真武汤和半夏泻心汤均出自于张仲景的《伤寒论》,是临床常用的两个不同类型的方剂。不少初学者对两个方剂的组成意义缺乏理解,对两方中“姜”的作用缺乏了解。为了加深理解,使之不易混淆,下面我就两方的区别要点、生姜和干姜的异同,结合自己学习和运用体会,简要叙述如下。
1 两个方剂的区别要点
1.1 方剂组成 真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成;半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、甘草组成。虽然方中的药物大不相同,但两方中均用了姜,不同的是:真武汤用的是生姜,半夏泻心汤用的是干姜。
1.2 功用 真武汤温阳利水;半夏泻心汤和胃降逆,开结除痞。两个方剂均能治疗寒湿为患,但真武汤温补肾阳以利水湿;半夏泻心汤和胃开结、平调寒热以除痞症。
1.3 适应证 真武汤一是主治肾阳虚衰,水气内停所致的小便不利、四肢沉重疼痛、恶寒腹痛、下利或肢体浮肿、苔白不渴、脉沉等证侯。正如《伤寒论》316条曰:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”二是可治“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身颤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”(《伤寒论》82条)。半夏泻心汤主治心下痞满不痛,或干呕,或呕吐,肠鸣下利,苔薄黄而腻,脉弦数等证。《伤寒论》154条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽以下之,不为逆,必蒸蒸而振,去发热汗出而减。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略》呕吐哕下利病脉并治之条文亦云:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”
1.4 组方意义 真武汤所用的生姜,既可助附子温阳化气,又能助茯苓、白术温中健脾,为佐使药。半夏泻心汤中所用的干姜,辛温祛寒,为臣药,与半夏、黄连、黄芩、大枣等诸药相配,寒热并用,辛苦并进,补泻兼施,共奏泻心消痞,补中扶正,调和寒热之功。
2 生姜和干姜的异同
两味药物均属辛温,皆能入脾肺经,共同具有温中止呕和温肺止咳的功效,均可用于因寒而致的腹痛呕利、咳嗽等证。但是,生姜为解表药,重在发汗解表,用于风寒表证及咳嗽,无回阳之功,且温中祛寒以治腹痛吐利的功效不及干姜。干姜性热,以温中回阳为主,用于亡阳及脾胃虚寒证,不具解表散寒的功效。《珍珠囊》曰:“干姜真用有四:通心助阳,一也;祛脏腑沉寒痼冷,二也;发诸经寒气,三也;治感寒腹痛,四也。”由此,对干姜的功效,作了较为全面的论述。
3 体会
真武汤合半夏泻心汤是两个不同类型的方剂,针对的病机病症也完全不同。但是,治疗的疾病都与寒湿有关,并且都用了“姜”。因此,在哪个方中用生姜,哪个方中用干姜,就至关重要,不能含糊混淆,必须抓住其主要的病机证候及组方意义。
真武汤的病机是肾阳虚衰,水气内停。表现的证候以恶寒、水肿、小便不利、脉沉等为主。故方中用生姜之目的在于温散水气以消水肿,而不是用干姜以温补脾阳。
半夏泻心汤主治小柴胡汤证因误下伤中而形成的痞症,病机是寒热互结,阻于心下,气机逆乱。表现的证候以心下痞满不痛、呕利、脉弦数等为主。故方中用干姜之目的在于祛寒散结,使痞胀得消。因干姜散寒的力量强,寒热互结的痞块,不用热性的干姜,则寒就无从得散,痞块无从得消。所以,在本方中用干姜而不用生姜。
