腹主动脉瘤4,2CM伴有溃疡面

(一)治疗
腹主动脉瘤的治疗方法主要为手术治疗。自1951年DuBost首次成功地施行腹主动脉瘤切除、人造血管移植术后，经不断改良，这一术式已在世界范围内被广泛接受。虽然腹主动脉瘤的手术死亡率自20世纪70年代后已降至很低，但这并不意味所有的腹主动脉瘤患者都需立即行手术治疗。只有当瘤体破裂的风险大于手术风险时，手术才是正确的选择。
1.手术适应证
(1)腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者。
(2)动脉瘤伴有疼痛和压痛者。
(3)随访中证实动脉瘤在继续增大者。
(4)动脉瘤腔内有大量血栓形成，且引起远端血管栓塞者。
(5)动脉瘤压迫胃肠道者、胆道等周围脏器，出现压迫症状者。
(6)动脉瘤瘤体直径虽小于6cm，但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者。
2.术前评估与准备大部分腹主动脉瘤病人多个生命器官患有器质性病变。因此，术前必须作各个系统的检查和评估，最大限度地预防可能出现的并发症。
(1)心血管状况的评估：患血管疾病的病人，往往伴有冠状动脉性心脏病、心瓣膜病变、严重心律失常和高血压等心血管疾病，对手术的耐受力差，手术危险性大，死亡率高。为此，术前需详细了解病人的心功能状态和心脏病的类型，对手术的耐受力作出正确的估计。除一般实验室和心电图检查外，对复杂的心脏病病人，根据具体情况选作一些其他检查。心脏超声波检查，尤其是多普勒检查对了解心功能储备有肯定价值。不论哪种心脏病，一旦出现心力衰竭，除非是急诊抢救性手术，一般必须在控制心衰后3～4周方可施行手术。心绞痛发作者可以区别对待，如果是急诊手术，可以在监测条件下做抢救性手术。除非是抢救病人，对于心肌梗死病人最好6个月内不施行择期手术;对于严重高血压及心律失常者，术前应尽量控制。
(2)脑血管状况的评估：了解颅脑血液供应和侧支循环情况，除询问有无脑血管硬化病史或表现，还需检查两侧颈动脉搏动、有无震颤和杂音，应用颈总动脉压迫试验检测颅脑侧支循环，进行眼底检查、脑电图、脑血流图、光电容积描计仪测定眶上动脉血流、B型超声、CT以及脑血管造影等检查。
(3)肺功能评估：术前常规作胸部X线摄片了解肺部情况，行动不便者可做动脉血气分析，

对于伴明显失血的开放型与限制型破裂性腹主动脉瘤，不言而喻，紧急于术治疗是最有效的诊疗方法。鉴于破裂性腹主动脉瘤的手术死亡率明显高于择期性腹主动脉瘤手术，对于高度怀疑此诊断者亦应尽快剖腹探查。Darling曾报道仅10%存在破裂性腹主动脉瘤症状的腹主动脉瘤患者可存活6周，但未见存活3个月以上者，对于限制型破裂者随时有病情恶化可能，故亦应急诊手术有人提出，对于此类患者若来诊时存在明显心肺、肾等疾患，可在ICU监护条件下尽快改善全身状态后急诊手术一旦出现病情恶化则随时立即手术治疗。另有研究表明，存在腹主动脉瘤破裂前驱症状者其手术疗效与择期腹主动脉瘤基本相同。故对此类患者亦成尽早手术治疗。
破裂性腹主动脉瘤的治疗关键在于积极有效的复苏，快速控制出血，合理选择术与精细的围术期临护。
1.复苏与监护 至少建立两条通畅的静脉输液入路，对于外周静脉塌瘪者应行大隐静脉剖开。如有条件最好行中心静脉置管,短而口径较粗的Swan-Ganz导管不仅利于复苏补液，且可监测同手术期血流动力学变化。针对低血容量性休克，有人主张输注胶体溶液或高渗盐水(3%或7.5%氯化钠)，在短时间内通过少量液体输注即可补充血容量前者尚可减少肺间质水肿，但两者合用仍有争议。应用氟碳溶液和不同的无基质血红蛋白量液作为血液替代品仍限于研究若暂无足够血源可考虑输注“O”型血。宜慎用血管活性药物，使收缩压维持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防血压过高加重出血。内源性吗啡肽及其受体与低血容最休克的低血压有关。临床研究证实吗啡拮抗剂纳洛酮有较好疗效。应用抗休克裤可相当于自体输血 800～1 000ml，从而明显改善心脑血供，已经穿用者应在麻醉、血流动力学相对稳定后缓慢除去。可采用电热毯空调等纠止患者的低体温输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍凝血机制异常甚至DIC常规留置导尿管监测尿量。定时行血气分析及血生化检查以纠正酸碱失衡、电解质紊乱。另外，围术期应合理使用抗生素防治感染。
2.快速控制出血 结合医院条件患者状况及术者经验，酌情采取下列方法控制瘤体近心端主动脉，以尽快止血。
(1)左侧开胸降主动脉阻断：对疑有腹主动脉瘤破入腹腔内或腹膜后血肿较大时，可采用左前外侧第6或第7肋间开胸显露降主动脉，于膈上用手指