肩袖损伤、喙肱韧带损伤

2023-06-03 14:14:38

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许多中老年人，尤其女性，随着年龄增长，很多人出现肩关节活动受限，不能上举和向后伸手臂，严重影响了日常生活或者工作。到附近医院就诊，往往以“肩周炎”进行简单对症治疗。经过一段时间治疗，效果不明显。其实这些疾病的原因就是老年性的肩关节退变性疾患，最常见的疾病是肩峰撞击症和肩袖损伤，而这种疾病需要通过手术彻底治疗，才可以消除疼痛症状，改善关节的活动功能。
所谓肩峰撞击症和肩袖损伤是一个病理过程的不同发展阶段。一般以40岁这个年龄为界限。40以下为单纯肩峰撞击症；40以上，年龄越大，则多伴有肩袖的损伤。为什么会出现这些疾病，与肩关节的结构和功能有密切关系。肩关节为球窝关节，关节囊松弛，关节活动范围大。关节囊上方有肩袖以此加强肩关节的上方，关节上举时以此为支点，才能保证关节正常的上举活动。由于日常生活工作需要经常反复进行上举动作，易于导致肩关节上方肩袖与肩关节前上方的肩峰和喙肱韧带反复撞击摩擦，使得肩峰下与关节之间的组织受到损伤，此时关节上举时由于两者相撞会出现疼痛，医学上称之为存在“疼痛弧”。这种病理过程就是肩峰撞击症。如果不进行治疗，反而加强进行不当的活动，或者遭受一个外来的暴力，可能把肩关节上方的肩袖组织撞击损伤撕裂，从而演变成肩袖的损伤。此时因为失去了上方的支点，关节上举时肱骨直接与肩峰相撞，因为疼痛无法完成这些动作。这些疾患的特点就是白天轻，夜间睡眠时加重，甚至睡眠时因为疼痛刺激醒。原因是睡眠时失去上肢下坠的重力，肩峰与肩关节之间的间隙更狭窄，病变组织受激惹更易出现疼痛症状。出现肩关节疼痛活动受限后要及时就诊治疗，如果为单纯肩峰撞击症，可以行关节镜下肩峰成形术，手术创伤小，恢复快。如果不进行治疗，易于发展为肩袖损伤，此时手术治疗也可以获得良好的结果，与前者相比，治疗费用大，康复周期长。所以出现这类症状应该及时治疗。

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2023-06-03 13:13:28

肩袖(rotator cuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark等认为，肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。

治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。
1.肩袖挫伤的治疗包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。
2.肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zero position)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持续时间3周。牵引的同时做床旁物理治疗，2周后，每天间断解除牵引2～3次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。
3.手术治疗适应证肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：
(1)断端分离、缺损。
(2)残端缺血。
(3)关节液漏。
(4)存在肩峰下撞击因素。
经4～6周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于进行肌腱修复和止点重建。
肩袖修复的方法很多，常用的方法是Mclaughlin法，即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内(图3)。
此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应证(图4)。
对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游离，形成肩胛下肌肌瓣