性功能不全能做换瓣手术吗

主动脉瓣二叶瓣畸形导致主动脉瓣关闭不全手术取决于三个方面，1、左心室扩大，心脏功能减退，如左心室直径大约6cm，有症状，那么还是应该尽早手术，因为主动脉瓣关闭不全的代偿期比较长，但一旦有症状了，病情发展就相对比较快，如一旦有心衰了，再手术，手术的风险和预后就比较差；2、主动脉有无增粗，因为主动脉瓣二叶瓣畸形会导致升主动脉扩张，如果主动脉直径超过4.5cm，应该尽早手术；3、有无心内膜炎，主动脉瓣二叶瓣畸形容易发生感染性心内膜炎。以上意见供你参考

（上海长海医院韩林大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

瓣膜病分为先天性及后天性，后天性主要为风湿性、感染性、 退化性，少数瓣膜病人只需要服用一定的药物即可， 但多数的病人需要做外科手术或介入治疗。 介入治疗主要针对某些二尖瓣瓣叶狭窄、 主动脉瓣瓣叶狭窄及肺动脉瓣瓣叶狭窄较轻的患者， 而瓣膜其他部位的狭窄及关闭不全的病人则不能利用介入治疗， 只有用手术的方法。手术的方法主要分为瓣膜修复和换瓣两种方法， 下面向您介绍一些瓣膜手术的基本知识。1.是瓣膜修复好还是换瓣膜好？原则上，能修复的尽量争取修复。 瓣膜修复一般来说比瓣膜置换要复杂，需要医生有更多的手术经验、 熟练的技巧、耐心细致的作风及高度的责任感，才有好的效果， 而且远期需要再手术的比率也很低。另外， 瓣膜能否修复和疾病的种类及病变的程度有关， 先天性的瓣膜病大多数可以修复， 而风湿性瓣膜病修复的效果比较差。病变越严重，修复越困难。2.人工瓣膜有哪些种类？有何优缺点？目前用的大体分为生物瓣和机械瓣。 生物瓣膜最大的优点是手术三个月后不需再服用抗凝剂， 另外阻力小，不易引起出血及血栓形成。最大的缺点是使用年限短， 目前平均使用年限是15年左右。 而机械瓣膜最大的优点是使用年限长，是终生的， 最大的缺点是术后需要每天服用一次抗凝剂， 抗凝不足可能形成血栓，引起栓塞，抗凝过度会引起出血， 需经常检测凝血功能。3.换瓣膜的手术风险有多大？在我们国家，目前换瓣的技术已经达到国际先进水平， 对于心功能比较好、年龄在60岁以下，没有较重的并发症的病人， 发生危险的可能性较小。但对于比较复杂的病变，如严重的亚心炎、 钙化特别严重、主动脉瓣环特别小，左心室特别巨大（ 最大径超过100mm）.小儿瓣膜置换的死亡率相当高， 如果心功能不好（射血分值小于40%），心脏恶液质（ 体重70公斤以下），肺功能不全、肝功能不全、肾功能不全， 合并冠心病肺动脉及年龄超过70岁以上的病人，风险会明显增加。 虽然上述的病人风险大，但有经验的医生， 通过对病情的全面的分析，做充分的术前准备， 准确快捷的手术操作，精心细致的术后处理，可以大大减少风险， 使病人安全度过手术关，恢复健康。4.病人一般需要换几个瓣膜？一个人的心脏有四个瓣膜，即二尖瓣、主动脉瓣、 三尖瓣及肺动脉瓣。风湿性心脏病首先侵犯的是二尖瓣， 其次是主动脉瓣，再其次是三尖瓣，肺动脉瓣极少被累及， 因此对风湿性心脏瓣膜病患者，最常换的是二尖瓣， 有时需要同时换二尖瓣和主动脉瓣，需要同时换二尖瓣、 主动脉瓣及三尖瓣三个瓣膜者极少。我们每年几百个换瓣者仅有2- 3例需要同时换三个瓣膜。但有些病人在换二尖瓣同时， 主动脉瓣又有些病变，要不要换，医生的临床经验就非常重要， 经验少的可能该换的没有换，不该换的则换了。 我根据几十年的经验，制订了一套判定方法，实践证明是正确的， 能够很好解决病人这方面的问题。5.亚急性细菌性心内膜炎的患者换瓣困难吗？亚急性细菌性心内膜炎累及瓣膜者都需要处理、 有的患者仅仅摘除亚心炎形成的栓子， 对瓣膜进行修复就完全能使病人康复，有的则非要换瓣不可。 病人炎症累及的范围和严重程度千差万别。 有的病人需要清除瓣环周围的脓肿，甚至瓣下脓肿。 对于这一类病人，除仔细清除所有的炎症组织外， 还要进行一定的修复，否则在摘除后， 由于组织过于脆弱而导致瓣周漏，甚至亚心炎复发， 处理起来十分困难。另外，亚心炎引起的瓣膜病手术时机十分重要， 做得晚了，不但导致病人极度衰弱，而且手术的远期效果也不好。 做得早了，瓣膜置换术后再发生亚心炎的机会增大了。几十年来， 我为数百名的亚心炎瓣膜病患者做了修复或瓣膜置换术， 没有再发亚心炎者。6.退化的瓣膜换瓣手术的危险有多大？退化的瓣膜病多发生在主动脉瓣，而且年龄较大，一般在50- 80岁之间，这类病人由于年龄大，瓣膜退化严重，合并冠心病、 肺部、肾部及脑部病变，手术的风险确实很大，因此， 术前需对病人进行充分的检查，判断各方面的手术风险。 手术前要做好充分的准备。 我们曾对一名75岁的老人进行了2个月的术前准备， 使其术后顺利康复出院。另外，对于退化严重的病人， 如何祛除钙化斑，累及瓣环及瓣下的钙化斑清除后， 如何进行修复都必须精心的实施，才能保证有好的手术效果。 合并冠心病的患者需同时进行冠状动脉架桥术。7.瓣膜换多大的合适？二尖瓣的大小需根据患者病变的性质，左心室的大小， 患者的身高体重及年龄等因素综合判断。如二尖瓣狭窄的患者， 所换的瓣膜偏小，体重大者多偏大。另外， 同时换主动脉瓣时要考虑二个瓣膜的匹配问题，例如， 主动脉换21号瓣的，二尖瓣最大只能换一个25号的， 如果换27号，甚至29号的则会导致左心室负担太大。 对于主动脉瓣来说（不管是单纯换主动脉瓣， 或同时换二尖瓣和主动脉瓣），原则上来说是越大越好。 越大左心室的阻力越小，有利于心功能恢复。同样一个病人， 瓣膜选择小一号的手术容易操作，选择大一号的， 手术操作技术要求高。中国人的主动脉瓣环相对较小， 如果瓣环过小，除改用特殊的瓣膜外（价格更贵一些）， 从技术上讲，可以加宽主动脉瓣环后再行换瓣术。8.再次换瓣手术的风险大吗？第一次做了成形手术或换了生物瓣膜，或者出现了瓣膜漏、 亚心炎等情况下，需再次做换瓣手术，再次换瓣手术的重点有三个。 其一，病人的病情一般较第一次手术重，做好充分准备， 精心的评估，设计多种预案，以备发生意外情况能正确处理， 减少病人的风险。其二是在分离心脏周围第一次手术发生的粘连时， 一定要全面衡量，既不可剥离得过于广泛，引起术后渗血过多， 又不可剥离范围太小，不利于手术操作。 其三是如何正确切除旧的瓣膜， 能够更多地保留瓣环组织以利于新瓣膜的置换，同时， 避免损伤心肌及传导束。总之，二次手术需要有相当丰富经验的心脏外科医师， 才能最大限度地减少风险。9.小儿瓣膜病手术的难点:小儿瓣膜病的手术处理较成人困难许多。 小儿瓣膜病手术要尽最大努力争取做修复手术。 修复手术本身的难度较换瓣手术大， 而小儿瓣膜病的修复手术难度更大。修复效果好， 可以终生不需要再做换瓣手术，修复效果不好， 在等到青年或者中年是要再做换瓣手术。实在不能修复的小儿瓣膜， 要做换瓣手术时，其难度也较成人大很多。因此，小儿瓣膜病， 更需要经验丰富的心脏外科医师来处理。<< 在这里我祝您早日康复>>

