核磁共振胆总管有泥沙状沉积，胆颈有石头，B超显示总管有扩张

辅助检查只是影像学诊断，而且有一个灵敏度的问题。B超对于肝内胆管，和部分肝外胆管比较切除，但是在胆总管下端，因为肠管的遮挡，大多数时候都是看不清楚的。从彩超和磁共振上看，肝内胆管结石诊断还是比较明确的，问题是是不是就是引起患者腹痛的真正原因。
建议：
1.十二指肠镜观察胃壁，胆管结石情况。有创性操作，会有点痛苦，但是比较直接的观察，而且必要的时候可以取石。
2,上腹部CT平扫+增强，有助于判别肝内占位是结石，肿瘤，疤痕还是钙化，不过老年患者首先要排除的还是肝癌，胃癌等恶性肿瘤。
3.查个泌尿系B超和尿常规，看看有没有泌尿系结石，也是常见的引起疼痛的原因。

正确的治疗源于正确的诊断，结合症状，体征和辅助检查才能正确的诊断。目前肝内胆管结石一般不主张手术，因为结石形成和内环境关系密切，手术只是切除受累肝叶，但是内环境不改善，还是有复发的可能。但是严重的还是要手术切除。
个人意见，仅供参考，祝早日康复！

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1.你母亲已经有症状了，说明石头已经不小，药物解决不了问题，无效，再宣传就是骗人的!
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胆结石的成因及防治

胆结石的分类

胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。

依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。从我国80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。

依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。

胆道是胆汁生成、储存、排送入肠的通道，胆道是人体解剖结构最复杂的区域之一，不仅胆道本身，而且与之邻近的血管也均有众多的变异。

胆囊是含有平滑肌及弹力纤维的囊性器官，它具有储存胆汁，分泌、吸收胆汁成分及通过收缩运动向肠内驱送胆汁的作用。胆囊形似梨状，宽约3～5cm，长约7～10cm，容量约为30～60ml，胆囊内部压力可达4kpa。

胆囊的收缩有三种形式：节律性收缩，每分钟出现2～6次；张力性收缩，由进食或其它排胆刺激引起；蠕动性收缩，发生于胆囊颈部及胆囊管，犹如括约肌样运动。三种形式交替作用，使胆囊内的胆汁间歇地排出。

胆囊可将肝胆汁浓缩5～10倍，浓缩时，90%的水及部分电解质被重吸收。

胆汁由肝脏及胆管持续生成。胆汁是机体的一种极重要的体液，每日的生理分泌量约800～1000ml，也即每小时约30～40 ml的生成量。胆汁不仅参与脂质和脂溶性维生素的消化吸收，而且还是体内许多代谢产物的内外源性有害物资的排泄途径。通常肝胆汁色浅、稀薄、偏碱；胆囊胆汁色深、粘稠、相对偏酸。胆汁的主要成分为水，其主要溶质除了与血浆成分相似的电解质、蛋白质外，还有大量经肝脏生物转化等处理后的经胆排泄物，其中有些是被扬弃的代谢尾产物或有害物质。胆汁成分甚为复杂，临床上受到重视的溶质有胆汁酸盐、胆色素、胆固醇、磷脂、脂肪酸以及胆汁中的各种电解质和酶（如碱性磷酸酶、亮氨酸氨基转肽酶、乳酸脱氢酶、-谷氨酰转肽酶等）。

胆汁的流动取决于胆汁分泌率、胆囊和胆道括约肌以及十二指肠第二段的舒缩状态，其流向依存于管腔各处的压力梯度，其流速则与驱动压成正比，与阻力成反比。胆汁的分泌率受生活习性及肝脏功能状态影响，依不同的种属而异，如食草动物一般高于杂食动物。

胆结石成因及过程

作为结石形成的一般规律，它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本过程。其发病机理包括几种要素，首先，胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和；其次，溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀；第三，结晶体必须聚集和融合以形成结石，结晶物在遍布于胆囊壁的粘液，凝胶里增长和集结，胆囊排空受损害有利于胆结石形成。

