寻求气管切开术后封管治疗方法

摘要： 目的：探讨气管切开术后换药的最佳方法。方法：选择气管切开100例，分别用50例常规法和50例改进法两种不同的换药方法对气管切开术后患者进行换药。进行疗效对比观察。结果：改进后的换药方法无论在术后皮下气肿、切口感染、肺部感染的发生率还是带管时间及换药次数都明显优于传统的换药方法。结论：改进后的换药方法更为经济、有效。

关键词：气管切开；换药方法；新进展

重型颅脑损伤病人因意识障碍，舌后坠，正常的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，痰液易堵塞呼吸道，为保持呼吸道通畅，减轻脑部缺氧症状，减轻脑水肿，临床常需进行气管切开术。气管切开后,呼吸通路发生变化,由此带来了一系列新的问题[1]。切口护理的好坏直接影响到气道有无感染或炎症加重[2]，因此，加强对气管切开患者切口的护理,对预防术后皮下气肿、切口感染及下呼吸道感染有重要作用。在长期的护理工作中，总结了一套经济适用的气管切开换药的方法，使患者皮下气肿、切口感染及肺部感染的发生率明显降低，换药次数及带管时间也明显缩短，减少了医生、护士工作量,减轻患者及家属的经济负担,取得较好的经济和社会效应。现将该方法报告如下。

1. 临床资料

1.1一般资料：

选取2011年2月-2012年2月以来我科重型颅脑损伤并气管切开患者100例，其中男54例，女46例，年龄26-60岁，平均年龄45岁。格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分。患者在年龄、性别、病程、病因方面差异无统计学意义。

1.2改进前后的换药方法：

（1）以往气管切开术后，为了预防切口周围漏气及分泌物外溢，常采用4cm-9 cm的凡士林油纱条堵塞切口周围1-2条，而后再用常用的纱布块剪成E字形，以套管为中心，分别以开口相反的方向放在气管导管下方切口处及导管上方，然后用胶布固定。（2）改进后的换药方法是术后一天内，切口周围用凡士林纱条堵塞，满一天后取出，用两条4cm-9cm的干纱条浸于庆大霉素8万单位加0.9%的生理盐水混合的液体内，待浸透后取出，以不滴水为宜，按无菌操作原则，常规消毒切口，然后将制作好的庆大霉素纱条以长轴对折，围于外套管周围，而后再用修剪好的E字形纱布块以套管为中心，从气管导管两翼下方穿过，套在导管周围，将开口端对好、拉紧。上面用纱布块两次对折后，将折叠角剪一与气管套管外口相同大小的孔，穿过气管套管外口覆盖在气管导管上面。为了预防痰液污染敷料及雾化吸入时水珠滴在敷料上，最上面用一次性薄膜手套以制作带孔纱布块的方法制作一个略大于纱布块的薄膜套在导管上面，以此来保护颈部切口及导管。

2.结果：见附表

附表? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2种换药方法对照表。

　　

1.3 讨论

（1）常规利用凡士林油纱条进行气管切开切口换药时，由于油纱条持续堵塞切口周围，且密度较大，透气性差，当患者翻身或者雾化吸入引起刺激性咳嗽时，气流的流通将会受阻，因此使气体从切口向周围较疏松的组织弥散，从而形成或加重皮下气肿。 庆大霉素纱布条透气性好, 密度低, 具有一定湿度, 与凡士林纱布相比既可以减少分泌物外溢,又能使气流冲击力均匀分散, 减少皮下气肿的发生机会。（2）凡士林纱条由于透气性较差，使切口周围引流不畅，特别是在气管切开早期，大量的分泌物聚集在切口周围，给细菌的滋生创造了条件，如不及时换药清理，很容易造成切口感染。临床资料表明，气管切开切口感染大多数是肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，庆大霉素抗革兰阴性杆菌、金葡菌，尤其对绿脓杆菌特效[3]。庆大霉素纱条的应用 能有效地避免切口感染的发生，值得临床推广使用。（3）导管上下都用E字形纱布块换药的方法，在雾化吸入及痰液污染的时候，固定纱布的胶布容易松脱，导致上面的敷料在没有胶布固定的情况下偏移，甚至完全脱离导管，如不及时再次换药，则加重切口污染的程度，因而引起切口感染。改进后的换药方法，上面的纱布块中心孔穿过气管导管，即使胶布稍微松脱，纱布块也不容易偏离导管，从而能更好的保护切口和导管。（4）最上面的一层薄膜能预防痰液污染及雾化吸入时水珠滴在敷料上面，从而起到保护下面敷料的作用。透明的薄膜能直观的观察下面敷料的渗湿及污染情况，从而判断是否进行敷料的更换。当痰液污染薄膜时可以只更换薄膜，下面的敷料因受到薄膜的保护清洁干燥，因而不需要更换，减少了换药的次数，减轻了护士的工作量，减轻了患者及家属的经济负担。(5)细菌接种量及机体的防御能力是肺部感染发生的决定因素，纱布垫上污染物吸入肺内引起感染是导致肺部感染的主要原因。据文献报道[4]，肺部感染是医院获得性感染的最常见疾病之一，占院内感染的23.30%～42.03%。用改进后的方法进行换药， 保证了切口周围的清洁及相对无菌，减少了细菌滋生，大大降低了肺部感染的几率。从而使患者平均的带管时间明显缩短。

