糖尿病在医院打针治疗始终降不下来，餐后血糖高20多，空腹18

李女士：你好！
根据你提供的病情介绍和实验室检查结果，可以诊断：1.2型糖尿病，2.更年期综合征，3.肥厚性非梗阻型心肌病。
09年4月确诊糖尿病时空腹血糖6.1，饮葡萄糖水一小时后血糖15.1，两小时后血糖17mmol/l。用那格列奈，120mg/片，3片/日；长效甘精胰岛素6-8单位/日治疗后，空腹血糖基本正常（5.5-5.8）,餐后血糖仍然偏高,2小时达10-11。根据你的病情和既往治疗情况建议：
1.加强饮食控制，可采取少食多餐。
2.停长效甘精胰岛素。
3.继续服那格列奈，120mg/片，3片/日。
4.监测餐后血糖应在口服那格列奈，并按平时进餐量后2小时测血糖。
5.观察2周左右，如果餐后血糖仍然大于10mmol/l,可考虑联合口服阿卡波糖。
（刘福平大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

糖尿病患者的血糖达标包括空腹血糖和餐后血糖达标。打了胰岛素，血糖还高，可以从以下方面找原因。
空腹血糖的控制目标

1.空腹血糖4.4 7.0mmol/L（非妊娠期2型成年糖尿患者）。

2.空腹血糖 6.1mmol/L（病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者）。

3.有严重低血糖史、预期寿命较短或合并严重并发症的患者： 8.0mmol/L。

上述目标值仅供参考，因空腹血糖的控制目标较为个体化，与您的年龄、有无糖尿病并发症等有关，具体可咨询您的主治医生。

空腹血糖高的原因

1.药量不足： 特点是睡前血糖高于空腹或和空腹血糖相差无几。原因是晚间口服降糖药或胰岛素用量不足或进食过多。

2.黎明现象 ：正常人在夜间12点以后，生长激素和皮质醇的生成增加，该激素有升高血糖的作用，由于每个人在不同阶段产生的生长激素多少不同，故黎明现象不是每个人都会发生。可在夜间12点和早7点各测1次血糖，早7点的血糖高于夜间12点的血糖1.0mmol/L以上者可诊断。

3.苏木杰反应： 常发生在夜间，是由于用胰岛素过量后引起低血糖，机体为了调整血糖，便产生了大量升糖激素，使血糖升高。特点是凌晨3点左右的血糖低于3.9mmol/L。这与胰岛素用量偏高，导致夜间低血糖有关。由于人体具有自我调节作用，夜间低血糖后，升高血糖的激素分泌增加，从而造成早上血糖反跳性升高。

应对空腹血糖高的对策

一般来说，睡前血糖高，需要增加胰岛素剂量。夜间血糖高，如果是与之前发生低血糖有关，则需要减少胰岛素剂量。应在就医前，监测睡前和夜间血糖，记录下来，在医生的指导下调整胰岛素剂量。
餐后血糖的控制目标

1.一般目标 10.0mmol/L。

2.严格目标 7.8mmo/L（适合新诊断、病程较短、年龄较轻，无糖尿病并发症的2型糖尿病患者）。
应对餐后血糖高的对策

1.调整饮食： 应对餐后血糖高的对策包括选择低GI食物。摄入高GI（血糖生成指数）食物会引起餐后血糖迅速升高。控制饮食总量。食物摄入量过多也会引起餐后血糖升高。

2.调整运动： 餐后1 3小时运动对降低餐后血糖效果最好。运动方式以散步、慢跑、骑自行车、游泳、健身操、木兰拳、太极拳、乒乓球、保龄球或羽毛球等中低强度运动为主。

3.调整胰岛素剂量： 复诊前监测三餐前血糖，供医生参考。在医生的指导下，决定是否需要调整胰岛素的注射时间或剂量。对于有经验的糖尿病患者，可以自己根据血糖水平调整1 4单位的剂量。

每日1次胰岛素，晚餐前注射，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量。每日早晚两次胰岛素，根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量。