胆固醇结石----胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成，而不是饮食中胆固醇的分泌。胆固醇结石的形成，主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态，以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用，另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害，它们共同作用，致使胆汁淤滞，促发胆石形成。此外，目前还有一些研究显示，胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能促发胆石形成。在部分患者中，胆石形成的前提条件是胆泥生成。所谓胆泥，是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成。这种胆泥在超声下可以查见，并且可能是胆绞痛、胰腺炎或胆管炎患者进行辅助检查所能发现的唯一异常处。

胆色素结石----包括黑色结石和棕色结石两种。黑色结石主要在患有肝硬变或慢性溶血性疾病患者的胆囊内形成，而棕色结石则既可在胆囊，又可在胆道内形成。细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因。原发性胆管结石在亚洲十分常见，感染源可能归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它不太清楚的病因。

胆结石患病随年龄增加而增加，并且好发于女性。育龄妇女与同龄男性的患病比率超过3：1，而七十岁以后则下降到2：1。怀孕、肥胖、西化的饮食、全胃肠外营养等因素可增加胆结石的患病风险。另外，人种因素亦与发病相关，如美国西部印第安人患病率超过75%，是全球胆石最高发的人群。

1983～1985年对我国26个省市11342例胆石患者调查显示，胆石的分布、类型与地域、饮食、职业、感染相关。在饮食习惯中，凡蛋白质、脂肪、或糖类其中任何一类吃得多者，其胆囊结石或胆固醇结石发病率较高，而普通饮食或蔬菜吃的多得则胆管结石和胆色素结石增高。城市胆管结石：胆道结石约为3～5：1，农村为15：1。职业中职员胆囊结石接近70%，胆管为20%；工人中胆囊结石接近60%，胆管为30%；农民中胆囊结石仅25%，胆管占65%。胆固醇结石73%在胆囊，17%在肝内外胆管；胆色素结石62%在肝内外胆管，27%在胆囊。在美国，约有10％～20％的男子和20％～40%的女子患胆石症，后者每年造成约10000人死亡。因与胆石有关的疾病而每年都有50多万人的胆囊被切除，其费用超过60亿美元。

造成胆结石"重女轻男"的主要原因可能有：

1.喜静少动。许多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。另外由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高，而雌激素又影响胆囊排空，引起胆汗淤滞，促发结石形成。绝经后用雌激素者，胆结石发病率明显增多。

2.体质肥胖。许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，这一嗜好的直接成果就是身体发福，而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明，体重超过正常标准15%以上的人，胆结石发病率比正常人高5倍。40岁以上体胖女性，是胆结石最高发人群，此时，女性雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中。

3.不吃早餐。现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。

4.多次妊娠。女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱，造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁潴留，加之妊娠期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会则大大增加，而多产妇女发病率则更高。

5.餐后零食。现在我国很多家庭可以见到这样的情形，一家人吃完晚饭后，悠闲地坐在沙发上，边吃零食边聊天边看电视。这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的原因之一。当人呈一种蜷曲体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐妨碍胆汁酸的重吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。

6.肝硬化者。这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关，身体中雌激素灭活功能降低，则雌激素水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。

7．遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常产生。美国西南部的当地美国人患胆固醇胆石症的危险性很大(>80％)，这一点似乎包含一种遗传因素。

胆结石可能会癌变

胆结石是胆囊癌发病诱因。胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激，容易使胆囊粘膜发生癌变。由于胆囊癌患者往往都有胆结石，因此诊断时经常误诊。

胆管内的恶性肿瘤（胆管癌）可沿着胆管树发生在任何部位，发病高峰年龄在60-65岁，主要表现为黄疸、偶尔伴有疼痛和体重丢失。胆管癌的危险因素包括华枝睾吸虫、先天性胆管囊性扩张症、硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎。胆囊癌的临床表现和诊断与胆囊炎相似，常常在胆囊切除时偶然发现，90%胆囊癌是腺癌。一年生存率仅14%。

80％～90％胆囊癌伴胆石，胆囊癌的危险因素大多与胆结石的相同。美洲土著的一些人群有遗传倾向，他们在较年轻时发生胆结石的频率就很高，胆囊癌在他们当中的发病率为普通人群的5-10倍。胆结石的持续时间及严重程度与胆囊癌的危险因素有关。胆囊癌尤其与大结石(直径>3cm)或有慢性炎症的胆囊壁的钙化(瓷胆囊)有关，这些发现因此被许多专家认为是胆囊切除术的指征，即使是无症状的患者也可行胆囊切除术。然而、由于胆囊腺癌在胆结石病人中的发生率小于l／1000，因此目前对胆囊癌的预防在大多数患有无症状胆石的病人不被看作是胆囊切除的指征。

