蛛网膜下腔出血手术多年后头部不适

蛛网膜下腔出血
贵阳市华烽医院主治医师 张少武

蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。
[临床表现]
各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。
（一）头痛和呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头前局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有诡妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
（四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

[治疗和预防]
绝对卧床休息至少四周。治疗基本同脑出血。为预防可能出现的迟发性血管痉挛，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它钙通道阻滞剂。头痛难忍，药物疗效不佳，又无局限性神经体征者，可行腰穿，一次缓慢放出腰脊液8～15ml,必要时重复一次。经CT扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及进作血肿或肿瘤摘除术：如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。

蛛网膜下腔出血是统指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征，临床上通常分为自发性与外伤性两类，自发性又可分为原发性和继发性两种。凡出血系由于脑表面上的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，如系脑实质内出血，血液穿破脑组织而流入脑室或蛛网膜下腔者，则属继发性。蛛网膜下腔出血常见的病因以先天性颅内动脉瘤为多见，其余的病因是脑血管畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、烟雾病、动脉炎、血液疾病、肿瘤等。蛛网膜下腔出血多突然发病，起病时最常见的症状是患者突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐。头痛的产生有两个原因：一是大量血液流入蛛网膜下腔造成脑脊液循环障碍而引起颅内压增高；二是血液刺激引起了无菌性脑膜炎，两者都可导致剧烈的头痛。但由于老年人反应差，60岁以上的老年患者在患蛛网膜下腔出血时临床表现不明显，头痛、呕吐、脑膜刺激征常不明显。蛛网膜下腔出血后由于血管自身发生的结构病变造成迟发性动脉狭窄而致脑血管痉挛。一般来说，蛛网膜下腔出血的病人经过适当的治疗和休息，头痛症状会逐渐好转或保持稳定。如出血后3～4天患者头痛和脑膜刺激征进行性加重，伴周围白细胞持续升高，并伴有发热时，提示有脑血管痉挛的发生。蛛网膜下腔出血容易复发，以发病后2周复发率最高，其次为第3～4周，所以急性蛛网膜下腔出血期间，要严格卧床4周，当患者出现头痛时，应予积极止痛镇静剂治疗，以防止过度刺激引起再出血。

蛛网膜下腔出血一般是难以恢复的，在经过药物、手术等治疗后，可能会留下脑积水、头部不适等后遗症。在治疗后，患者要特别注意日常护理，清淡饮食。多注意休息，不要做剧烈的运动。每天按时检测血糖、血压的情况，避免血糖、血压升高。

一般少量的蛛网膜下腔出血是可以彻底恢复好的，但是较严重的蛛网膜下腔出血可能会有脑积水、头部不适等后遗症，很难彻底恢复。虽然蛛网膜下腔出血很难恢复，但是只要患者坚持治疗是可以改善病情的。那么通过哪些方法来改善病情呢？

1、抗纤维蛋白溶解剂

为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂，如氨基己酸、氨甲苯酸(也称止 血芳酸)。

2、胶体溶液

为防治脑血管痉挛，可以使用胶体溶液(白蛋白、血浆)等扩充血容量。

3、升压药物

升高血压，必要时使用升压药物如多巴胺。

4、钙通道阻滞剂

早期使用钙通道阻滞剂，常用药物为尼莫地平。 轻度的急、慢性脑积水，可给与乙酰唑胺治疗，也可选用甘露醇、呋塞米等药物。

5、地西泮类药物

烦躁者可给与地西泮类药物镇静，镇痛、镇咳药物可用于有相应症状者。

6、抗癫痫药物

癫痫发作时可以短期应用抗癫痫药物如地西泮、卡马西平、丙戊酸钠。

7、脱水剂降颅压

颅内压增高时，临床常用脱水剂降颅压，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等，也可以酌情选用白蛋白。

8、手术

伴发体积较大的脑内血肿时，可手术清除血肿。 确诊蛛网膜下腔出血后，应请脑外科会诊，确定有无手术指征。可选用手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤。 防治脑积水，可选用脑室穿刺脑脊液外引流术和脑脊液分流术。

通过上述的介绍，可以知道较轻的蛛网膜下腔出血是可以彻底恢复的，但较难的就需要通过以上的方法来坚持治疗才能有所改善。患病者除了治疗，平时也要注意护理，多吃些容易消化、清淡、营养的食物。每天检测血糖、血压，避免血糖、血压升高。

蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤。不知您是什么情况。头晕需排除器质性病变，如颈椎病、血管因素等。如果确实没有问题，可以口服眩晕停等对症治疗。
湖北省新华医院-神经外科-余军武副主任医师