心脏瓣膜置换手术技术在我国心脏专科医院里已经比较成熟，心脏手术仍是一种风险较高的手术。

尽管心脏瓣膜置换手术已经成为定型的手术方式，但是无论在世界上任何一家医院，心脏瓣膜置换手术都存在一定的手术死亡率。这种死亡率通常不高，并且影响这种死亡率的因素主要是术前患者心脏的功能，接受一个瓣膜置换较两个瓣膜置换的危险性低，心脏功能在Ⅰ、Ⅱ级的手术危险性比心脏功能Ⅲ、Ⅳ级的要低得多。

心脏严重扩大，反复心衰，术前病史过长是影响手术死亡率的重要因素。所以，一再强调当你的心脏瓣膜病变需要手术时，应该尽早接受手术治疗。只有在心脏瓣膜置换术前你的心脏功能保持在较好的状态，才能将手术危险性减至最低并且术后获得的效果最好。

以下人群不适合做人造心脏瓣膜置换手术：

1.风湿活动未被控制或控制不足3个月；

2.心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人，心功能有所改善，仍争取手术；

3.肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者；

4.细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜做心脏瓣膜置换手术。

在心脏瓣膜置换术方面，我们一定要全面了解病人病情及心功能情况后评估手术风险，决定手术时机。

心脏手术知识

■ 瓣膜病手术指征

一 . 二尖瓣病变的手术指征

（一）二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达 65%-90% ，单纯二尖瓣狭窄约占 25% 。