对于空腹血糖高的患者，要结合患者的临床表现及糖化血红蛋白等结果，视病情监测睡前和半夜及清晨的血糖，以更精准地调整胰岛素剂量。

胰岛素是大分子肽，在消化道内会被蛋白分解酶分解、消化，失去生理学活性；另外胰岛素分子较大，有很强的分子间聚合趋势，形成较大分子量的寡聚体，难以通过消化道黏膜进入循环发挥效应.故目前胰岛素口服制剂尚在临床试验阶段.
胰岛素经皮下和静脉注射后，先经毛细血管、静脉系统回心脏，再经动脉系统到肝脏代谢及全身各效应细胞发挥作用，使胰岛素在外周血管滞留较长，不能模仿生理性胰岛素分泌.而体内胰岛素从胰岛b细胞分泌后经门脉系统到肝脏代谢，经下腔静脉回心脏，再经动脉系统到全身各效应细胞发挥作用.
胰岛素的使用方法:一般情况下，胰岛素均应采用皮下注射给药.现在广泛采用特殊的胰岛素注射器（此注射器的刻度为一格一个单位），笔式注射器和胰岛素输注泵.
笔式注射器现有诺和诺德公司出品的诺和笔，礼来公司的优伴，但均得使用为之配套的卡瓶式胰岛素.使用时装入“笔”内，旋转笔帽即可调节注射的胰岛素单位，调节时可发出响声，有利于盲人或视力不佳者；其注射的针均较细，故注射时基本没有疼痛.（1）补充治疗:当口服降糖药后，空腹血糖仍高（当药物在夜间减弱或有黎明现象时）可采用胰岛素补充治疗.
睡前使用中效胰岛素能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；中效胰岛素最大降糖效果出现在注射后8小时，晚10时注射后，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）；最低的血糖水平常出现在7Am，此时病人已醒，易于监测血糖，也便于进食避免低血糖.
补充治疗的方法:继续使用口服降糖药物，晚10时使用中效胰岛素皮下注射，开始剂量为0.2u/kg，3日后根据血糖调整剂量，每次调整量在2-4u，空腹血糖应控制在4-8mmol/L.
（2）替代治疗:当外源性胰岛素用量接近生理剂量时，改用替代治疗，替代治疗胰岛素用量估计:
Ⅰ型糖尿病0.7-0.8u/kg/d
Ⅱ型糖尿病大于1.0u/kg/d
3次注射疗法:用于1型糖尿病尚存部分内生胰岛功能或2型糖尿病有条件自我监测血糖者.一般从小剂量开始，于3餐前30分钟皮下注射短效胰岛素或在进餐时注射超短效胰岛素.也可在早、中餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射短效胰岛素加小量中效胰岛素（或长效胰岛素）.3次注射疗法接近生理状态，易于调整胰岛素剂量，是临床常用的治疗方法.应注意的是:如果晚餐前的中效胰岛素用量小时，空腹血糖控制不好；如用量大时，夜间12时-3Am可出现低血糖.一日之内，一般早餐前所用的剂量最多，晚餐前次之，中餐前最少.用3-5日后可根据餐后2小时血糖的情况来调整胰岛素用量.
4次注射疗法:即在3次注射疗法基础上，在睡前注射一次小剂量（4-8u）的中效胰岛素，以控制空腹血糖.这也是目前临床常用的方案.缺点是:由于中效胰岛素作用维持14-16小时，，如果基础胰岛素缺乏者，在翌日2pm到晚餐前出现空白区.
5次注射疗法:即在3餐前各注射短效胰岛素一次，另在8Am左右，睡前各注射中效胰岛素一次.这是最符合生理模式的给药方法，但每日需注射5次，不易为患者接受.
2次注射疗法:在3次注射疗法的基础上，按早、中餐前注射短效胰岛素的比例，选用予混胰岛素（诺和灵30R或50R）.这可减少午餐前的注射，方便了病人，但缺点是如早餐后2小时血糖满意，午餐前易出现低血糖，如在10Am小量加餐，则午餐后血糖波动，不易控制，（可在午餐时加用2甲双胍或a糖苷酶抑制剂）.晚餐前中效胰岛素过量，前半夜可出现低血糖，如晚餐前中效胰岛素不足，空腹血糖控制不满意.
在用胰岛素治疗前应停用口服降糖药，用胰岛素后可加用2甲双胍、a-糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂，这样可减少胰岛素用量，且可达到更早控制血糖的目的.
（3）强化胰岛素治疗:强化胰岛素治疗是指每日注射或3次以上胰岛素，或用体外胰岛素泵每日多次监测血糖，根据血糖情况，饮食摄入量预计运动量等来调整胰岛素剂量.其目标是用外源胰岛素维持全天血糖接近正常水平.这样可明显减少糖尿病病人的微血管合并症.但发生低血糖的危险增加.
