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原；小部分回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠内，从肠道重吸收的尿胆原，有很多部分进入体循环，经肾排出。

　（2）黄疸分类

　1.溶血性黄疸

　（1）病因和发生机制：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病，都能发生溶血性黄疸：①先天性溶血性贫血；②获得性溶血性贫血。

　红细胞大量破坏时，生成过量的非结合胆红素，远超过肝细胞摄取、结合和排泄的限度，同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能，使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。

　（2）溶血性黄疸的特征：①巩膜多见轻度黄染，在急性发作时有发热、腰背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍白；②皮肤无瘙痒；③有脾大；④有骨髓增生旺盛的表现；⑤血清总胆红素增高，一般不超过85μmol/L，主要为非综合胆红素增高；⑥尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油色，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排出量增加；⑦在遗传性球形细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降低。

　2.肝细胞性黄疸

　（1）病因和发生机制：各种肝病肝细胞广泛损害而引起黄疸。因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。尿内有胆红素，尿胆原的排泄量视肝细胞损害和肝内淤胆的程度而定。

　（2）肝细胞性黄疸的特征：①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆至尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨酶明显增高；⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。

　3.胆汁淤积性黄疸

　（1）病因和发病机制①肝外阻塞性胆汁淤积：引起胆总管内阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄；胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等引起胆管压迫。阻塞上端的胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂，胆汁直接或由淋巴液反流入体循环，结果使血中结合胆红素增高；②肝内阻塞性胆汁淤积：包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓、华支睾吸虫病等；③肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁硬化及妊娠期复发性黄疸等。

　肝内胆汁淤积分子细胞学上是指胆汁的生成和分泌减少，以及胆汁流淤滞和浓缩。

　（2）胆汁淤积性黄疸的特征：①肤色暗黄，黄绿或绿褐色；②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；③血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应；④尿胆经素阳性，但尿胆原减少或缺如；⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白-X阳性。

　4.先天性非溶血性黄疸 考试大网站整理

　系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性酶缺陷所致。

　（1）Gilbert综合征：系因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移不足所致。血清内非结合胆红素增高，肝功能试验正常，红细胞脆性正常，胆囊显影良好，肝活组织检查无异常。

　（2）Dubin-Johnson综合征：系因肝细胞对结合胆红素及其他有机阴离子向毛细胆管排泄障碍，致血清结合胆红素增高，但胆红素的摄取和结合正常。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色，肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒。

　（3）Rotor综合征：由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄和排泄结合胆红素均有先天性缺陷，致血中结合胆红素增高为主，吲哚菁绿（ICG）排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好，少数不显影。肝活组织检查正常，肝细胞内无色素颗粒。

　（4）Crigler-Najjar综合征：系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致不能形成结合胆红素，因而血中非结合胆红素浓度很高，可并发核黄疸。预后很差。

　（3）黄疸鉴别诊断，实验室及其他检查：肝功能、免疫学检查、血液学检查等

当皮肤或眼睛的巩膜（即眼白）变成黄色时，医生们形容巩膜和皮肤黄染，称为黄疸。正常人血清中胆红素含量为1.7 ～ 17.1μmol/L，超过此值时，即可出现黄疸。根据黄疸的程度不同，可分为隐性黄疸和显性黄疸。显性黄疸的血胆红素值超过34.2μmol/L，巩膜由原来的白色变为黄色，很容易观察到，因此医生常通过观察巩膜的颜色来判断有无黄疸，严重者皮肤呈现金黄色或暗黄色；如果血胆红素值在17.1 ～ 34.2μmol/L，皮肤巩膜不显黄染，但血胆红素超过正常范畴，称为隐性黄疸，此时只能通过血化验来证实。有些人在短期内进食大量水果，如橘子、胡萝卜等，可出现皮肤变成黄色，但巩膜不黄，血胆红素值正常，不能诊断为黄疸。

就胆红素的代谢过程而言，正常人血液中的红细胞（红血球）平均寿命为100 ～ 120 天，衰老的红细胞必须从血液系统中排泄出去，其代谢过程首先是由单核_巨噬细胞破坏和降解衰老的红细胞，使之释放出血红蛋白，血红蛋白再转化为血红素→胆绿素→胆红素，而胆红素的代谢主要在肝脏进行，它先由肝细胞摄取，再与肝细胞的葡萄糖醛酸结合成为结合胆红素，结合胆红素被排泄到毛细胆管，构成胆汁的一部分，随着胆汁排到十二指肠，在肠内细菌的作用下变成尿胆原，80% ～ 90% 的尿胆原在肠道接触氧气后氧化成尿胆素，亦可称为粪胆素，随着粪便排出体外，这是黄色大便的主要成分，另有10% ～ 20% 的尿胆原被肠道重新吸收，进入血流，由肾脏随尿排出，通过正常排泄使血中胆红素不潴留，不产生黄疸。有15% ～ 50% 的急性胰腺炎患者会出现黄疸。

就黄疸发生的原因来讲是很复杂的，胆红素代谢障碍涉及红细胞本身寿命、肝脏代谢排泄过程等，须进一步检查加以鉴别。根据不同的形成原因，大体上将黄疸分为三类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸。

（1）溶血性黄疸：主要特点是红细胞破坏增加及红细胞寿命缩短，导致肝细胞来不及结合胆红素成为结合胆红素，使血中未结合胆红素增加，溶血性黄疸皮肤、巩膜呈柠檬黄色，黄疸多不严重，伴贫血、脾大，主要病因为遗传性球形红细胞增多症、夜间阵发性血红蛋白尿等遗传性疾病。

（2）肝细胞性黄疸：分为先天性黄疸和后天获得性黄疸等两类。

先天性黄疸由肝细胞先天性功能障碍所致，从新生儿或幼儿期发病，出现间歇性黄疸，如Dubin-Jouhnson 综合征和Roter 综合征等；后天获得性黄疸是肝细胞性黄疸，多为病毒性肝炎或某些损伤肝细胞的药物引起，使肝细胞结合胆红素能力减退，使血胆红素上升。

（3）梗阻性黄疸：由胆汁排泄障碍所致，分为肝外梗阻和肝内梗阻。肝内梗阻见于下列疾病：肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、毛细胆管炎；肝外梗阻多见于胆总管结石、胰头癌、壶腹部癌，梗阻使梗阻部位近端胆管压力增高，胆囊扩张，胆红素反流入血，血中结合胆红素明显升高，黄疸程度较重，皮肤为暗黄或棕黄色，伴皮肤瘙痒、乏力、恶心等，大便为白陶土色。

50％的新生儿出生后会出现黄疸，常常是因为新生儿肝脏不能快速代谢胆红素所致。黄疸首先出现在头部，随着胆红素水平升高，可扩展到全身。如果分娩时有产伤，新生儿可能会患上黄疸，因为大量血液在损伤处分解会形成更多胆红素。早产儿则是因为肝脏不成熟，容易出现黄疸。其他原因如感染、肝脏疾病、血型不兼容等也会引起黄疸，但并不常见。