31周早产如何治疗

临床指南··

早产临床诊断与治疗指南（2014）

中华医学会妇产科学分会产科学组

制定了2007《早产的临床诊断与治疗推荐指南年，中华医学会妇产科学分会产科学组

（草案）》

[1]

一、早产的定义及分类

早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20周，也有一些采用满24周。本指南仍然采用妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000g 的标准[1]。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。美国的资料表明，约5%的妊娠在孕28~31周，20~2813%周前自然终止，在孕32~33周，

DOI 通信作者：：10.3760/cma.j.issn.0529杨慧霞，100034北京大学第一医院妇产科，-567x.2014.07.001

Email:

医院妇产科，yanghuixia688@sina.comEmail:glyyhuyali@163.com

；胡娅莉，210008南京大学医学院附属鼓楼

70%在孕34~36周[2]。

二、其早产的再发风险是普通孕妇的1. 有晚期流产及早产高危人群（或）早产史者：2倍，有早产史孕妇前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如果早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在30周前早产，即使此次是单胎妊娠，

也有较高的早产风险[3]

（Ⅲ级宫颈长度2. 阴道超声检查：）。（cervical length 孕中期阴道超声检查发现子，CL ）

（LEEP ）治疗后发生早产的风险增加如宫颈锥切术、环形电[6]Ⅱ级35岁。

4. 2孕妇年龄过小或过大者：），子宫发育异常者早产风险也会增加。

孕妇≤17岁或>在18~235. 妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制前体质量6. 过度消瘦的孕妇：个月，早产风险相对较低（Ⅲ级）。

或孕

[7]早产率高达7. 多胎妊娠者：90%双胎的早产率近50%，。

三胎的娠者其早产发生风险较高。

8. 辅助生殖技术助孕者：。

采用辅助生殖技术妊染色体异常、9. 胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）痫前期、10. 有妊娠并发症或合并症者：羊水过多或过少者，早产风险增加。

子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、如并发重度子妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，产风险增加。

11. 异常嗜好者：早产风险增加。

有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早三、早产的预测方法目前，有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术[4-5]性晚期流产或早产。

1. 前次晚期自然流产或早产史：。

但不包括治疗2. 妊娠24周前阴道超声测量CL

（（（

标准化测量CL 的方法：（1）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值[4]。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性

（Ⅱ级1）

[4,8]

。鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL 是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL 。

四、或高龄1. 一般预防：早产的预防（>35岁）妊娠；（1）孕前宣教：提倡合理的妊娠间隔避免低龄（6岁）个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。（2）孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠，如果是双胎应了解绒毛膜性质，如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。

防早产的特殊类型孕酮有2. 特殊类型孕酮的应用：3种：目前研究证明，微粒化孕酮胶囊、能预阴道孕酮凝胶、17α羟己酸孕酮酯[9-11]。3种药物各自的适应证略有不同：（1）对有晚期流产或早产史的无早产症状者，17α不论宫颈长短，均可推荐使用

24孕周前宫颈缩短，羟己酸孕酮酯[12]酮胶囊200mg/dCL

（2）对有前次早产史，此次孕或孕mm 酮，凝可经阴道给予微粒化胶90（34Ⅱ周；mg/d，至妊娠级）能减少孕。（3）对无早产史，33周前早产及围产儿病死率[13]但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，200娠36mg/d阴道给药，CL

（Ⅰ级）。或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊

成的改良3. 周[5，

宫颈环扎术：McDonalds 主要有术式和3种手术方式：Shirodkar 术式，经阴道完以及经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术。无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。研究表明，3种手术的效果相当，但改良McDonalds 术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者[15-16]。有循证证据支持，通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证，仅有如下2种：（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12~14周行宫颈环扎术对预防早产

有效[15-16]。

（2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL

但对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用；而对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险，上述情况均不推荐使用宫颈环扎术。最近有研究报道，CL pessary ≤25）能明显减少孕mm 者，使用34特周前早产的风险殊的子对妊娠宫颈托18~22（周，[18]cervical 。一项前瞻性对照研究显示，对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能降低早产，但还需进一步积累证据。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效[15]富含4. ω3尚无证据支持的早产预防方法：脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹卧床休息；。

林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感

染[4，

19-21]