胆结石的预防

饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆结石应注意饮食调节，膳食要多样，此外，生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热，使胆汁淤积，也应该少食。

富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，应该多吃。

生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。

最近的研究还发现，坚果的摄取似乎能降低患胆结石的危险。健康饮食的脂肪来源，有大部分是来自于坚果类。

胆石症的检查和诊断

1. 超声检查

2. 口服或静脉胆囊造影

3. 计算机断层扫描（CT）

4. 经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）

5. 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）

6. 超声内镜（EUS）

7. 核磁共振胆管成像MRCP

8. 螺旋CT胆管成像

9. 放射性核素扫描

胆结石的治疗

（一）胆结石的非手术疗法

1．溶石疗法（口服胆酸等药物溶石）

2．接触溶石（经PTC注入辛酸甘油单酯等药物溶石）

3．体外冲击波震波碎石（ESWL）

4．体内接触碎石（经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石）

5．经内镜微创手术取石碎石

6．中医药溶石碎石促排石

（二）胆结石的手术疗法

1．传统开腹手术切除胆囊取石

2．开腹探查胆管取石

3．腹腔镜微小切口切除胆囊

4．腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石

为什么有的病人的胆总管里会有结石?
有的胆石症病人，除了胆囊里有结石，在他们的胆总管内也有结石。还有一些病人，胆囊里并没有结石，而在胆总管里却有结石。胆总管里患有胆结石，医学上称为胆总管结石症。胆总管是胆汁流动的总干道，因此胆总管患了结石后对人体所产生的危害就远较胆囊里的胆石为严重。
根据胆总管里结石的来源，医生将胆总管结石分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石。所谓继发性胆总管结石，是指胆总管里的结石起初并不是在胆总管里形成的，而是胆囊里的结石通过胆囊进入胆总管里的。因此，从胆总管里取出的结石和病人胆囊里的结石，在外形和颜色等方面十分相象，并有着相同的化学成分。但并不是每个胆囊结石病人的胆囊里的石头都会落到胆总管里而引起继发性胆总管结石的。据统计，大约只有1/5的胆囊结石病人会发生继发性胆总管结石。如果胆囊里的石头较小，同时病人的胆囊管又较粗，这样的病人就较易发生继发性胆总管结石。要想预防继发性胆总管结石，就得尽早治疗胆囊结石。
另一种胆总管结石，原先就是在胆总管里形成的，我们称之为原发性胆总管结石，这种结石绝大多数是胆色素结石。由于原发性胆总管结石能在胆管中产生，它的治疗效果往往不如继发性胆总管结石。手术取出结石后，有时胆结石又会再发，往往给治疗带来一定的困难。

胆总管结石可引起哪些并发症?
(1)急性阻塞性化脓性胆管炎：为常见并发症之一，其表现为发热、腹痛、黄疸三联征，严重时出现休克。
(2)胆道出血：结石反复损伤胆管壁及相邻血管壁所致。
(3)胆源性胰腺炎：胆总管结石在壶腹部嵌顿，或在排出时损伤十二指肠乳头，均可能导致胆汁返流入胰管，从而诱发急性胰腺炎。
(4)消化道胆瘘：当结石侵蚀穿透胆管壁及相邻胃肠时便形成消化道胆瘘。

