白虎汤加减治疗结核病高烧

白虎汤加减治疗结核病高烧

结核慢性传染病，中医“虚劳”“劳瘵”属。小儿质嫩易感染，治宜中西结合行。

注：结核病是一种慢性传染病。小儿素体娇嫩、易受感染，因而此病对小儿威胁较大，应中西结合治疗。

结核高烧躁不宁，面赤气粗舌质红。口渴喜饮脉滑数，透邪解表清胃宁。药用加减白虎治，石膏知母白芍苓。葛根甘草鲜芦根，板兰连翘银花藤。

方药：

白虎汤加减：

生石膏30g 知母10g 鲜芦根30g 生白芍10g 葛根10g 板兰根30g 甘草3g 银花15g 银花藤15g 连翘10g 黄芩9g

注：此为肝胃蕴热，复感外邪。治宜清气透邪清胃泻火。

葛根、鲜芦根解表生津透邪；生石膏、知母、黄芩清胃泻火；板兰根、金银花、金银藤、连翘清热解毒；白芍敛阴和营；甘草和中。

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伤寒是什么病？

伤寒typhoid

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，以持续菌血症，网状内皮系统受累，远端回肠微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型临床表现包括持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、白细胞低下。部分病人有玫瑰疹及缓脉。伤寒病人及带菌者都是传染源，病源随粪、尿、呕吐物等排出体外，直接或间接污染水或食物，引起疾病传播。一年四季均可发病，但以夏秋季为多。病后常可获得持久免疫力。本病属中医温病学中“湿温”的范畴。
病原体：
伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属，不形成芽胞，无荚膜，有鞭毛，革兰区染色阴性。在普通培养基上即能生长，加入胆汁后生长更好。在自然环境中生活力较强，能耐低温，对热抵抗力不强，60℃、15分钟即可杀死。对一般化学药品敏感，5%石炭酸5分钟可杀灭。伤寒杆菌具有复杂的抗原构造，有菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原。这三种抗原可刺激机体产生相应的抗体。应用已知的O抗原和各型H抗原，测定患者血清中的相应抗体。
现代医学病理：
伤寒杆菌随污染食物进入消化道后，在小肠繁殖增生。细菌穿透肠粘膜上皮细胞到达肠壁固有层，迅速为区域淋巴组织的巨噬细胞吞噬并在胞浆内继续繁殖。部分病菌可逸出局部淋巴组织，通过淋巴液进入血循环，此为原发菌血症(一般在摄入病菌后24-72小时即可发生)。由于迅速被肝、脾、骨髓、淋巴结等的网状内皮细胞清除，故为时短暂，多无任何症状，属潜伏期。
伤寒杆菌被单核巨噬细胞吞噬后继续增殖，并随淋巴、单核细胞散布至全身。病菌再次进入血液，此时相当于病程第1周。患者处于持续菌血症状态，血培养阳性率可达80%。细菌在胆囊内大量增殖，不断随胆汁排至肠道。病菌长期在胆囊存在，可使病人成为慢性带菌者，且常伴有慢性胆囊炎，为伤寒的重要传染源。部分随粪便排出体外，部分则经肠粘膜再次侵入肠壁组织发生坏死和溃疡。
伤寒的特征病理变化为大单核细胞的浸润和高度增生，形成伤寒结节。从结节中央血管开始逐渐阻塞，导致该处坏死和溃疡形成。病变处血管损伤可引起肠道出血。肠道病变一般限于粘膜及粘膜下层，偶可穿透肌层和浆膜层而导致穿孔，常见于病程第3周。肝脾肿大，肝脏有灶性坏死使肝细胞混浊肿胀，有伤寒结节。脾脏有网状内皮细胞增生。严重者心肾有中毒变性。
中医病机分析：
湿温病邪由口鼻而入，主要蕴结脾胃而造成病损。本病初起以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。湿热抑郁肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证；脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机，则见胸闷脘痞，舌苔厚腻等气分证。初起阶段，虽湿中蕴热，但多见湿重于热证。素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从寒化而病变偏于太阴脾。病在太阴则湿重热轻，病在阳明，则湿轻热重。湿热化燥化火，即可深逼营血，血络受伤则出现斑疹及出血，肠络出血过多气随血脱而阳气外亡。热盛日久则耗损阴液而出现邪去正衰余邪未净之证。
