妊娠期高血压怎么用药

从内科角度出发，高血压病的诊断一经确立，即应考虑治疗。对中、重度高血压或已伴有心脑肾重要器官损害的高血压患者，应立即开始降压药物治疗，对轻度高血压患者及伴有其他冠心病危险因素（如高血脂）或脑卒中、心肌梗死家族史者，亦应给予积极治疗；对单纯轻度高血压又不伴靶器官损害或其他冠心病危险因素者，应定期随访血压，如舒张压持续在12．7kPa（95mmHg）以上则可予以治疗。
1．一般治疗（1）劳逸结合，保持充足良好的睡眠，避免和消除紧张情绪，适当使用少量安定剂（如安定2．5mg，一日3次），避免过度脑力和体力负荷。
（2）调整饮食，宜进少盐，低胆固醇食品。
（3）控制体重。
2．降压药物治疗对原发性高血压合并妊娠的妇女，由于其本身的特点，要考虑到母儿的安全，有些降压药物孕期是禁忌的。如血管紧张素转换酶抑制剂，它可能导致胎儿头颅异常、胎儿宫内生长迟缓、肾功能衰竭、羊水过少、胎儿和新生儿死亡，是孕妇禁用药。降压利尿剂在理论上可使血容量减少，影响胎儿。孕期应避免使用。而且妊娠期不宜把血压降的过低，一般维持舒张压在13．3kPa（100mmHg）或略低，以免影响胎盘血供，对胎儿不利。因此，轻、中度原发性高血压合并妊娠者很少使用降压．药，因为这既不能改善胎儿预后，也不会降低不良结局的发生率。Memphis曾将263名轻、中度高血压孕妇分为给药组和不给药组。结果两组患者在合并妊高征、胎盘早剥、早产、胎儿宫内生长迟缓、围产儿死亡、分娩孕周、出生体重和胎盘重量等方面无明显差异。但认为血压>21．3／14．7kPa（160／110mmHg），应给予降压药物治疗。瑞典的产科医生95％赞同。如果血压在22．7／14．7kPa（170／110mmHg）或以上，应给予降压药物治疗。常用的是β受体阻滞剂和肼苯达嗪，16%的产科医生用钙拮抗剂，很少使用降压利尿剂、甲基多巴和安定。18％的医生用低剂量的阿司匹林治疗轻度高血压和20％的重度高血压，还有14％的医生对原发性高血压不给予降压药物，而是严密观察。目前主张原发性高血压合并妊娠时，降压药物应选用肼苯达嗪，在妊娠后期可选用β受体阻滞剂。
孕期可以使用降压药物如下：
（1）甲基多巴。兴奋中枢神经受体，从而减少交感神经的传出冲动，使外周血管阻力下降。常用剂量为每次25mg，每日3～4次，最多每日不宜超过3g。副作用有嗜睡、可逆性肝损害，抑郁等。对心输出量和肾血流量无明显影响。
（2）肼苯达嗪。直接使外周血管阻力下降使血管扩张，从而降低血压。常用剂量为每次10～20rag，每日2～3次。副作用有面红、头痛、心动过速、心悸等。能增加心输出量和肾血流量。
（3）硝苯地平。为钙拮抗剂，抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉血管平滑肌细胞以降低外周血管阻力，使血压下降。常用剂量为每次10～20mg，每日3次，24小时总量不超过60mg。副作用为面部潮红、头痛、眩晕、心悸、胃肠道不适、直立性低血压等。对心输出量无影响，而增加肾血流量。
（4）柳胺苄心定。阻断α和β肾上腺素能受体。常用剂量为每次100～200mg，每日2～3次。副作用为眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍等。对心输量无明显影响。
如果在受孕时就一直服用降压药物的原发性高血压孕妇，整个孕期都可继续服药；如在妊娠期才开始治疗，应首选甲基多巴；如果在妊娠期或分娩期出现高血压脑病或高血压危象时，可选用硝酸甘油或硝普钠或肼苯达嗪。
（1）硝普钠。60mg加入10％葡萄糖溶液100mL，避光作静脉缓慢滴注，滴速每分钟10～25mg，每隔5～15min增加剂量，使用时应监测血压，根据血压下降情况调整滴速。用药不宜超过72小时，停药后作用在3～5分钟内即消失。
作用机制为直接扩张动、静脉，为降低心脏前、后负荷，使血压下降。
（2）硝酸甘油。25mg加入5％葡萄糖溶液500mL，静脉滴注，开始剂量为每分钟5～10mg，逐渐增加，停药后数分钟内作用即消失。
1999年WHO／ISH在妊娠高血压的治疗中指出：当血压>170／110mmHg时必须加以治疗，以防止发生中风或子痫。在降压治疗中可选用拉贝洛尔、硝苯地平、肼苯哒嗪及甲基多巴，ACEI类应避免使用。β受体阻滞剂在妊娠高血压后期长期使用可使胎儿生长迟缓。利尿剂也不应大量使用。口服阿司匹林和钙剂对预防先兆子痫无作用。因此，妊娠高血压的治疗应当因人而异，既考虑到母体，又要顾及胎儿。