胆总管内有结石时，会产生哪些症状?
胆总管里患了结石后，病人平时会有上腹隐痛、饱胀不适、打呃和嗳气等症状，但也有一些病人可以没有明显的不适。当结石阻塞胆总管并继发细菌感染引起胆管炎时，病人就会有明显的不适，主要的症状有上腹部疼痛、黄疸和发热。
(1)上腹部疼痛 这是由于胆结石阻塞胆总管所引起，疼痛一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈，伴有恶心和呕吐。
(2)黄疸 病人在感到腹痛后的次日，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。它们也都是因胆石阻塞胆管所引起。胆结石所引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动。因此，胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中，黄疸会时浅时深，肿瘤阻塞所致的黄疸常常较深，且呈进行性加深。
(3)发热 如在结石阻塞的基础上，再合并细菌感染时，病人会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，体温常在39℃以上。
上面所述的腹痛、发热和黄疸所组成的一群症状，在医学上被称为胆总管结石的“三联征”。一旦病人出现这种“三联征”，医生就会考虑这个病人可能患有胆总管结石症，再结合B超、化验等检查，就可以确立诊断。胆总管里患了胆结石之后，一般都要作手术治疗，手术时切开胆总管，取出其中的结石，大多能取得良好的治疗效果。

B型超声对胆总管结石的诊断有何价值?
肝外胆管结石在B超声像图上显示较强回声光团伴有声影并可随体位而变动。此外，胆管腔可扩张。但由于胆管的弯曲或狭窄，加上胆汁的对比条件较差，当结石较小时，常不易得到超声扫描的准确断面，尤其是胃肠胀气时，胆总管下段常受到干扰而使结石的超声显像有困难。一般报告其诊断正确率在70%左右。然而，由于这一方法安全、经济，故仍作为首选的检查方法。

什么是胆总管结石的经内镜机械碎石术?
随着内镜外科的飞速发展，因胆总管结石行手术治疗的病人越来越少。因为大部分胆总管结石可通过内镜十二指肠乳头切开的方法将结石取出，从而避免了手术给病人带来的痛苦及危险性。但遇胆总管结石直径超过1.5cm的病人，用常规的内镜十二指肠乳头切开及普通取石网篮很难将结石取出。近几年来，解放军总医院在国内率先开展了经内镜机械碎石治疗胆总管结石，取得了较为满意的效果。
机械碎石器多数是从套石网篮(Dormia篮)衍化而来。由连接于牵引钢丝上的金属网篮、金属蛇管外鞘、连接手柄及用以拉紧牵引钢丝的螺旋杆装置等组成。当金属网篮套住结石后，操作螺旋杆使牵引钢丝不断拉紧，金属网篮关闭；金属蛇管外鞘相对地向网篮端推挤而使结石破碎。碎石全过程经十二指肠镜在X线荧光屏监视下进行。据我们近几年临床应用的情况来看，使用该方法大多数结石可被粉碎和取出。

胆总管结石能用非手术的方法治愈吗?
胆总管结石根据其结石的来源可分为二类：一类是原发于胆管的结石，大多为胆色素结石；另一类是原发于胆囊的结石，以后经胆囊管掉入胆总管，这类结石其形态及主要成分与胆囊结石基本相同，大多为胆固醇结石。对胆总管结石的治疗，目前相当一部分可通过非手术治疗的办法来解决。非手术治疗的手段主要有体外震波碎石、经十二指肠镜插管进行溶石治疗、经内镜十二指肠乳头切开及经内镜机械碎石网篮碎石等。各种非手术治疗方法的问世及发展，为肝外胆管结石的治疗开创了一条新路，从而使不少病人避免了手术带来的危险及痛苦。可以预料，随着各种非手术治疗技术的发展，因肝外胆管结石需要行剖腹手术的病人将越来越少。