临床表现：
潜伏期一般为7-15天。未经治疗的典型伤寒自然病程约为4周，要分4期：
初期：多数病人起病隐匿、缓慢、有头痛、肌肉酸痛、厌食恶心。初起体温呈驰张型，以后梯形上升。每天递增上升。每天递增1℃左右；脉搏与体温平行。腹部钝痛不适，常有腹胀、便秘。少数有轻、中度腹泻及鼻衄。至第1周末，肝脾可扪及。
极期：病后57天，高热持续于39-40℃,达2-3周。呈稽留热或弛张热型。病人极度虚弱，神情淡漠，反应迟钝。可出现谵妄、昏睡、腹泻次数多、大便可带血、腹胀、腹痛或压痛，以右下腹最显著。30-40%患者有相对缓脉。1/3-3/4患者有脾肿大，而肝脾大更多见。部分病人有玫瑰疹，散在分布于前胸和上腹部，大小2-5mm，色泽暗红，压之褪色，略高于皮面，数目常不到20个，2-4天后消退，但可再发。肝功能转氨酶常升高。可有轻度弥漫性血管内凝血(DIC)、虚性脑膜炎等。
缓解期：病程第3周末体温才渐下降，病情开始改善。
恢复期：第4周后体温渐恢复正常，症状和体征也随之消失，但全身状况的恢复约需1个月左右。
复发与再燃：复发是指本病的临床表现于消失1-2周后又重出现，已转阴的血培养又呈阳性。这常与机体抵抗力下降，潜伏在胆囊、骨髓、肠系膜淋巴结坏死中心，或巨噬细胞内的病原菌大量繁殖，再次侵入血循环有关。再燃是指发病2-3周时，体温逐渐下降而尚未正常时重又升高，持续5-7天后方正常。此间血培养常阳性，其发生机理与复发大致相同。
并发症：
1. 肠出血：病程中肉眼血便占10-20%，但严重肠出血仅约2%，多见于病程第2-3周，也可见于恢复期。患者常于全身情况好转过程中，血压或体温突然下降，脉搏增快，并出现血便。近年来肠出血发病率已明显下降。
2.
肠穿孔：抗生素应用后肠穿孔发病率已降至1-2%，好发于回肠末端，多见于第2-3周。常先有腹胀、腹泻、肠出血等。肠穿孔发生时患者突然感腹痛、腹肌强直等腹膜炎体征。肝浊音界可消失。腹部平片可见游离气体。
3.
中毒性心肌炎：多发生于极期，表现为心率加快、第一心音低钝、奔马律、血压降低等。心电图P-R间期延长、T波改变及ST段偏移等心肌损害改变。
4.
中毒性脑病：昏迷或半昏迷，意识模糊，谵妄，有的表现为肌紧张或震颤麻痹，与内毒素干扰基底节的神经传导有关。多见于病程第1-2周；也可见于恢复期或病后两个月。
5. 溶血性尿毒综合征：一般见于病程第1-3周。患者贫血、轻度黄疸、有酱油色血红蛋白尿。严重者休克、急性肾功能衰竭。目前认为其发生与机体异常的免疫状态有关。也有认为由于内毒素或免疫复合物造成肾小球血管内皮损伤，导致血管内凝血及急性尿毒症。
6. 中毒性肝炎：25-50%患者肝脏受累。除细菌、内毒素外，尚与免疫复合物及补体作用有关。伤寒患者同时具有肝炎临床表现，且肝大或肝功能异常随伤寒病情好转，于2周内恢复正常者，为本病并发症的特点。
诊断：
1.
流行病学：当地伤寒流行，患者无伤寒病史与伤寒菌苗接触史，有与伤寒患者密切接触史。
2. 临床表现
3. 实验室检查：
白细胞大多为3-4×109/L左右，并以中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失为特征。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。高热时可有轻度蛋白尿；10-20%有黑便或肉眼血便；大便潜血阳性者更多。
血培养：是本病确诊的依据。第7-10病日血培养阳性率可达90%，第3周降为30-40%，第4周常为阴性。故应在体温上升阶段，抗生素应用前作血培养，要提高阳性率。采血量不应少于5毫升。
骨髓培养：阳性率较血培养高。对已使用抗生素治疗，血培养阴性者尤为适宜。
粪便培养：在本病任何阶段，均可从粪便中分离到病原菌。第1周时阳性率10-15%，第3-4周时可达80%左右。3%患者粪便排菌可超过1年。
尿培养：第3-4周培养阳性率较高，约25%。