在学习和运用此两个方剂时,对“姜”的使用,容易发生混淆的原因是:对两个方剂中的姜的作用没有深刻理解。就真武汤而言,是治肾阳虚衰,水气内停的方剂,易误认为肾阳虚衰导致脾阳虚,出现脾肾阳虚的共同证候。附子、干姜同为温里药,附子温肾阳,干姜温脾阳,相须为用,使脾肾之阳得以温煦,水湿得以运化。其实不然,真武汤中的姜恰恰不是用干姜,而是用生姜,重点取其温散水气之功。就半夏泻心汤而言,是治寒热互结、气机逆乱的痞症。生姜既能祛寒,又能止呕、散水气、助运化。所以,有的人误认为在此方中一定用生姜。然而,半夏泻心汤中不是用生姜,而是用的干姜,重点取其辛温祛寒、苦辛并用,以达治痞的目的。
由此可见,祖国医学也同其他科学一样,具有严肃的科学性、严谨性,不能有半点虚假,更不能凭自己想当然,否则就会“差之毫厘,谬以千里”。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”
【附方】 生姜泻心汤(《伤寒论》)、甘草泻心汤(《伤寒论》)、黄连汤(《伤寒论》)
方论 吴昆《医方考》卷1:“伤寒下之早,胸满而不痛者为痞,此方主之。伤寒自表入里,……若不治其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不变而成否,故曰痞。泻心者,泻心下之邪也。姜、夏之辛,所以散痞气;芩、连之苦,所以泻痞热;已下之后,脾气必虚,人参、甘草、大枣所以补脾之虚。故三人拌双黄”
生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜二两,加生姜四两而成。方中重用生姜,取其和胃降逆,宣散水气而消痞满,配合辛开苦降、补益脾胃之品,故能用治水热互结于中焦,脾胃升降失常所致的痞证。甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成,方中重用炙甘草调中补虚,配合辛开苦降之品,故能用治胃气虚弱,寒热错杂所致的痞证。黄连汤即半夏泻心汤加黄连二两,并以黄芩易桂枝而成,本方证为上热下寒,上热则欲呕,下寒则腹痛,故用黄连清上热,干姜、桂枝温下寒,配合半夏和胃降逆,参、草、枣补虚缓急。全方温清并用,补泻兼施,使寒散热清,上下调和,升降复常,则腹痛呕吐自愈。
本文根据费维光的《中医经方临床入门》整理统计该书肠胃病17方。其中胃痛4方,腹泻6方,腹痛7方,覆盖常见肠胃病,其中病案和心得都比较朴实,值得揣摩。
一、胃痛4方
1,人参汤又名理中汤 (丸)
方药: 党参,白术,干姜,甘草。
病症:胃寒。
此方为我热爱和用于临床的第一经方,以后成为我治胃寒的专用方。所谓寒性胃炎,即简称胃寒。
什么是胃寒?凡是不敢冷饮、冷食、以至于不敢吃水果或凉菜的人,皆属于胃寒。服此方可痊愈。症轻者三剂可愈。症重者,约30剂可愈,一般症状,6剂左右可愈。
2,半夏泻心汤
方药: 半夏,党参,黄芩,黄连,干姜,甘草,大枣 (切) 。
病症:饭后心下有堵塞感,食物停留胃中,难以向下运行。
此方治热性胃炎,即胃热,敢于冷饮冷食,与人参汤相对。胃寒易治,最少三剂可愈。胃热难治,最少十剂才觉得有效。
3,生姜泻心汤
方药: 生姜,甘草,党参,黄芩,半夏,黄连,枣 (切) 。
病症:食复症、饮食过量症。