强化胰岛素治疗主要适用于Ⅰ型糖尿病病人；妊娠糖尿病；或Ⅱ型糖尿病用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目标时，可考虑强化治疗.
强化治疗的禁忌症:强化治疗时的低血糖危险增加，故有严重低血糖危险的病人，如Addison氏病，垂体功能低下者.幼年或高年龄患者，糖尿病晚期的病人不应用强化治疗.
（4）小剂量胰岛素疗法:治疗非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒和糖尿病酮症酸中毒时可用小剂量胰岛素疗法，即每小时静脉点滴胰岛素1-12u（平均约5-6u）或每公斤体重每小时给0.05u-0.1u胰岛素.在此浓度时体内脂肪、蛋白分解及生成酮体的作用可受到最大的抑制，且具有相当强的降血糖作用.
（5）持续皮下胰岛素注射:即胰岛素泵治疗.胰岛素泵是一种内装有短效或超短效胰岛素的微电脑动力装置，通过微电脑控制，胰岛素以基础量和餐前大剂量两种方式给予，模仿了正常人胰岛素的分泌，就像一个人工胰腺，又叫持续皮下胰岛素注射.目前胰岛素泵不能自动测定血糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素需要量，持续输入体内，在餐前或运动后需增减胰岛素剂量时，要按事先设计好的程序进行，或患者自行手动调整.
胰岛素泵适用于持续高血糖，达标困难者；血糖波动不易控制；需要在短时内降低血糖者，如有糖尿病急性并发症-包括发生急性心肌梗死，急诊手术等；妊娠妇女饮食治疗不能达标时.
糖尿病自控十招就绝大多数患者而言，糖尿病是一种终身的、可影响全身各个脏器和组织的、可防可治的慢性疾病，注意到以下几点，有利于糖尿病的控制及其并发症的防治.1．养成良好的生活习惯.生活有规律，饮食有节制，劳逸适度.2．戒烟.与不吸烟的糖尿病患者相比，吸烟的糖尿病患者发生大血管病变如动脉粥样硬化、脑中风、心肌梗死、下肢脉管炎和足坏死的危险性大大增加.3．戒酒.酒会加重糖尿病情或引起低血糖并掩盖低血糖症状，使血甘油3酯和乳酸水平增高.4．控制脂肪摄入量.糖尿病患者常有高脂血症，高血脂促使大血管并发症的发生、发展.5．适当锻炼.至少每天早、中、晚各散步30分钟，也可视条件开展其它健身活动.6．学会放松.遇事不急、不怒，保持情绪稳定.大喜大怒会升高血糖.7．定期复查.每月至少复诊一次.平时常测尿糖，有条件自测血糖则更好.特殊情况下，如发烧、腹泻或全身不适，及时就诊.经常量血压，保持血压在正常值.高血压可加快糖尿病并发症的发生和发展.8．每年至少做一次全面检查.包括测视力，看眼底，查24小时尿白蛋白和神经系统体检等.9．坚持适合自己的科学的治疗方法.不道听途说，不人云亦云.10．最好与医生保持联系.有自己经常看病医生的电话号码.做好各种记录，包括饮食和药物治疗、血糖、尿糖和其它有关检查等.糖尿病的民间食疗方
南瓜.常食用南瓜能减肥，而且可降血糖.目前国内已生产出可供药用的南瓜粉.南瓜亦可当饭食用，早、晚各吃250克煮熟的南瓜，有稳定血糖作用.苦瓜.苦瓜有清暑解热，明目解毒之功效，常食用之有明显降血糖作用.鲜苦瓜做菜，每餐50~100克，每日2~3次；或苦瓜制成干粉剂，每次7~12克，每日3次.葫芦汤.鲜葫芦60克，或干品30克，水煎饮汤.适用于糖尿病生痈、长疖、口鼻中烂痛者.西瓜皮、冬瓜皮各15克，天花粉12克，水煎服.每日2次，有清热祛湿利水之效.适用于糖尿病口渴、尿浊者.5豆汤.绿豆、红小豆、黑豆、黄豆、芸豆各等量（15克）.加水煎汤，吃豆喝汤.每日一剂.蘑菇.蘑菇培养液有降低血糖的作用，故常以蘑菇为菜，或煮汁饮服，有利于改善糖尿病症状.山药100克，黄芪50克，水煎服，每日2次.猪胰玉米须汤.猪胰1个（洗净），玉米须30克，水煎，每日1剂，10天为1个疗程.适用于糖尿病口干口渴者.鳕鱼.鳕鱼胰腺含丰富的胰岛素，将鳕鱼洗净，按常法烹熟食用或者煮汤食，适用于各型糖尿病患者.活鲫鱼，绿茶各100克.将鱼去肠杂洗净，把绿茶塞入鱼腹内，置盆中上锅清蒸，不加食盐，熟后食用，每日1次.适用于各型糖尿病患者.