。五、早产的诊断宫缩（1. 指每早产临产：20分钟凡妊娠满4次或每2860周分钟内~

而经阴道超声测周，孕妇虽有量CL ≤20mm 则诊断为先兆早产[21]。

既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白（FFN ）试验来甄别早产高风险者的方法（妊娠25周~50mg/L），因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故在2012年美国妇产科医师协会（ACOG ）发表的两个早产相关指南，均不推荐使用该方法预

测早产或作为预防早产用药的依据[4,22]

（Ⅰ级）。六、早产的治疗（疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩1. 一目的：）宫缩抑制剂防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治赢得时间。

儿有益者，2. 适应证：故死胎、宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因90%有先兆早产症状的孕妇不会在75%7d 内分娩，其中疗机构，的孕妇会足月分娩，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定因此，在有监测条件的医是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量CL

用药[22-23]于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯吡啶，3. 宫缩抑制剂种类：（Ⅰ级）。

（1）钙通道阻断剂：其作用机当前用制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯吡啶能降低7d 内发生早产的24%、孕34周前发生早产的79%17%、脑室周围出血；减少呼吸窘迫综合征41%37%、坏死性小肠炎[24]。荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至37周后分娩的作用，可能优于其

他宫缩抑制剂[25-26]。用法：

口服，但对使用剂量尚无一致看法。英国皇家妇产科协会（ROCG ）指南推荐硝苯吡啶起始剂量为2020mg 口服，然后每次10~48h mg [23]，。服药中注意观察血压，每天3~4次，根据宫缩情况调整，防止血压过低。

可持续（2）前列腺素抑制剂：用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，其是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。循证研究表明，与安慰剂相比，吲哚美辛能明显降低48h 与7d 内发生的早产（95%CI 为0.34~1.02），也能降低妊娠37周

内的早产（95%CI 为0.31~0.94）

[25,27]

。用法：主要用于妊娠100时给mg 25经阴道或直肠给药，32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为mg ，可维持48h 。副作用：也可口服，在母体方面主要然后每650~小为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48h ，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。

禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。

（3）β2的β2肾上腺素能受体兴奋剂：用于抑制宫缩

子宫平滑肌细胞膜上的肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，

β2其能与细胞内环磷酸腺苷（c -AMP 肾上腺素能受体结合，

）水平升高，抑制肌球蛋使白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩。荟萃分析显示，利托君可降低48h 内发生早产的37%、7d 内发生早产的33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫

综合征发病率和围产儿死亡率[28]。用法：

利托君起始剂量50~100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂350量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超和主诉，μg/min如心率超过，共48h 。使用过程中应密切观察心率过120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。副作用：在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺

水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有

心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、物为抑制早产宫缩的一线用药2012年ACOG 早产处理指南推荐以上甲状腺功能亢进者。

[22]。

3种药（4）缩宫素受体拮抗剂：主要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起始剂量为6.75mg 静脉点滴1min ，继之18mg/h维持3h ，接着6mg/h

持续45h 。副作用轻微，无明确禁忌[23，

29]

，但价格较昂贵。

48低早产率，h （4. Ⅰ宫缩抑制剂给药疗程：级A ）。因超过48h 宫缩抑制剂持续应用48h 后的持续宫缩抑制剂治疗但明显增加药物不良反应，的维持用药不能明显降故不推荐[22-23,30]制剂联合使用可能增加不良反应的发生，5. 宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑。

应尽量避免联合使用[23]。

（二）硫酸镁的应用

推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（Ⅰ级A ）。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（95%CI 为0.55~0.91），而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度[31-32]。但最近美国食品与药品管理局FDA ）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分

类中的A 类降为D 类[33]；

但ACOG 及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、

以1g/h 维持至分娩[35]

（Ⅱ级B ）。ACOG 指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h 。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量同妊娠期高血压疾病），24h 总量不超过30g [36]。

（三）糖皮质激素促胎肺成熟

主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28~34+6周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素。倍他米松2412h 重复1次，共2次；地塞米松126mg 肌内注射，整疗程者，h 重复1次，也应给药共4次。若早产临产，mg 肌内注射，[37]

。荟萃分析显示，

来不及完成完

早产孕妇（（（

产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率（95%CI 为0.730.58~0.81小肠炎）、脑室周围出血）、呼吸窘迫综合征（95%CI 为0.29~0.74（95%CI ）为（95%CI 为0.59~的发病率，0.43~0.69）以及缩短