余治教育厅长之儿媳,年30岁,久患伤寒不愈。余诊之,与小柴胡汤未服10剂而诸症痊愈。回其娘家,其母听其女儿病症已愈,极为高兴。与其做了患者喜欢的饭菜。由于患者长久食欲不好,病愈后食欲大增,食后前病复发,病症如前,胸胁苦满,饮食不下,恶心。余诊之,再与小柴胡汤则无效,后来费了许多工夫,方与其治愈。
4,柴胡桂枝汤加牡蛎小茴香
方药: 柴胡,半夏,桂枝,白芍,黄芩,党参,甘草,大枣 (切) ,生姜,牡蛎,小茴香。
病症:胃痛。
余治此病按症状,辨虚实,用药20剂方愈。用此方以治胃痛,无不效如桴鼓。按柴胡桂枝汤,本来就治胃痛,经加牡蛎、小茴香后,不论虚实寒热,用之无不百发百中,一般服10剂可愈。原方本是治感冒 (伤寒) 的第一阶段 (太阳病) 的症状未罢,而又有第二阶段 (少阳病) 的症状方剂。
二、腹泻6方
1,葛根黄芩黄连汤
方药: 葛根,黄芩,黄连,甘草。
病症:热性腹泻。
所谓热性腹泻,多发生于外有表热,大便带有恶臭,多为急性腹泻,宜此方。
小儿腹泻,大便为绿色者,亦为热性腹泻,宜用调胃承气汤。所谓寒性腹泻,急性慢性都有,大便无味,所谓吐泻无热,即不发热多属于寒泻,大多出现于虚弱的中、老年人及小儿中。用人参汤及赤石脂禹余粮汤可治之。
2,黄芩汤
方药: 黄芩,白芍,甘草,大枣 (切) 。
病症:赤白痢疾。
人们每遇赤白痢疾,不管其里急后重 (自觉大便催促) 如何,便认为是重病,必送医院,通过检査化验,然后再打针、吃药,颇能耗费资财。不知我们的祖先,早已给我们准备好如此小方,等待我们坐享其成,一般三剂可愈。
3,调胃承气汤
方药: 大黄,甘草,芒硝。
病症:小儿腹泻绿便者 (为热泻) ,成人或者老人有干稀、绿色便者,专治具有口臭之口腔溃疡与一般人的便秘。
一般口腔溃疡,并非中西医难治之病,但亦有方法用尽而不能根治者。此方服十剂得痊愈, 笔者之业师已80多岁,患便秘,服此方三剂即变为正常。
日子多了以后仍患便秘,再服此方,又得效如前。以后往往如此,其丈夫梁老先生年近九旬亦患便秘。服此方无效,给与大承气汤亦无效。对小儿腹泻,绿色便,极效。
4、赤石脂禹余粮汤
方药: 赤石脂,禹余粮。共为细末。
病症:滑性腹泻
煎服法:将药末加水400毫升,煎沸后再煎十分钟左右即可,去渣。如此再煎一次,温服时,可用筷将药液搅混,边搅边饮。因单服药液上清汁无效。可分二次或一次服下皆可。
所邻后院有一王姓老妇,腹泻多年,不能根治。一日求治,自言腹泻极为特别,几粒米饭,或吃一小片苹果,即可招来腹泻大祸,夜间亦不可免,至少要泻3~4次,与赤石脂禹余粮汤,后知服10剂根治,而未再发,老妇极赞中药之妙。
5,甘草泻心汤
方药: 甘草,黄芩,黄连,干姜,半夏,党参,大冬 (切) 。
病症:心下痞硬、胃中不和性腹泻。
心下痞硬,胃中不和性腹泻又可称为非寒非热性腹泻,即便是一般寒性腹泻或热性腹泻,亦可用此方治之。”
6,四逆汤
方药: 炮附子,干姜,甘草。
病症:上吐下泻。
古代称四肢冰冷为四肢厥逆,四逆汤即由此而得名。
此方所治症状为:四肢厥逆、上吐、下泻、身体疼痛等。
本校杨老师于1998年3月11日带她刚满10个月的耿姓白胖儿子求治。杨老师言,今日上午儿子吐了三次,大便了四次、全是水。诊之,脉微有低热,四肢温暖,只是上吐下泻。试投四逆汤一剂,令服两日,告诉她这是成人剂量。次日中午来电话言:今日未再吐泻,只是早晨体温达39度,现在为38.5度。笔者命其晚六点再来电话,六点电话言又降半度。并言药只服一半。第三日晨来电话告知,体温降为37度。余认为服完余药,定能痊愈。
此例单凭上吐下泻,而未见四逆,而四逆汤竟能治愈。
三、腹痛7方
1,小建中汤
方药: 桂枝,白芍,甘草,大枣 (切) ,生姜,饴糖。