1. 先天性二尖瓣狭窄手术指征
先天性二尖瓣狭窄可分为三型； Ⅰ 型：狭窄位于瓣环及瓣叶； Ⅱ 型狭窄位于腱索平面，称降落伞型二尖瓣； Ⅲ 型狭窄位于乳头肌平面，腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接。
先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能，控制心衰，待病儿长大后再手术。但对心衰反复发作，难以控制者，瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征，原则上 Ⅰ 型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视修复术，直视修复术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换。 Ⅱ 型及 Ⅲ 型狭窄，在直视下尽可能作修复手术，修复失败者作瓣膜置换手术。

2. 后天性二尖瓣狭窄手术指征
（ 1 ）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的发展。
（ 2 ）心房纤颤 心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。心房纤颤给病人带来几个严重问题： ① 心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低 20%-25% 左右； ② 房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿； ③ 房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增 7 倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。
（ 3 ）栓塞合并症 在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的 4 倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。
（ 4 ）肺动脉高压 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。

3. 手术方式的选择
（ 1 ）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法。
(2) 二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖
瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。
(3) 二尖瓣置换术的指征： ① 体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音； ② 存在二尖瓣关闭不全； ③ 超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚； ④ 年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人； ⑤ 二尖瓣分离术后发生的再狭窄。
（二）二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。在我国，任何年龄组仍以风心病为主，但非风心病的病人亦逐年增多。先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。
二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者，则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手术；器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术。

一般的手术指征原则为：
1. 无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：
(1) 心功能有减退存在， EF<0.55 ；
(2) 左室扩大， LVESD>50mm ， LVEDD>70mm ；
(3) 活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；
(4) 静止状态下肺动脉高压；
(5) 心房纤颤。
2. 有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当 EF<0.3 ，是否手术，应视病人具体情况个别处理。
3. 无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小 LVESD<50mm ， LVEDD<70mm ， EF ， FS 正常，应该每 6 个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。
二 . 主动脉瓣病变的手术指征
（一）主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的 2/3 ，以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄的 50% 以上。后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的 30%-40% 。年龄 60 岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。
1. 先天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（ 1 ）婴幼儿主动脉瓣狭窄病人，瓣口面积 <0.4cm2 ，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差 >10kpa(75mmHg) ，称为重度狭窄，应该予以急诊手术，作瓣叶交界切开术。否则极易发生心力衰竭与猝死。
（ 2 ）轻度或中度狭窄，出现下列情况应该手术。
① 临床上反复出现昏厥或心绞痛者；
② 有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损，胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ；
③ 瓣膜钙化或细菌性心内膜炎，合并关闭不全者。
2. 后天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（ 1 ）当有效瓣口面积 <0.7cm2 ，跨瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ，不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。
（ 2 ）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。
① 因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差 >10kpa(75mmHg) ；
② 发生左心衰竭；
③ 频繁出现晕厥、心绞痛等症状。
因为上述情况，病人容易猝死。

（ 3 ）中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（ 4 ）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（ 5 ）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（ 6 ）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。
（二）主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：
1. 瓣膜病变为主：风湿病为最常见，非风湿病中有心内膜炎、二叶瓣、 VSD 伴瓣叶脱垂等。
2. 主动脉病变：如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、 Valsalva 窦瘤破裂等。
在发展中国家，风湿病最为常见；而在发达国家，以主动脉病变为主，占因主动脉瓣关闭不全进行 AVR 手术的 50% ，而风湿病仅占 25% 。
3. 主动脉瓣关闭不全的手术指征 :
（ 1 ）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于 LVESD LVESD>60mm ， EF<30% ， ESVI>90ml/m2 的病人，必须慎重决定。
（ 2 ）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：
① LVESD 接近 55mm （超声检查）；
② LVPSWS<80.0kpa(600mmHg) （超声检查）；
③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg) （超声检查）；
④ FS 接近 25% （超声检查）；
⑤ EF 接近 50% （超声检查）；
⑥ 出现活动后气短。
（ 3 ）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张， LVESD50-54mm ，应每半年随访一次， LVESD45-49mm ，则每年随访一次， <45 mm 则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。
（ 3 ）中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（ 4 ）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（ 5 ）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（ 6 ）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。

三 . 三尖瓣的手术指征
（一）三尖瓣成形术的指征为：
1. 女性瓣环大于 33 号或男性大于 35 号，瓣口有明显返流者；
2. 瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎，有瓣叶穿孔或缺失者。
（二）三尖瓣换瓣术的指征为：
1. 严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差 >5mmHg 或三尖瓣瓣口面积 <2cm2 ；
2. 严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；
3. 感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。
4. 三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。

四 . 肺动脉瓣疾患
肺动脉瓣疾患包括肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全。
（一）肺动脉瓣狭窄：由于肺动脉瓣狭窄往往是先天性心脏畸形的一部分，所以肺动脉瓣扩张术常常是在心脏畸形纠正的同时进行。单纯肺动脉瓣狭窄可以经右心导管行肺动脉瓣球囊扩张术。在部分重度肺动脉瓣狭窄中，由于狭窄口非常小，以致球囊扩张导管很难通过，所以对此类患者仍需选择开胸直视扩张术。
（二）肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣关闭不全往往无需特殊治疗。对于那些重度肺动脉瓣关闭不全导致不能用药物控制的右心功能不全时，有学者认为应当行肺动脉瓣置换术。