1.4 总结

气管切开是治疗重型颅脑损伤解除呼吸道梗阻重要且必要的手段，但随之而来的是切开后带来的一系列问题。因此护理人员要做好全面护理，以预防术后各种并发症的发生，而其中切口的换药起着关键的作用，改进后的换药方法从多方面说明了与传统方法相比的优越性。在以后的工作中，将不断的总结经验教训，以探索更好的切口换药方法。

参考文献

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2. 杨西宁, 韦柳青.两种不同的护理方法对气管切开处伤口感染的影响[J]. 现代临床护理, 2008，7(8):27-28.

3. 陈钟英，刘天培，杨玉.临床药物手册[M]，第3版.上海:科学技术出 版社，1998，167.

4. 伍民生, 赵晓琴, 陈强. ICU 有创机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性分析[J]. 广西医科大学学报, 2007，24(6):877-879.

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【摘要】我科于2004年11月4日收治1例头痛待查患者，后出现脑出血行气管切开术，患者病情危重，笔者根据患者的病情特制订一套护理方案，密切观察病情变化，做好气管切开的护理，严格无菌操作，熟练掌握吸痰技巧，保持呼吸道湿润、通畅，严格执行各种消毒隔离制度，做好气管切开封管及恢复期的护理。笔者体会到在每一项护理操作中，应用科学、严谨的态度对待每一位患者。

　　【关键词】脑出血；气管切开术；护理

　　我科于2004年11月4日收治1例头痛待查患者，后出现脑出血行气管切开术，其护理体会报告如下。

　　1.临床资料

　　患者，女，62岁，2004年11月4日因头痛、头昏1周收入院，查头颅CT未见异常，行扩血管对症治疗后效果不明显。于11月10日患者早晨6am上厕所时，突发神志不清，呼吸骤停，立即转入重症监护病房。查体：呈深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm，右侧直径约2.5mm，对光反射消失，T 37度，P 76次/min，BP 100/65mmHg.立即行气管插管，接呼吸机后，呼吸次数14次/min，BP 80/50mmHg，血氧饱和度99%～100%，立即遵医嘱，使用升压药物30min后，血压升高为120/90mmHg.下午4pm体温高达39.8度，给予冰敷、冰枕等物理降温，效果不理想。因病情危重，不能进一步完善检查，经上级专家会诊诊断：（1）脑出血；（2）高血压病3级。经禁食、物理降温、升压、抗感染、支持、保持呼吸道通畅等综合治疗，发病第3天，患者出现意识恢复，自主呼吸恢复。发病第5天9am，拔掉气管插管，于当天下午3pm突发神志不清，呼吸骤停，血氧饱和度78%，立即在病房行气管切开术，吸出大量脓痰及胃内容物，自主呼吸恢复。气管切开术后30天患者病情稳定，肺部感染控制，行气管切开封管试验，试验2天后，患者出现嗜睡状，呼吸困难，T 38度～39度，血氧饱和度80%，肺功能衰竭，气管切开封管试验失败。在恢复期又进行过2次封管试验，均告失败，后因家属要求带气管套管于2005年4月5日出院。出院时患者神志清楚，四肢瘫痪，消瘦，肺功能衰竭。

　　2.护理

　　2.1气管插管的护理患者呼吸骤停后立即通知麻醉科行气管插管，去枕平卧，头偏向一侧，及时清理口腔内、呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。每班认真床边交接，用尺子测量气管插管的长度，从牙垫至呼吸机接头的距离，一般为9～11cm.接呼吸机后，观察患者胸廓起伏，每次翻身后检查呼吸管道是否脱落，呼吸机报警时，要注意检查是否电源中断，痰液堵塞管道或管道脱落、漏气，中心供氧压力不够。每4h放气管插管气囊内的气体，20～30min后再充气，防止气管黏膜水肿、充血、糜烂，定期湿化气道，每班交接班时向呼吸机湿化瓶内注入10ml的蒸馏水，观察患者的血氧饱和度的变化并做好记录，观察患者的自主呼吸是否恢复。

　　2.2高热的护理患者于发病当天下午4pm出现高热，T39.8度，使用冰枕，并用冰袋置于腋下、腹股沟处冰敷，通过物理降温的方式进行降温，但患者血压偏低，禁用酒精擦浴。同时加强抗生素的使用，马斯平1g加生理盐水40ml每6h静推。每30min测量体温1次，至体温降至39度以下，改为每2h测量1次。患者是中枢性高热，各种降温措施效果不理想，应做好解释工作。［医学教 育网 搜集整理］

