结核慢性传染病,中医“虚劳”“劳瘵”属。小儿质嫩易感染,治宜中西结合行。
注:结核病是一种慢性传染病。小儿素体娇嫩、易受感染,因而此病对小儿威胁较大,应中西结合治疗。
结核高烧躁不宁,面赤气粗舌质红。口渴喜饮脉滑数,透邪解表清胃宁。药用加减白虎治,石膏知母白芍苓。葛根甘草鲜芦根,板兰连翘银花藤。
方药:
白虎汤加减:
生石膏30g 知母10g 鲜芦根30g 生白芍10g 葛根10g 板兰根30g 甘草3g 银花15g 银花藤15g 连翘10g 黄芩9g
注:此为肝胃蕴热,复感外邪。治宜清气透邪清胃泻火。
葛根、鲜芦根解表生津透邪;生石膏、知母、黄芩清胃泻火;板兰根、金银花、金银藤、连翘清热解毒;白芍敛阴和营;甘草和中。
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伤寒typhoid
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,以持续菌血症,网状内皮系统受累,远端回肠微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型临床表现包括持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、白细胞低下。部分病人有玫瑰疹及缓脉。伤寒病人及带菌者都是传染源,病源随粪、尿、呕吐物等排出体外,直接或间接污染水或食物,引起疾病传播。一年四季均可发病,但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。本病属中医温病学中“湿温”的范畴。
病原体:
伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属,不形成芽胞,无荚膜,有鞭毛,革兰区染色阴性。在普通培养基上即能生长,加入胆汁后生长更好。在自然环境中生活力较强,能耐低温,对热抵抗力不强,60℃、15分钟即可杀死。对一般化学药品敏感,5%石炭酸5分钟可杀灭。伤寒杆菌具有复杂的抗原构造,有菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原。这三种抗原可刺激机体产生相应的抗体。应用已知的O抗原和各型H抗原,测定患者血清中的相应抗体。
现代医学病理:
伤寒杆菌随污染食物进入消化道后,在小肠繁殖增生。细菌穿透肠粘膜上皮细胞到达肠壁固有层,迅速为区域淋巴组织的巨噬细胞吞噬并在胞浆内继续繁殖。部分病菌可逸出局部淋巴组织,通过淋巴液进入血循环,此为原发菌血症(一般在摄入病菌后24-72小时即可发生)。由于迅速被肝、脾、骨髓、淋巴结等的网状内皮细胞清除,故为时短暂,多无任何症状,属潜伏期。
伤寒杆菌被单核巨噬细胞吞噬后继续增殖,并随淋巴、单核细胞散布至全身。病菌再次进入血液,此时相当于病程第1周。患者处于持续菌血症状态,血培养阳性率可达80%。细菌在胆囊内大量增殖,不断随胆汁排至肠道。病菌长期在胆囊存在,可使病人成为慢性带菌者,且常伴有慢性胆囊炎,为伤寒的重要传染源。部分随粪便排出体外,部分则经肠粘膜再次侵入肠壁组织发生坏死和溃疡。
伤寒的特征病理变化为大单核细胞的浸润和高度增生,形成伤寒结节。从结节中央血管开始逐渐阻塞,导致该处坏死和溃疡形成。病变处血管损伤可引起肠道出血。肠道病变一般限于粘膜及粘膜下层,偶可穿透肌层和浆膜层而导致穿孔,常见于病程第3周。肝脾肿大,肝脏有灶性坏死使肝细胞混浊肿胀,有伤寒结节。脾脏有网状内皮细胞增生。严重者心肾有中毒变性。
中医病机分析:
湿温病邪由口鼻而入,主要蕴结脾胃而造成病损。本病初起以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。湿热抑郁肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证;脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机,则见胸闷脘痞,舌苔厚腻等气分证。初起阶段,虽湿中蕴热,但多见湿重于热证。素体中阳偏旺者,则邪从热化而病变偏于阳明胃,素体中阳偏虚者,则邪从寒化而病变偏于太阴脾。病在太阴则湿重热轻,病在阳明,则湿轻热重。湿热化燥化火,即可深逼营血,血络受伤则出现斑疹及出血,肠络出血过多气随血脱而阳气外亡。热盛日久则耗损阴液而出现邪去正衰余邪未净之证。
临床表现:
潜伏期一般为7-15天。未经治疗的典型伤寒自然病程约为4周,要分4期:
初期:多数病人起病隐匿、缓慢、有头痛、肌肉酸痛、厌食恶心。初起体温呈驰张型,以后梯形上升。每天递增上升。每天递增1℃左右;脉搏与体温平行。腹部钝痛不适,常有腹胀、便秘。少数有轻、中度腹泻及鼻衄。至第1周末,肝脾可扪及。
极期:病后57天,高热持续于39-40℃,达2-3周。呈稽留热或弛张热型。病人极度虚弱,神情淡漠,反应迟钝。可出现谵妄、昏睡、腹泻次数多、大便可带血、腹胀、腹痛或压痛,以右下腹最显著。30-40%患者有相对缓脉。1/3-3/4患者有脾肿大,而肝脾大更多见。部分病人有玫瑰疹,散在分布于前胸和上腹部,大小2-5mm,色泽暗红,压之褪色,略高于皮面,数目常不到20个,2-4天后消退,但可再发。肝功能转氨酶常升高。可有轻度弥漫性血管内凝血(DIC)、虚性脑膜炎等。
缓解期:病程第3周末体温才渐下降,病情开始改善。
恢复期:第4周后体温渐恢复正常,症状和体征也随之消失,但全身状况的恢复约需1个月左右。
复发与再燃:复发是指本病的临床表现于消失1-2周后又重出现,已转阴的血培养又呈阳性。这常与机体抵抗力下降,潜伏在胆囊、骨髓、肠系膜淋巴结坏死中心,或巨噬细胞内的病原菌大量繁殖,再次侵入血循环有关。再燃是指发病2-3周时,体温逐渐下降而尚未正常时重又升高,持续5-7天后方正常。此间血培养常阳性,其发生机理与复发大致相同。
并发症:
1. 肠出血:病程中肉眼血便占10-20%,但严重肠出血仅约2%,多见于病程第2-3周,也可见于恢复期。患者常于全身情况好转过程中,血压或体温突然下降,脉搏增快,并出现血便。近年来肠出血发病率已明显下降。
2.
肠穿孔:抗生素应用后肠穿孔发病率已降至1-2%,好发于回肠末端,多见于第2-3周。常先有腹胀、腹泻、肠出血等。肠穿孔发生时患者突然感腹痛、腹肌强直等腹膜炎体征。肝浊音界可消失。腹部平片可见游离气体。
3.
中毒性心肌炎:多发生于极期,表现为心率加快、第一心音低钝、奔马律、血压降低等。心电图P-R间期延长、T波改变及ST段偏移等心肌损害改变。
4.
中毒性脑病:昏迷或半昏迷,意识模糊,谵妄,有的表现为肌紧张或震颤麻痹,与内毒素干扰基底节的神经传导有关。多见于病程第1-2周;也可见于恢复期或病后两个月。
5. 溶血性尿毒综合征:一般见于病程第1-3周。患者贫血、轻度黄疸、有酱油色血红蛋白尿。严重者休克、急性肾功能衰竭。目前认为其发生与机体异常的免疫状态有关。也有认为由于内毒素或免疫复合物造成肾小球血管内皮损伤,导致血管内凝血及急性尿毒症。
6. 中毒性肝炎:25-50%患者肝脏受累。除细菌、内毒素外,尚与免疫复合物及补体作用有关。伤寒患者同时具有肝炎临床表现,且肝大或肝功能异常随伤寒病情好转,于2周内恢复正常者,为本病并发症的特点。
诊断:
1.
