两性霉素B的副作用

1.注射用两性霉素B毒性大，不良反应多见，但它又是治疗危重深部真菌感染的有效药物，选用注射用两性霉素B时必须权衡利弊后作出决定。
　　2.下列情况应慎用：
　　（1）肾功能损害，注射用两性霉素B主要在体内灭活，故肾功能重度减退时半衰期仅轻度延长，因此肾功能轻、中度损害的患者如病情需要仍可选用注射用两性霉素B，重度肾功能损害者则需延长给药间期或减量应用，应用其最小有效量；当治疗累积剂量大于4g时可引起不可逆性肾功能损害。
　　（2）肝功能损害，注射用两性霉素B可致肝毒性，肝病患者避免应用注射用两性霉素B.3.治疗期间定期严密随访血、尿常规、肝、肾功能、血钾、心电图等，如血尿素氮或血肌酐明显升高时，则需减量或暂停治疗，直至肾功能恢复。
　　4.为减少注射用两性霉素B的不良反应，给药前可给解热镇痛药和抗组胺药，如吲医学教育网哚美辛和异丙嗪等，同时给予琥珀酸氢化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg一同静脉滴注。
　　5.注射用两性霉素B治疗如中断7日以上者，需重新自小剂量（0.25mg/kg）开始逐渐增加至所需量。
　　6.注射用两性霉素B宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6小时。
　　7.药液静脉滴注时应避免外漏，因注射用两性霉素B可致局部刺激。

念珠菌血症的死亡率接近50%，氟康唑400～800mg/d（iv）有时疗效差，尤其非白色念珠菌。理论上，两性霉素B疗效肯定，但其毒性大，限制了其使用。

　如何认识它的毒性？

　两性霉素B可造成剂量依赖型肾小球滤过率降低，机制如下：

　1、可直接引起肾小球入球小动脉收缩，导致肾小球血液灌注量降低。

　2、继发反应：钾、镁、碳酸氢根的丢失，促红细胞生成素生成减少。

　3、肾功能损害与血清肌酐浓度、氮质血症不相关，肾损害多数是暂时的，这些指标升高后还可下降。

　4、永久性肾功能损害和两性霉素B累积剂量相关，剂量累计约4g时可以造成永久损害。

　5、造成永久性肾损害的原因：（1）肾小管细胞被破坏；（2）肾小管基底膜被破坏；（3）肾单位的丢失。

　如何预防永久性肾损害？

　用两性霉素B前静脉输注1000ml生理盐水（10～15ml/kg），或者己酮可可碱，注意及时纠正电解质紊乱。氮质血症在以下情况会加重：若同时使用其他肾毒性药物，或患者本身患低血压，或处于肾移植术后。

　开始用药时血清肌酐、尿素氮会升高，随后会下降一些，然后趋于稳定。据统计，无肾病成年人使用两性霉素B，血清肌酐值可达2～3mg/dl，相当于177～265umol/l.建议：发现肾功能损害到这种程度，暂时不要停药，除非血清肌酐值更高，可减量至50%，直到血清肌酐值恢复到这一水平，再使用原维持剂量。警告：对一个成年人而言，想采取一个不损害肾功能的剂量，可能存在治疗剂量不足。

　两性霉素B的急性反应

　使用第一剂时，开始给药30～40分钟，病人可能出现寒战、发热、心动过速，再过15～30分钟，即开始给药1小时左右，反应强度，2～4小时过后逐渐缓解。如果病人存在心肺功能不全，病人会出现缺氧。儿童和使用甾体激素的患者，这些反应会减轻，发生率也较低。随着用药次数的增加，此类反应会逐渐减轻。

　关于试验剂量

　部分专家认为并无必要，因念珠菌血症治疗延误，死亡率升高。警告：也有少数病人发生过敏性休克，因此用药要非常小心。

　疗程

　总量1.5～3g.对于念珠菌血症，血培养结果呈阴性、症状缓解后，再用2周，如果肺部真菌感染由血行性播散引起，疗程与念珠菌血症相同。

　实际操作

　1）水化：0.9%氯化钠注射液1000ml，每次用药前都要用，必要时减量，防止引起心衰。2）给予两性霉素B 0.5～1小时前，可给予布洛芬、对乙酰氨基酚，必要时联用苯海拉明，或单独给予氢化考的松25～100mg（第一剂100mg，根据反应程度调整）。3）使用注射用水溶解，使用5%葡萄糖注射液稀释，给药浓度≤0.1mg/ml，时间4～6小时（使用输液泵），给药过程中可以不避光。第一次给药速度要慢一些。4）需要观察的症状：患者在监护病房治疗，观察急性反应：心率、血压、呼吸、肾功能及血钾。若病人出现寒战，可给病人一剂哌替定，可以缩短寒战的时间。

两性霉素B的不良反应有：

1、肾脏：几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白和管型，血尿素氮及肌酸酐升高，肌酐清除率降低也可引起肾小管性酸中毒。

2、肝脏：肝毒性较为少见，但亦有本药所致肝细胞坏死、急性肝功能衰竭的报道。

3、血液系统：用药后可出现正红细胞性贫血，也偶 可发生血小板减少。

心血管系统：静脉滴注过快时可引起心室颤动或 心脏停搏。本药所致的电解质紊乱亦可导致发生心律紊乱。

4、神经系统：可出现视物模糊或复视、癫痫样发 作，偶见多发性神经病变。本药鞘内注射后可能引起严重 头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢疼痛、尿潴留等，严 重者出现下肢截瘫。

5、过敏反应：偶有过敏性休克、皮疹等发生。在静脉给药过程中或之后出现寒战、高热、严重头痛、恶心和呕吐、血压下降、眩晕等。