　　患有高血压的育龄妇女怀孕后应应注意调整治疗方案，孕前使用的某些药物在妊娠期不宜使用，如误用药物可能造成胎儿宫内缺氧或低出生重量，甚至引起胎儿畸形。因此患者应在医生指导下调整治疗方案，正确选用药物控制血压。

　一、孕妇避免使用的降压药

　　1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

　　ACEI是血管扩张药的抗高血压药，可通过抑制强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂??血管紧张素Ⅱ的生物合成而控制高血压。有研究显示在妊娠前3个月，胎儿暴露于ACEI类药物，会增加严重先天性畸形的风险，其概率是未曾暴露于ACEI或其他抗高血压药物时的2.7倍。因此孕妇应避免使用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药。

　　2、肼苯哒嗪

　　肼苯哒嗪属于周围血管扩张剂，能直接扩张周围血管，以扩张小动脉为主，降压作用强，降低外周总阻力而降压，可改善肾、子宫和脑的血流量。但服用期间可能会出现头痛、心悸、恶心等副作用，若长期大剂量服用，有引起类风湿性关节炎和红斑狼疮的可能性。

　二、孕妇慎用的降压药

　　?-受体阻滞剂和?-肾上腺素能拮抗剂：

　　?-受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。但可能造成胎儿宫内缺氧、低出生体重和围产期死亡率增加等，常见的?-受体阻滞剂药物主要包括普萘洛尔、美托洛尔等。?-肾上腺素能拮抗剂例如哌唑嗪，虽然没有明确指出不利于孕妇使用，但是因临床应用经验积累较少，也应该谨慎使用。

　三、适合孕妇使用的降压药

　　甲基多巴：

　　甲基多巴抗高血压作用可能是通过其活性代谢产物?-甲基去甲肾上腺素刺激中枢的抑制性?-肾上腺素受体和假性神经递质，减少血浆肾素活性，从而降低动脉血压。动物研究显示无致癌性、对胎儿未见有害影响。其在降压时不会减少孕妇的肾血流量和肾小球的滤过率，同时也不会对肾功能造成不良影响，因此也适合有肾功能不全的妊娠高血压患者使用。