流行病学:当地伤寒流行,患者无伤寒病史与伤寒菌苗接触史,有与伤寒患者密切接触史。
2. 临床表现
3. 实验室检查:
白细胞大多为3-4×109/L左右,并以中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失为特征。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。高热时可有轻度蛋白尿;10-20%有黑便或肉眼血便;大便潜血阳性者更多。
血培养:是本病确诊的依据。第7-10病日血培养阳性率可达90%,第3周降为30-40%,第4周常为阴性。故应在体温上升阶段,抗生素应用前作血培养,要提高阳性率。采血量不应少于5毫升。
骨髓培养:阳性率较血培养高。对已使用抗生素治疗,血培养阴性者尤为适宜。
粪便培养:在本病任何阶段,均可从粪便中分离到病原菌。第1周时阳性率10-15%,第3-4周时可达80%左右。3%患者粪便排菌可超过1年。
尿培养:第3-4周培养阳性率较高,约25%。
免疫学检查:肥达氏反应用于本病诊断已近90年。病后1周出现O、H凝集素,第3-4周时可达90%,其效价随病程而递增,第4-6周达到高峰。约10%患者肥达氏反应始终阴性。应用标准抗原检测,未经免疫者O凝集素≥1:80,H凝集素≥1:160时有诊断价值。病程中应逐周复查,效价依次递增或恢复期效价上升4倍以上才有意义。O凝集素增高提示为沙门氏菌属感染,而H凝集素则可鉴定沙门氏菌组别。预防接种后,H凝集效价明显上升,可持续数年之久,在其他疾病时可出现“回忆反应”。肥达反应的特异性不强,故评价时需结合流行病学资料。近年来有用对流免疫电泳法检测抗体,较肥达氏反应特异、敏感和快速。
鉴别诊断:
1.粟粒性结核:长期发热,呈消耗病容,中毒症状显著,与本病表现相似。但该病盗汗及呼吸道症状较突出,脉搏增快,胸片可见大小一致对称均匀分布的结节性病变。抗痨治疗有效。
2.革兰氏阴性杆菌败血症:可有发热,全身中毒表现,白细胞总数不高,甚至相对缓脉等酷似伤寒的表现。但该病往往先有胆道、泌尿道或用腹腔内感染等原发病灶。病程中易出现休克、DIC等。白细胞总数虽不高,但中性粒细胞比例增高。血培养可检出致病菌。
3.病毒感染:热程可长达10-14天以上,白细胞总数不高;一般肝脾不大。肥达反应和细菌培养阴性。病程有自限性。
4.何杰金病:热型多样,多汗,有肝脾肿大及淋巴结肿大。但无明显毒血症状,白细胞不高。确认需有淋巴结病理检查为依据。
5.布氏杆菌病:长期发热,肝脾肿大,粒细胞正常或低下。有与牧畜(牛、羊、猪)接触或饮用未消毒的乳制品史,临床表现为周期性发热(波浪型),常有转移性关节疼痛或肌痛,出汗较多。血或骨髓培养可分离出布氏杆菌,Wright凝集反应可呈阳性。
6.恶性网状组织病:本病也可见持续发热、肝脾肿大、白细胞减少等,但病情进展快而凶险,出血与贫血显著。同时骨髓中可见异常增大的网状细胞,胞浆丰富,核染色质细而成网状,多有核仁并有淋巴样、单核样及多核巨细胞等异常类型的恶网细胞。
7.斑疹伤寒:也有发热、皮疹、脾肝肿大。但本病发病急骤,体温上升迅速。脉搏也增速,皮疹增多,脱落后有色素沉着。白细胞在正常范围或稍增,中性粒细胞常增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,外斐氏反应阳性。应用特效抗生素(氯霉素、四环素等)后24-48小时体温即可退至正常。
8.
流行性出血热:发热短程自退,热渗(肿)并存。皮疹多呈出血性,肾脏损害早而严重,白细胞增多,以中性粒细胞为主,可见异型淋巴细胞与血小板减少。临床呈五期经过。
现代医学治疗:
1.