、坏死性新生儿入住ICU 的时间（95%CI 为0.65~0.99）[38]

。

（四）抗生素

对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产[39]，除非分娩在即而下生殖道B 族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。

（五）产时处理与分娩方式

早产儿尤其是

早产临床诊断与治疗指南（2014版）专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）、苟文丽（西安交通大学第一附属医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、陈叙（天津市中心妇产科医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、马润玫（昆明医科大学附属第一医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、杨孜（北京大学第三医院）、王谢桐（山东大学附属省立医院）、李力（第三军医大学大坪医院）、张建平（中山大学附属第二医院）、陈敦金（广州医科大学第三附属医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、古航（第二军医大学长海医院）、牛建民（广东省妇幼保健院）、刘俊涛（北京协和医院）、林建华（上海交通大学附属仁济医院）、程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇婴保健院）、戴毅敏（南京大学医学院附属鼓楼医院）

早产临床诊断与治疗指南（2014版）执笔专家：胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）

参

考

文

献

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（收稿日期：2014-04-22）

（本文编辑：侯存明）

《中华妇产科杂志》第十一届编辑委员会名单

问：陈贵安戴钟英黄醒华靳家玉林其德刘庸彭芝兰石一复孙建衡田翠华

翁梨驹吴连方夏恩兰张丽珠

名誉总编辑：曹泽毅总编辑：郎景和副总编辑：魏丽惠沈铿孔北华张为远狄文陈子江杨冬梓潘伟

（以下按姓氏汉语拼音字母顺序排列）编委：

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段华*段涛范光升崔恒崔满华丁岩*

范玲*丰有吉古航郭丽娜*郝敏*华克勤*胡丽娜*胡小良*胡娅莉*黄荷凤*黄胡信（澳大利亚）

*

孔为民*冷金花*李广太李力（女）李力黄向华*

李旭梁志清*廖秦平林建华*李佩玲李小平*

林金芳林兆强（香港）凌斌*刘继红*刘劲松（美国）刘兴会

*

香港）鲁永鲜卢彦平*马丁马玉燕漆洪波刘子建（

盛修贵*宋静慧宋磊乔杰乔玉环沈丹华*

*

宋岩峰童晓文万小平汪希鹏王和王惠兰*王建六王强（澳门）王少为王谢桐*王沂峰王益夫（香港）

**

王泽华温宏武吴令英吴瑞芳吴尚纯吴小华*吴元赭向阳谢幸辛晓燕熊庆徐丛剑*薛凤霞颜婉嫦（香港）杨慧霞杨孜姚元庆郁琦

岳天孚张国楠*张建平张淑兰张晓薇*余艳红*

张震宇*赵一鸣周灿权周先荣*周应芳朱兰John Kavanagh （美国）注：*为新任编委顾

　1、注意保温：室温不能高也不能太低，室内放一个可蒸发的水盆，从而保持空气的干净清新。衣被要求柔软、暖和、重量轻，对早产儿应该避免不必要的移动。每隔几个小时测量体温一次，保持幼儿体温恒定在37摄氏度左右。当早产儿有青紫或吸奶后有呼吸困难的症状时，应该给予幼儿吸氧。另外，早产儿最好保持平卧位，不要使用枕头，以保证呼吸的通畅。
　　2、各种维生素的补充。由于早产儿生长的会比较快，因为身体的维生素不足，因此家长应该分别在生后一周至两周开始给幼儿补充足够的维生素，最好有母乳，初乳中含有各种人体所必需的元素，而且蛋白质、抗体等的含量都是比较高的，正好适合快速生长的早产儿的需求。如过母乳不足的的话，则可以采用专门针对早产儿的乳粉。
　　3、预防感染：早产儿居住的室内应该避免其它幼儿进入。接触早产儿前的人都必须洗净手，或者带上专用的手套。接触孩子时，大人的手应该是暖和的，以防止早产儿体温下降，不要随意亲吻、触摸早产儿，以防止幼儿感染。早产儿的用品都必须进过消毒处理，必须要保持干净。
　　4、耐心喂养：早产儿的吸吮的力气一般是不足的，因此家长在喂养时更应该耐心，一般出院的初期，一次喂奶多是需要半小时左右的。出院后回到家护理的宝宝，在前两三天内，其每餐的喂食量应该先维持在医院时的原量，不必进行增加，直到适应家里的环境后再逐渐进行加量。
　　早产儿最好采取多餐量少的喂养方式，以及间断喂养的方式，这样可以有效减少幼儿吐奶的发生，还可以防止幼儿的呼吸出现压迫。通过喂食早产儿的奶粉，可以促进早产儿的消化功能，还可以增加早产儿对营养的吸收。另外，早产儿对温度是比较敏感的，因此家长应该特别注意室温的控制，如果有突发情况则应该及时前往医院进行诊治。