　　由于高血压用药对孕妇影响较大，建议患者在备孕期应该把降压药改为孕期可以服用的种类，观察一段时间效果，待血压控制平稳再考虑怀孕。

1.轻度子痫前期
　　（1）适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，休息，必要时住院治疗。
　　（2）饮食：食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。
　　（3）药物：苯巴比妥0.03～0.06g或地西泮2.5mg，每日3次口服，保证睡眠。
　　2.重度子痫前期需住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
　　（1）解痉药物：硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于子痫前期和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。
　　硫酸镁用药方法：结合肌肉注射。①静脉给药；首次负荷剂量25％硫酸镁20ml溶于5％～10％葡萄糖液20ml中，缓慢静推，10～20分钟推完；继之25％硫酸镁60ml溶于25％葡萄糖液500～1000ml中静滴，滴速以1～2g／h为宜。②酌情加用25％硫酸镁1Oml加2％普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每日1～2次；每日总量为25～30g.
　　毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
　　注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10％葡萄糖酸钙10ml.
　　（2）镇静药物
　　地西泮：口服2.5mg，每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。
　　冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10％葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1／3量溶于25％葡萄糖液20ml缓慢静推，余量溶于10％葡萄糖液250ml静滴。
　　（3）降压药：仅用于血压过高的患者。对于收缩压≥160mmHg；舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时应用降压药。常用的药物有：肼屈嗪、卡托普利（可降低胎盘灌注量，应慎用）、硝苯地平（24时总量不超过60mg，）、甲基多巴、硝普钠（缓慢静滴，用药不宜超过72小时，用药期间应监测血压及心率）等。
　　（4）扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩（红细胞比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6及尿比重＞1.020）。常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。
　　（5）利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。常用药物有：呋塞米20～40mg缓慢静注；甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20％甘露醇250ml，快速静滴，15～20分钟内滴完。
　　（6）适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
　　1）终止妊娠指征：重度子痫前期孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转者；重度子痫前期孕妇，胎龄已超过36周，胎儿已成熟；重度子痫前期孕妇，胎龄虽不足36周，但胎盘功能减退者；子痫控制后6～12小时的孕妇。
　　2）终止妊娠的方式
　　引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用缩宫素静滴，或单用缩宫素静滴引产。
　　剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象等。
　　3.子痫的处理除上述治疗外，还应做到以下几点：
　　（1）控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20％甘露醇快速静滴，出现肺水肿用呋塞米20～40mg静注。使用抗生素预防感染。
　　（2）护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量，防止受伤；专人护理，加用床挡，防止从床上跌落。应取出假牙，于上下臼齿间放置缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。
　　（3）严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。

孕妇患有高血压的问题，在临床中叫做妊娠高血压，这是比较危险的一种情况，虽然较为常见，但容易在加重的过程中影响到孕妇本身的身体状态，甚至有可能会影响胎儿 健康 。所以在必要情况下，孕妇也是需要服用药物治疗的，而正确地使用药物控制药量才能够在保证安全的前提下让孕妇顺利分娩。

1、根据疾病指标吃药

孕妇服用降压药是有一定指标存在的，而在患者的病情达到相应指标之前，一般不考虑服药，大部分时候给孕妇进行饮食和生活上的调节，就足以控制血压，在血压极其不稳定的时候才会选择药物治疗。因此孕妇就需要保证及时的复查，并且针对自己的检查结果来判断是否服药。

2、足量给药

孕妇在使用降压药的时候，要保证足量给药的原则，这是因为有部分孕妇担心药物给自己带来伤害，因此就会在规定的药量基础上减少用药，但是这样并不能够达到治疗效果，甚至于可能会在长期控制的过程中，带来比较明显的副作用。所以为了保证孕妇的安全，就必须足量给药，稳定血压值。

3、慎用利尿剂

利尿降压药是比较常见的一类药物，但是在妊娠期的时候孕妇是不能够随意使用的，因为利尿药可能会导致患者的病情恶化，仅适用于合并左心衰以及水钠潴留的患者。孕妇随意使用利尿药，只会导致血容量减少，甚至有可能会使血液黏稠度升高，反而引起其他的慢性病，比如糖尿病以及高血脂。

4、尽量选择受体阻滞剂药物

孕妇想要控制高血压，首先就可以考虑选择受体阻滞剂药物，因为这一类药物不会影响到胎儿的生长发育，可以考虑优先使用。而且大部分时候受体阻滞剂类的药物控制效果是比较好的，能够长期稳定患者的血压，在急性期的时候，可以根据患者的血压值来进行注射治疗，而在血压稳定之后则改用口服治疗。

5、避免长期依赖药物

众所周知，高血压是一种慢性疾病，需要终身服药才能够控制，但妊娠高血压在治疗的时候就并不需要保证终身服药。因为妊娠高血压主要是患者在妊娠期出现的一种生理性改变，在早期的时候还没有病理性的因素存在，因此就不需要终身服药，甚至于患者不能够过度依赖药物，在药物控制住急性期症状，保持血压平稳之后，患者就需要从生活和饮食上进行长期调节，当疾病的危害逐渐降低之后，甚至需要停药，来保证患者以及胎儿的 健康 。

孕妇在怀孕期间出现高血压的时候是需要服用药物的，这是为了避免患者在妊娠期间血压迅速上升引发并发症，带来生命危险。而如果不想服用药物，孕妇则可以在早期发现高血压的时候，就积极地进行控制，一般情况下妊娠期高血压是可以有效进行调整的，但需要患者配合医生来进行饮食和生活上的改善。

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