一般护理:发热期患者必须卧床休息,退热后可根据具体情况,由轻度活动到逐步恢复正常生活。随时观察体温、脉搏和血压变化,注意身体各部位的卫生,防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易消化的饮食。发热期间,宜用流质或细软无渣饮食,少量多餐。恢复期病人饮食亢进忌吃质坚渣多不易消化的食物,以免诱发肠出血或肠穿孔的发生。
2. 药物治疗:
氯霉素:每日2-3次,每次0.5克,口服。当体温降达正常后1-2日可减为半量,疗程14-21日。间歇疗法可减少复发率,初用量与上同,当体温降达正常后再用3日,停药5-7日,再用半量约1周,总疗程同上。用药期间应定期(1周)查白细胞计数。
复方磺胺甲基异恶唑:每次2片,口服,疗程为2周左右。对磺胺过敏、肝肾功能减退与孕妇患者慎用,后者服本品期间停止哺乳。
氨苄青霉素:限用于白细胞显著降低(3×109/L以下)或对以上两药治疗无效的伤寒患者。由于本品在淋巴液内浓度很高,且以活性形式自胆道排出,具有肝-肠循环作用,因此对胆囊感染、孕妇和带菌者尤为适宜。分3-4次肌注或静脉滴注,疗程为2-3周。
呋喃唑酮:复发率较低,对造血系统无明显影响。每日600-800毫克,分4次口服,待体温降至正常后,减半量服用5-7日即可停药。但它退热慢、对胃有刺激并可能导致末稍神经炎。
甲砜霉素:为本病次选药物,结构和氯霉素相似,在体外的抗菌效能较氯霉素略弱,对骨髓的毒性不著,常用1.5-2克/日,分3-4次口服。疗程与氯霉素相同。
中医辨证分型治疗:
1.湿阻卫气型:
症状:恶寒发热,头痛身重,午后热重,胸闷脘痞,面色黄滞,舌苔白腻,脉濡缓。
治法:芳香辛散、宣化表里湿邪。
方药:藿朴夏苓汤加减。
藿香10克,半夏9克,赤茯苓12克,杏仁10克,生薏仁30克,蔻仁10克,猪苓12克,泽泻10克,淡豆豉12克,厚朴12克。
水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
2.湿重于热型:
症状:身热起伏,午后热增,头重身重,困乏纳呆,胸闷脘痞,腹胀便溏,渴不思饮,苔白腻或白腻兼黄,脉濡。
治法:宣气化湿、佐以淡渗。
方药:三仁汤加减。
杏仁12克,蔻仁12克,薏仁15克,半夏10克,厚朴12克,通草10克,滑石20克,竹叶10克。
水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
3.湿热并重型
症状:发热渐高,汗出不解,口渴不欲多饮,心烦脘痞,恶心呕吐,小便短赤,大便溏而不爽,舌质红苔黄腻,脉滑数。
治法:化湿清热。
方药:连朴饮加减。
黄连10克,厚朴、菖蒲各12克,半夏10克,山栀10克,淡豆豉10克,芦根20克。
水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
4.热重于湿型:
症状:身热壮盛,口渴引饮,面赤大汗,气粗,脘痞身重,苔黄微腻,脉象洪大。
治法:清热化湿。
方药:白虎汤加减。
知母12克,生石膏20克,黄连10克,黄芩10克,厚朴12克,甘草10克。
水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
5.热入营血型:
症状:身热夜甚,心烦,时有谵语或神昏不语,斑疹隐隐,便血,舌绛少苔。
治法:清营泻热,凉血散血。
方药:清营汤加减。
水牛角30克,生地黄20克,赤芍15克,黄连10克,山栀子10克,地榆15克,丹皮12克。
水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
6.气虚血脱型:
症状:腹部不适,大便出血,量多,身热骤降,颜面苍白,汗出肢冷,脉象细数。
治法:补气固脱止血。
方药:先服独参汤,后用黄土汤加减。
灶心土30克,生地黄20克,白术12克,制附子10克,阿胶12克,黄芩10克,甘草10克。
水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
7.气阴两伤,余热未清型:
症状:面色苍白,形体消瘦,神疲懒言,或低热不退,脉细弱,舌质嫩红,苔黄而干或光剥无苔。
治法:益气生津,清解余热。
方药:竹叶石膏汤加减。
竹叶10克,生石膏、太子参各15克,麦冬12克,石斛12克,淮山药20克,薏苡仁15克,白扁豆20克。