免疫学检查：肥达氏反应用于本病诊断已近90年。病后1周出现O、H凝集素，第3-4周时可达90%，其效价随病程而递增，第4-6周达到高峰。约10%患者肥达氏反应始终阴性。应用标准抗原检测，未经免疫者O凝集素≥1：80，H凝集素≥1：160时有诊断价值。病程中应逐周复查，效价依次递增或恢复期效价上升4倍以上才有意义。O凝集素增高提示为沙门氏菌属感染，而H凝集素则可鉴定沙门氏菌组别。预防接种后，H凝集效价明显上升，可持续数年之久，在其他疾病时可出现“回忆反应”。肥达反应的特异性不强，故评价时需结合流行病学资料。近年来有用对流免疫电泳法检测抗体，较肥达氏反应特异、敏感和快速。
鉴别诊断：
1.粟粒性结核：长期发热，呈消耗病容，中毒症状显著，与本病表现相似。但该病盗汗及呼吸道症状较突出，脉搏增快，胸片可见大小一致对称均匀分布的结节性病变。抗痨治疗有效。
2.革兰氏阴性杆菌败血症：可有发热，全身中毒表现，白细胞总数不高，甚至相对缓脉等酷似伤寒的表现。但该病往往先有胆道、泌尿道或用腹腔内感染等原发病灶。病程中易出现休克、DIC等。白细胞总数虽不高，但中性粒细胞比例增高。血培养可检出致病菌。
3.病毒感染：热程可长达10-14天以上，白细胞总数不高；一般肝脾不大。肥达反应和细菌培养阴性。病程有自限性。
4.何杰金病：热型多样，多汗，有肝脾肿大及淋巴结肿大。但无明显毒血症状，白细胞不高。确认需有淋巴结病理检查为依据。
5.布氏杆菌病：长期发热，肝脾肿大，粒细胞正常或低下。有与牧畜(牛、羊、猪)接触或饮用未消毒的乳制品史，临床表现为周期性发热(波浪型)，常有转移性关节疼痛或肌痛，出汗较多。血或骨髓培养可分离出布氏杆菌，Wright凝集反应可呈阳性。
6.恶性网状组织病：本病也可见持续发热、肝脾肿大、白细胞减少等，但病情进展快而凶险，出血与贫血显著。同时骨髓中可见异常增大的网状细胞，胞浆丰富，核染色质细而成网状，多有核仁并有淋巴样、单核样及多核巨细胞等异常类型的恶网细胞。
7.斑疹伤寒：也有发热、皮疹、脾肝肿大。但本病发病急骤，体温上升迅速。脉搏也增速，皮疹增多，脱落后有色素沉着。白细胞在正常范围或稍增，中性粒细胞常增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，外斐氏反应阳性。应用特效抗生素(氯霉素、四环素等)后24-48小时体温即可退至正常。
8.
流行性出血热：发热短程自退，热渗(肿)并存。皮疹多呈出血性，肾脏损害早而严重，白细胞增多，以中性粒细胞为主，可见异型淋巴细胞与血小板减少。临床呈五期经过。
现代医学治疗：
1.
一般护理：发热期患者必须卧床休息，退热后可根据具体情况，由轻度活动到逐步恢复正常生活。随时观察体温、脉搏和血压变化，注意身体各部位的卫生，防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易消化的饮食。发热期间，宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。恢复期病人饮食亢进忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔的发生。
2. 药物治疗：
氯霉素：每日2-3次，每次0.5克，口服。当体温降达正常后1-2日可减为半量，疗程14-21日。间歇疗法可减少复发率，初用量与上同，当体温降达正常后再用3日，停药5-7日，再用半量约1周，总疗程同上。用药期间应定期(1周)查白细胞计数。
复方磺胺甲基异恶唑：每次2片，口服，疗程为2周左右。对磺胺过敏、肝肾功能减退与孕妇患者慎用，后者服本品期间停止哺乳。
氨苄青霉素：限用于白细胞显著降低(3×109/L以下)或对以上两药治疗无效的伤寒患者。由于本品在淋巴液内浓度很高，且以活性形式自胆道排出，具有肝-肠循环作用，因此对胆囊感染、孕妇和带菌者尤为适宜。分3-4次肌注或静脉滴注，疗程为2-3周。
呋喃唑酮：复发率较低，对造血系统无明显影响。每日600-800毫克，分4次口服，待体温降至正常后，减半量服用5-7日即可停药。但它退热慢、对胃有刺激并可能导致末稍神经炎。
甲砜霉素：为本病次选药物，结构和氯霉素相似，在体外的抗菌效能较氯霉素略弱，对骨髓的毒性不著，常用1.5-2克/日，分3-4次口服。疗程与氯霉素相同。
中医辨证分型治疗：
1.湿阻卫气型：