　　2.3密切观察病情变化患者的病情多次发生变化，笔者应严密观察神志、瞳孔及体温的变化，并做好护理记录。准确记录24h出入量，严格控制滴速30滴/min，遵医嘱使用甘露醇、速尿等脱水剂时，注意观察小便的颜色、性状，定期检查尿常规及肾功能、电解质，防止肾衰竭。患者的血压不稳定，使用升压药物时，应注意配制升压药物剂量的准确性，每小时测量血压，并做好记录。随时观察患者自主呼吸是否恢复，做好记录，以便于改变呼吸机的使用模式，及时拔除气管插管，防止气管黏膜长期受压，出现水肿、糜烂，患者自主呼吸于发病第3天恢复，这时应注意及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。为了加强营养，笔者于患者发病10天后置留胃管，这时应注意观察胃液的颜色、量，了解是否有消化道出血，定时鼻饲止血药物。每日进行口腔护理时，应注意观察有无真菌感染。

　　2.4呼吸道的护理患者于拔除气管插管当天下午3pm，出现呼吸骤停，立即在病房里进行气管切开术，笔者采用“丫”型气管套管，便于连接呼吸机。气管切开术后，吸出大量脓痰及胃内容物，同时自主呼吸恢复。在床边准备急救药品，呼吸机处于应激状态，准备气管切开护理盘、物品有：无菌手套、无菌纱布盒、无菌吸痰杯、无菌一次性吸痰管、无菌镊、无菌蒸馏水及气道湿化液。严格按照气管切开术后的无菌操作规程执行。

　　2.4.1病房内空气消毒室内保持一定的温度（18度～20度）和相对湿度（50%～60%），每班用84消毒液拖地，紫外线消毒室内空气，谢绝探视。

　　2.4.2内套管的消毒处理方法每6h清洁消毒气管内管，用流水彻底清洁气管内管。每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min，用无菌蒸馏水冲洗后再放于气管套管内，放气管内管时动作应轻柔。

　　2.4.3气管切口的护理气管切开后，严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每天1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。

　　2.4.4掌握吸痰技巧吸痰时取无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后再吸。

　　2.4.5保持呼吸道湿润根据有关文献报道［1］，湿化不宜采用生理盐水，而应用无菌蒸馏水。笔者采用三种湿化的方法：（1）雾化吸入，每次6h.雾化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素16万u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg.（2）气道内滴药：每小时气道内滴药，每次0.5ml，湿化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg.空气干燥时，应增加气道内滴药次数。（3）湿化纱布的覆盖：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。

　　2.4.6严格执行各种消毒隔离制度氧气管、气道湿化管、吸痰杯的每日更换，内套管每日定时清洁、消毒。吸痰管一次性使用，口腔内与气管内吸痰用物严格分开。每班用84消毒液拖地，用紫外线消毒室内空气，谢绝探视。吸引器的储液瓶每班清洁、消毒后，放入84消毒液，吸引器的连接管用84消毒液冲洗、浸泡、消毒，每周2次。雾化吸入用的螺纹管及雾化罐使用后，用84液消毒，每次使用前用蒸馏水冲洗以减少对患者呼吸道的刺激。气管切开护理盘，每班清洁消毒1次。

　　2.4.7气管封管的护理经过积极治疗，患者的神志清楚，生命体征稳定，肺部感染得以控制，患者于气管切开后1个月进行气管封管试验。因为患者曾发生过气管误吸，而气管误吸会导致封管试验的失败，所以应注意防范：（1）严密观察患者神志的变化，及时彻底的清除呼吸道内的分泌物，并注意观察分泌物的性状，是否有胃内容物存在。（2）注意观察呼吸、血氧饱和度并作好记录，必要时做血气分析。（3）在鼻饲时注意冷热适度，速度缓慢，并抬高头部30度，每次量不过200ml，以防止胃内容物反流，引起吸入性肺炎。（4）定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽。（5）鼓励患者做吞咽动作，以便于可以进食少量的固体食物。患者在封管第2天，出现嗜睡，T 38度～39度，呼吸困难，血氧饱和度80%，立即通知医生，放开气管封管、吸痰，吸出大量脓痰，因病情加重，封管试验失败。

　　2.5恢复期的护理患者长期带气管套管，不能说话，应做好心理护理，注意医护人员的语言行为，多与患者家属交流，如提供写字板、纸、笔，及时了解患者主诉。患者长期卧床，应加强基础护理。注意口腔的清洁，长期使用抗生素应观察有无真菌感染。加强皮肤、留置尿管的护理，因患者长期鼻饲流质饮食、大便失禁，应注意肛周的护理。加强肢体的被动功能锻炼，防止四肢变形，患者在卧床5个月的时间无口腔、泌尿系统并发症、肛周糜烂及褥疮的发生。

　　3.体会

　　通过此病例，笔者认为护理人员应有高度的责任感、扎实的理论知识及敏锐的观察力。在患者发生病情变化时，应沉着冷静，果断处理。患者长时间的配戴气管套管，在笔者的护理过程中会出现责任心麻痹，应严格按照气管切开的无菌操作规程执行，严密的观察病情的变化，并做好记录，及时发现问题，及时向医生反映，为抢救生命争取更多的时间。同时也可以减少医疗纠纷的发生。在每一项护理操作中，应用科学、严谨的态度对待每一位患者。

在病情稳定，无发热、频繁咳嗽、痰多、血象高、胸片异常等感染征象，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。