水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
预防:
控制传染源,及时发现和隔离病人及带菌者。患者停用抗生素后1周,每周作尿便培养,连续两次阴性者,方可解除隔离。
切断传播途径,尤其要注意保护水源,注意饮食消毒,做好粪便、污水、垃圾的管理和处理。
提高人群免疫力,在本病流行区可进行预防接种。国内常用伤寒、副伤寒甲、乙的三联混合菌苗。成人每周1次,连续3次,分别以0.5毫升、1.0毫升、1.0毫升菌苗作皮下注射。为维持足够的免疫水平,每年应加强注射1次,接种后2-3周,O凝集素效价即上升,维持数月,而H凝集素效价持续较久。预防接种可大大降低发病率。
中医学根据其病因病机把头痛分为以下几类,并加以论治。
(1)风寒头痛。此种头痛最常见。系由感受风寒之邪所致,起病较急,头痛为重,以前额及太阳区为主,常牵连颈项部拘紧感,遇风寒时头痛即刻加重,由于风寒束表毛窍闭塞,而头痛无汗,影响肺气宣降可伴有咳嗽、喷嚏、鼻塞或流清涕等。重者伴有发烧、全身酸痛。舌苔薄白,脉象浮紧。治疗以散风止痛为主,可用川芎茶调散加减治疗。
川芎10g,荆芥10g,薄荷6g,羌活10g,细辛3g,白芷10g,防风10g,甘草6g。
(2)风热头痛。主要症见:起病急、头痛重,伴有头沉和灼热感,常有发烧、头中觉热、喜凉风,热重时口渴咽干痛、小便赤黄、大便秘结、鼻流浊涕或有牙痛等。舌苔黄,脉浮数。治则:祛风清热。
方剂:桑菊饮加减。
桑叶10g,菊花10g,桔梗10g,连翘10g,杏仁10g,甘草6g,薄荷6g,芦根10g(3)风湿头痛。症见头重如裹、头痛头胀而有紧缚感,伴四肢沉重、胸胁满闷、全身困倦酸痛或有恶心呕吐。舌苔白腻,脉滑。治则:
祛湿化湿止痛。方剂:羌活胜风湿加减。
羌活10g,独活10g,川芎10g,蔓荆子10g,甘草6g,藁本10g,防风10g。
(4)肝阳头痛。本型头痛多有高血压病史。为搏动样跳痛,伴有头晕耳鸣、目眩而涩、颈项拘紧感、性急易怒、面红口苦咽干等。
舌质红,脉弦。治疗则以平肝阳为主,方剂以镇肝熄风汤加减。
淮牛膝10g,生龙骨10g,白芍10g,天冬10g,生麦芽10g,生牡蛎10g,赭石10g,玄参10g,川楝子10g,青蒿10g,甘草6g。
(5)痰浊挟风头痛。主要症见:头痛较重,伴有目眩、胸闷、恶心呕吐、咳嗽多痰。舌苔白腻,脉濡滑。治则健脾化痰兼以除风。
方用四君子汤加减。
党参10g,白术10g,茯苓10g,甘草6g,半夏10g,防风10g。
(6)血瘀头痛。种头痛多有外伤史。其特点是头痛较剧烈、经常发作、治疗比较困难。重者伴有恶心呕吐、心悸气短、失眠、记忆减退等。舌质紫暗或有斑点,脉沉细或涩。治以活血化瘀为主。
方如通窍活血汤加减。
赤芍10g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,麝香05g,老葱3根,生姜6g大枣5枚,黄酒30g(7)气血虚头痛。主要症见:头部隐隐作痛、记忆减退、伴有头晕心悸、气短、四肢无力、劳动时加重、食欲不振、面色苍白或萎黄、口唇无华。舌质淡白,苔薄白,脉沉细无力。治以补益气血,方如八珍汤加减。
党参10g,白术10g,云苓10g,甘草6g,当归10g,川芎10g,白芍10g,熟地10g。
(8)肾阳虚头痛。主要症见:头痛头晕、健忘、腰腿酸痛、四肢发冷、小便频数,重者伴有阳痿等。舌质淡白,脉沉迟无力,尤以尺脉为甚。治以补益肾阳,方如金匮肾气丸加减。
熟地10g,山药10g,山萸肉10g,茯苓10g,泽泻10g,丹皮10g,桂枝6g,制附子3g。
(9)肾阴虚头痛。主要症见:头痛较轻、伴有头晕耳鸣、目眩、记忆减退以及腰酸遗精、多梦失眠、心悸气短等,重者有盗汗、低烧。
舌质红,脉细数。治以补益肾阴,方如六味地黄汤加减。
生地10g,云苓10g,丹皮10g,山药10g,山萸芋肉10g,泽泻10g。
(10)火热头痛。此种头痛多为阳明经证,气分热邪炽盛所致,如乙型脑炎等有较剧烈的头痛,伴有呕吐及高热、大汗出、口渴喜冷饮、心烦神躁、面红、小便短赤等。舌苔黄燥,脉洪大而数。治以清热泻火,方如白虎汤加减。
石膏30g,知母10g,粳米10g,甘草6g,生地10g,麦冬10g。
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