　怀孕31周的妈妈们距离预产期还有一段时间，肚子里的胎儿还未完全发育，如果此时出生，可能会面临很多困难和危险。所以，这个时候一旦出现意外情况，医生们一定会以保胎为主，争取让孕妇在预产期前后分娩。那么，孕31周胎膜早破怎么办?下面，我为大家支招。

　1、在怀孕不到35周的时候，因为胎儿肺部还不成熟，如果没有明显的临床感染征象，医生会在预防胎儿感染的前提下，尽量给准妈妈做保胎治疗以延长孕周，用糖皮质激素促使胎儿肺部成熟。

　2、如果胎儿已经满35周，这个时候肺部已经基本成熟，医生会建议终止妊娠，让宝宝尽快分娩，以减少准妈妈和宝宝出现并发症的可能性。如果准妈妈已经出现了感染征象，不管孕周是多少，都需要马上让宝宝出生。

　那么，胎膜早破有哪些危害?1、容易导致脐带脱垂，胎膜早破倘发生于胎位不正的孕妇，脐带很可能随着羊水被冲出羊膜腔，脱垂于阴道内。脐带是胎儿的生命线，一旦落于阴道内，就很容易受压，使胎儿血循环中断，导致胎儿突然死亡。

　2、易导致流产，胎膜早破如发生在37周以前，常常会导致早产、晚期流产。早产儿不仅喂养困难，死亡率也很高。

　在女性朋友们怀孕的时候最怕的就是胎膜早破，因为胎膜早破对很多孕妈们和肚子里的胎儿是有很大危害的，比如出现这种情况的时候是很容易导致胎儿的脐带脱垂的，然后还有很容易导致孕妇朋友们流产，所以出现了这样的情况的时候一定要及时去医院进行治疗。

　1、胎膜发育不良：除胎膜本身因素外，孕早期准妈妈维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素可导致胎膜发育不良。准妈妈营养不良、维生素C、D和氨基乙糖(羊膜细胞间质组成成分)缺乏，可使胎膜脆性增加，易导致胎膜早破。

　2、子宫颈功能不全：在非妊娠的状态下，子宫颈内口可以无阻力地扩大到8.0号即可以诊断子宫颈功能不全子宫颈功能不全主要表现在内口松弛和峡部缺欠。

　3、宫腔内压力异常：宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常;宫腔内压力过大常见于双胎妊娠，羊水过多，剧烈咳嗽和排便困难等。

　4、创伤和机械性刺激：主要分为医源性和非医源性2类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动;医源性的包括多次羊膜腔穿刺，多次阴道检查和剥膜引产等。

　5、生殖道炎症：阴道炎、宫颈炎容易引起胎膜感染，导致胎膜破裂。引起胎膜感染的病原体较复杂，有细菌、支原体和衣原体等，尤其是支原体和衣原体感染常常没有明显的症状，不易为准妈妈发现。

　6、胎位不正：多胎、羊水过多准妈妈，由于羊膜腔内压力过高，容易发生胎膜早破。臀位、横位及头盆不称的准妈妈，可因羊膜腔内压力不均而发生胎膜早破。

　7、其他因素：剧烈咳嗽、便秘及提拿较重物体等因素，可导致准妈妈的腹压骤增，也易促发胎膜早破。

【答案】：A
该产妇既往有早产史，妊娠31周出现阴道流血，考虑为早产先兆，应积极治疗。胎儿存活，无胎儿窘迫，无宫内感染，无严重妊娠并发症和并发症时，应抑制宫缩，促进胎儿肺成熟，尽可能延长孕周。左侧卧位、注意休息，并给予镇静剂，氧气吸入，给予止血剂，都是辅助治疗措施，故不选；任其自然，只会让病情恶化，故不选。