病症:盗汗、自汗、小儿腹痛、小儿尿频、腹股痛。
中医把人睡出汗,叫做盗汗。平日无故 (不是因活动、或饮食热物) 而出汗者,叫做自汗,又叫表虚。平日无故而不出汗者,叫做不自汗,又叫表实。小儿的盗汗、自汗,应看成一种病症,大多是缺钙现象。此方又能治小儿经常性腹痛。笔者用此方治小儿夜啼多人和小儿缺钙自汗者多人。
笔者自己患腹痛服之亦有效。
2,小陷胸汤
方药: 半夏,栝楼仁,黄连。
病症:胸痛。
笔者对此方治疗胸痛,早期多作使用,但已不记得此方的临床医案,但只记得咳嗽胸痛,咳嗽药中必配此方。今有一梁姓朋友之夫人,患胸痛,医院检查不出病来,求治于笔者。自言胸下可触及到如枣片大的硬块,按之则痛,不按不痛。如天气不好,有轻微疼痛,向周围放射。
笔者诊后,按结胸概念处方,与小陷胸汤,令服6剂。并说如果有效,可服至痊愈,后又服10剂,按已不痛,已不向四周放射,但硬块还在。
笔者告诉她如再能服20剂,此硬块当能化掉。
3,小半夏加茯苓汤本名小半夏汤
方药: 半夏,茯苓,生姜。
病症:呕吐、妊娠呕吐
世交官扎营中街的杨学彦先生之次女,婚后,妊娠呕吐,甚为剧烈,求治于笔者。诊后,与小半夏加茯苓汤,服二、三剂后,呕吐大减, 随服至痊愈。全家共叹经方之妙如此。此方不仅能治妊娠呕吐,就是治一般呕吐,亦有神效。后以此方治愈多人。
4,附子粳米汤
方药: 半夏,炮附子,甘草,大枣 (切) ,粳米。
病症:寒性腹痛。
腹痛一症,极为复杂。所谓寒性腹痛,即自觉腹中寒冷,而疼痛剧烈者。女子腹痛,大都与月经有关。如无关系,可用此方治之。
70年代用此方5剂治愈了魏姓青年女子剧烈腹痛。最近有友人之妻,65岁,患腹痛。自言此次腹痛,与往常不同, 有胸腔和腹部好像不能相通之感,如饮一 口水,即积聚在上部,胸胁胀满,令人难以忍受,亦无大小便的要求。予以附子粳米汤,服2剂而愈。
5,大建中汤
方药: 蜀椒,干姜,党参,加饴糖或糖稀。
病症:腹中寒或寒痛。
凡遇急性腹症,如肠套迭、肠扭转,都急速送往医院,所以二、三十年均未遇到过此症。我校机械系,有一吕姓女青年教师,自诉:自觉睡后从肚脐进冷气,所以睡觉必须抱着枕头,方觉好些。亦不腹痛,亦不呕吐。笔者与真武汤以祛寒。可是服12剂后,竟毫无作用。
5月26日又来求治,言未见好转, 笔者甚为惊奇。试投大建中汤,令服6剂,如见好转可服至痊愈。后来告知服16剂而得治。
6,厚朴生姜半夏甘草人参汤
方药: 厚朴,半夏,党参,甘草,生姜。
病症:腹胀、气痛。
此方治腹部胀满有特效。
笔者用此方时,惟恐其失去治腹胀特性,不敢与他方合煎,亦不同服。此读日本各家医案可知,并非笔者的杜撰。另外,1987年5月2日由朱姓友人引一许姓女中学教师来就医。
患者说:近几日下腹部疼痛不止。曾去过济南市各大医院检查,皆査不出疼痛病原,无法手术。诊之,其他均无异常,惟独下腹部有气一块,笔者诊断为气痛,与厚朴生姜半夏甘草人参汤,并言如欲急愈,每日可服2剂。后来告知服3日后,已不再疼痛。3日内共服6剂痊愈。
7,旋复花代赭石汤
方药: 旋复花 (布包) ,代赭石,党参,半夏,甘草,大枣 (切) ,生姜。
病症:噫气。又治胶粘性咳嗽。
此方治疗单纯噫气有神效。
所谓噫气,又称嗳气、打呃、打嗝、呃逆。此症为膈肌痉挛,急促吸气后,声门突然关闭,发出声音。另外,噫气亦有和胃癌有关者。噫气一症,若服旋复花代赭石汤六剂以上,尚未见好转,应去医院检査,如排除胃癌,仍服此方。
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