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肝内胆管结石诊断和治疗进展 肝内胆管结石的诊断、治疗进展较快。近年对肝内胆管结石的诊断已较成熟，确诊率逐年提高。对肝内胆管结石的内科治疗、内镜治疗、外科治疗、中药排石等都有长足发展。但仍存在许多困难，有必要进行探讨。 1 病因 我国肝内胆管结石发病率约16.1% 〔1〕 ，几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石的形成与细菌感染、胆汁滞留有关。大肠杆菌、梭状芽孢杆菌等都有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可将结合胆红素水解为不结合胆红素，后者不溶于水，与胆汁中钙离子结合形成胆红素钙结石。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。 2 肝胆管的解剖 左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管;左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积 〔1〕 。正常胆道在PTC、ERCP时直径0.7～1.0cm，管径<0.06cm考虑硬化性胆管炎，管径>1.0cm考虑胆道梗阻，病因为胆管结石、肿瘤、乳头良性狭窄等。肝内胆管轻度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以下。重度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以上。 3 临床表现 （1）肝内胆管结石患者疼痛不明显，发热、寒战明显，周期发作。（2）放射至下胸部、右肩胛下方。（3）无黄疸。（4）多发肝内胆管结石者易发生胆管炎，急性发作后恢复较慢。（5）肝大、肝区叩击痛。（6）多发肝内胆管结石者，多伴有低蛋白血症及明显贫血。（7）肝内胆管结石广泛存在者，后期出现肝硬化、门静脉高压。 4 肝内胆管结石诊断方法进展 肝内胆管结石的诊断方法主要有B超、胆道X线检查、CT、PTCD、ERCP、胆道子母镜、MRCP、胆道镜等。 4.1 B超 B超为无创性检查，方便易行。因此，肝内胆管结石的诊断首选B超。肝内胆管结石的诊断不受肠道气体的干扰，诊断的准确性优于肝外胆管结石。诊断正确率70%～80%。但肝内胆管分支较多，不仔细扫描易漏诊，而且还要与肝内钙化点相鉴别。B超对肝内钙化点与肝内胆管结石鉴别困难在于，如果肝内点状、团状回声，其后若有声影，并不是典型的条索状回声，其后拽有声影，那么单纯依靠B超诊断肝内胆管结石比较困难。应结合其它手段综合判断。B超诊断肝内胆管结石典型的图像是条索状回声，其后拽有声影，其远端胆管明显扩张，可为结石引起的胆道梗阻及并发的胆管狭窄所致。有报道 〔2〕 术中B超的应用（术中于肝脏面、膈面全面超声扫描）可提高肝内胆管结石的诊断率达91%，残石率降至9%。 4.2 胆道X线检查 4.2.1 静脉胆道造影法 造影剂经静脉注射或滴注进入血循环，80%与血浆白蛋白结合，10%与红细胞表面的蛋白结合，循环至肝，与肝细胞小分子蛋白结合，由胆汁排出。常用造影剂有胆影钠、胆影葡胺、碘甘葡胺等。主要副作用是低血压、过敏反应、肝肾功损害等。轻度副反应率5%～20%，对肝内胆管结石的诊断效果较差。随着ERCP及PTC的应用，临床较少用此法。 4.2.2 术中胆道造影 可分为术中穿刺胆总管法，经肝内胆管法、“T”形管法等。对肝内胆管结石，采用非手术治疗者不适用，但适用手术切除胆囊，术中造影诊断肝内胆管结石。其中“T”形管法是胆囊手术中，切开胆总管，清除胆总管结石，作“T”形管引流。术后可经“T”形管注入泛影葡胺，观察胆总管及肝内胆管结石的病情是否存在，图像清晰，对诊断肝内胆管结石有较大意义。 4.3 经皮经肝穿刺胆道造影（PTC、PTCD） PTC、PTCD穿刺路径有前路、后路、侧路三种，以侧路成功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。对B超诊断肝内胆管结石者，PTC、PTCD有很好的鉴别诊断价值。尤其是B超引导下PTC，成功率较高。对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。 4.4 CT 对于肝内胆管结石的诊断，没有B超、PTC等敏感，因此不作为首选方法。特别是对结石<0.5～1.0cm，不伴肝内胆管狭窄和远端肝管扩张者，诊断困难较大。对肝内胆管结石>1.0cm，伴肝内胆管狭窄和远端肝管扩张者，可以作出明确诊断。 4.5 选择性逆行胰胆管造影（ERCP）、胆道子母镜、胆道镜的临床应用 ERCP可选择性胆管造影，对肝内胆管结石具有较高的诊断价值。可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。但应注意以下几点:（1）ERCP时，注入造影剂要充足，充分显示肝内胆管，才能明确诊断肝内胆管结石。（2）在ERCP胆管显影后，可头低足高位、俯卧位，使肝内胆管充分被造影剂灌注和显影。（3）可使用带气囊的导管，在ERCP胆管显影后，把位于十二指肠乳头部位的气囊充气或充水，堵住乳头，使造影剂不会流入肠道，肝内胆管充分显示。对肝内胆管结石诊断价值较大。 最近，有学者报告 〔3〕 ERCP双重造影可提高胆囊结石的诊断。方法是在ERCP胆管显影后，注入适量的空气。对肝内胆管及其2级分支充盈良好，预计对肝内胆管结石应有较好的影像显示。对未切除胆囊的患者，注入空气约5～10ml，若胆囊已切除的患者，注入空气约2～3ml。 胆道子母镜是通过母镜的活检管道放入较细的子镜。母镜的活检管道直径5.5mm，子镜的外径4.5mm。只用母镜行ERCP，然后对十二指肠乳头做高频电切（ECT），一般是小切开0.5～1.0cm或对十二指肠乳头行扩张，便于子镜进入胆总管，可直接观察胆总管、1～2级肝内胆管。可判断肝内胆管结石是否存在及大小、部位、数量，肝内胆管是否有狭窄、扩张等。具有较大的诊断价值。但由于胆道子母镜较贵重，易损耗，不易普及。 胆道镜包括术前、术中、术后三种方式。术前胆道镜是光做PTC，每周更换较粗的导管，5～6周后窦道形成。然后从窦道进镜，直视肝内胆管，可诊断肝内胆管结石，并行取石治疗。术中胆道镜是在手术中切开胆总管，从切口进镜 观察肝内胆管结石并行取石治疗。术后胆道镜是经手术后“T”形引流管形成的窦道进镜（一般术后6周），诊断肝内胆管结石并治疗。胆道镜检查对肝内胆管结石明确的诊断及治疗价值。 4.6 核磁共振胆胰管造影（MRCP） 不同于ERCP的全新的检查方法，属无创性检查，不需要做十二指肠镜即可诊断肝内、外胆管结石。但MRCP影像清晰度略逊于ERCP，有待于技术上的改进和提高。对肝内胆管结石有较大诊断价值，但价格较贵，不易普及。总之，B超、ERCP、胆道镜等方法诊断价值较大，简便易行，是诊断肝内胆管结石的首选方法。尤其是ERCP和胆道镜，对肝内胆管结石诊断的准确性高于B超。在B超检查发现肝内胆管结石后，应常规进行上述方法的检查，可排除B超的误诊，也可在胆道镜直视下取出结石。 4.7 辅助检查方法 4.7.1 胆道测压 通过胆道测压可以了解胆汁通过胆道排泄是否正常。对于某一分支肝内胆管结石，胆道测压的临床意义不大。但对左右肝管接近肝门部位的结石伴胆管狭窄，可发现胆汁排泄不良，在病变上方引起胆管扩张、胆汁潴留，胆道压力增高。现在已有电子胆道测压仪精确的测量胆管内的压力，应根据病情选择使用。 4.7.2 核素闪耀扫描 常用核素 99m Tc，静脉注入后经网状内皮系统摄取后，排泄入胆道。扫描时可分层、定点，获得三维图像，显示与邻近结构的关系，对诊断提供较好的依据。但对肝内胆管结石的诊断不理想。 4.7.3 选择性腹腔动脉造影 观察动脉血管是否存在移位、受压、中断及异常血管影。对于鉴别诊断肝胆管癌、胆囊癌效果好，但对肝内胆管结石的诊断不理想。而且动脉造影要求一定的设备，操作繁琐，技术条件要求高，不作为肝内胆管结石的首选方法。 5 肝内胆管结石治疗进展 5.1 中药排石疗法 中药排石疗法适用于较小的结石或泥沙状结石的排出，而且主要用于胆总管结石的治疗。由于肝内胆管结石多伴有肝内胆管狭窄，因此疗效较差。但对接近肝门部肝内胆管的结石，尤其是小结石或泥沙状结石，排石效果较理想。中成药“排石颗粒”、“排石冲剂”，也可用于肝内胆管结石排石治疗。 5.2 溶石疗法 5.2.1 胆固醇结石的溶石疗法 甲基叔丁醚（MTBE）体外溶石试验，溶解胆固醇结石的能力是辛酸甘油酯的50倍。国外已有临床试验报告。辛酸甘油酯的溶石周期为10～14天，而MTBE仅需4～4.5h，MTBE对机体的毒性还是比较大，现正在研究改进型。 5.2.2 胆红素结石的治疗 国内研制的桔皮1号、2号可用于胆红素结石的治疗，效果好。 5.2.3 灌注溶石剂的途径 以往对肝内胆管结石的溶石治疗依靠“T”形管进行灌注。此法方便、易行。现在可以在PTCD（经皮经肝胆管穿刺）窦道插管的条件下灌注溶石剂，也可经十二指肠镜逆行插入鼻-胆导管，经鼻-胆导管注入溶石剂进行治疗。 5.3 术前、术中、术后胆道镜的应用 术前经PTC（经皮经肝胆道穿刺）建立窦道，每周更换扩张管，当窦道扩张到5～6mm时，经窦道送入胆道镜。术中可切开胆总管送入严密消毒的胆道镜;术后经“T”形引流管形成的窦道送入胆道镜。不论术前、术中、术后胆道镜均可行取石治疗。 Burhenne等设计了取石钳、取石网，在X线下取出肝内胆管结石，成功率90%。由于取石术仍然是非直视下的手术，带有盲目性，因此未被普遍接受。而胆道镜下治疗肝内胆管结石是直视下的手术，便于发现结石及并发的胆内胆管狭窄，配合网篮取石，成功率较高。当发现胆内胆管狭窄时，不能直接看到结石，但从狭窄口有云絮状物漂流出来，此称“云雾征”，说明狭窄口后面可能有结石。可用网篮取石，或碎石后取石。碎石方法较多，有激光碎石、液电碎石、气弹碎石、超声波碎石等。以气弹碎石效果较好，且不损伤胆道壁。但气压弹导碎石仪的碎石杆是金属制硬杆，过度弯曲会导致碎石效果下降。以液电碎石应用最普遍，效果也不错，但如使用不当会导致胆道壁损伤。肝内胆管结石粉碎后可通过狭窄口取出结石。另外激光碎石会造成胆道壁热损，超声碎石会造成胆道及周围组织的损伤。 据报道 〔4〕 气道碎石仪有德国WOLF、瑞士LITHC-LAST生产的。由空气压缩泵、气压脉冲释放系统、手柄和探针三部分组成。在胆道镜直视下，发现结石后，沿胆道镜器械孔插入气压弹道碎石机的探针，插至胆道镜前10mm，对准结石中央，按压手柄开关，撞击探针，使探针往返运动而击碎结石。每次碎石1～3s，1～3次结石即可粉碎。然后用取石网取出碎石或冲洗出结石。对肝内二级以上胆管的结石，由于胆管位置深，行程曲折，探针过度弯曲后会使撞击的能量消耗，效果不理想。 5.4 胆道子母镜的应用 母镜的基本结构、性能同普通的十二指肠镜。按ERCP操作要领，把母镜置于十二指肠乳头部位，做高频电十二指肠乳头切开术，把乳头开口切大到1.0cm。从活检管道插入子镜，把子镜送入肝内胆管，寻找 肝内胆管结石，用取石网将结石取出，或将结石粉碎后取出。 5.5 外科手术取石 5.5.1 胆肠吻合术 最常用的方式是空肠-胆管Roux-Y吻合。手术时显露二、三级肝内胆管，取清结石，解除胆管狭窄，作扩大的吻合口。吻合口尽量向左或右肝延伸。 5.5.2 肝叶切除 结石位于一侧肝叶，不易清除，可做肝叶切除术。 5.5.3 皮下盲襻建立 盲襻的建立不仅起引流作用，还可避免再次手术。使再次手术机会减少。 6 肝内胆管结石的复发问题 肝内胆管结石病人采取外科手术，或胆道镜等方式取石后，又复发肝内胆管结石，可能在肝内胆管不同分支复发。这是肝内胆管结石治疗中的难题。复发的原因与肝内胆管结石的成因相同，主要与继发的细菌感染及胆汁滞留有关。大肠杆菌、梭状芽孢杆菌、拟杆菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把结合胆红素水解成游离胆红素，而后者不溶于水，与胆汁中钙离子结合形成胆红素钙，致结石复发。另外，部分患者，再次发生肝胆管狭窄，而致结石复发。以左肝管多见。总之，肝内胆管结石形成和复发的原因，还需要深入研究。