症状：恶寒发热，头痛身重，午后热重，胸闷脘痞，面色黄滞，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：芳香辛散、宣化表里湿邪。
方药：藿朴夏苓汤加减。
藿香10克，半夏9克，赤茯苓12克，杏仁10克，生薏仁30克，蔻仁10克，猪苓12克，泽泻10克，淡豆豉12克，厚朴12克。
水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
2.湿重于热型：
症状：身热起伏，午后热增，头重身重，困乏纳呆，胸闷脘痞，腹胀便溏，渴不思饮，苔白腻或白腻兼黄，脉濡。
治法：宣气化湿、佐以淡渗。
方药：三仁汤加减。
杏仁12克，蔻仁12克，薏仁15克，半夏10克，厚朴12克，通草10克，滑石20克，竹叶10克。
水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
3.湿热并重型
症状：发热渐高，汗出不解，口渴不欲多饮，心烦脘痞，恶心呕吐，小便短赤，大便溏而不爽，舌质红苔黄腻，脉滑数。
治法：化湿清热。
方药：连朴饮加减。
黄连10克，厚朴、菖蒲各12克，半夏10克，山栀10克，淡豆豉10克，芦根20克。
水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
4.热重于湿型：
症状：身热壮盛，口渴引饮，面赤大汗，气粗，脘痞身重，苔黄微腻，脉象洪大。
治法：清热化湿。
方药：白虎汤加减。
知母12克，生石膏20克，黄连10克，黄芩10克，厚朴12克，甘草10克。
水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
5.热入营血型：
症状：身热夜甚，心烦，时有谵语或神昏不语，斑疹隐隐，便血，舌绛少苔。
治法：清营泻热，凉血散血。
方药：清营汤加减。
水牛角30克，生地黄20克，赤芍15克，黄连10克，山栀子10克，地榆15克，丹皮12克。
水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
6.气虚血脱型：
症状：腹部不适，大便出血，量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数。
治法：补气固脱止血。
方药：先服独参汤，后用黄土汤加减。
灶心土30克，生地黄20克，白术12克，制附子10克，阿胶12克，黄芩10克，甘草10克。
水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
7.气阴两伤，余热未清型：
症状：面色苍白，形体消瘦，神疲懒言，或低热不退，脉细弱，舌质嫩红，苔黄而干或光剥无苔。
治法：益气生津，清解余热。
方药：竹叶石膏汤加减。
竹叶10克，生石膏、太子参各15克，麦冬12克，石斛12克，淮山药20克，薏苡仁15克，白扁豆20克。
水煎服，1日1剂，早晚分2次口服。
预防：
控制传染源，及时发现和隔离病人及带菌者。患者停用抗生素后1周，每周作尿便培养，连续两次阴性者，方可解除隔离。
切断传播途径，尤其要注意保护水源，注意饮食消毒，做好粪便、污水、垃圾的管理和处理。
提高人群免疫力，在本病流行区可进行预防接种。国内常用伤寒、副伤寒甲、乙的三联混合菌苗。成人每周1次，连续3次，分别以0.5毫升、1.0毫升、1.0毫升菌苗作皮下注射。为维持足够的免疫水平，每年应加强注射1次，接种后2-3周，O凝集素效价即上升，维持数月，而H凝集素效价持续较久。预防接种可大大降低发病率。

中医学对头痛是怎样分类和辨证治疗的？

中医学根据其病因病机把头痛分为以下几类，并加以论治。

（1）风寒头痛。此种头痛最常见。系由感受风寒之邪所致，起病较急，头痛为重，以前额及太阳区为主，常牵连颈项部拘紧感，遇风寒时头痛即刻加重，由于风寒束表毛窍闭塞，而头痛无汗，影响肺气宣降可伴有咳嗽、喷嚏、鼻塞或流清涕等。重者伴有发烧、全身酸痛。舌苔薄白，脉象浮紧。治疗以散风止痛为主，可用川芎茶调散加减治疗。

川芎10g，荆芥10g，薄荷6g，羌活10g，细辛3g，白芷10g，防风10g，甘草6g。

（2）风热头痛。主要症见：起病急、头痛重，伴有头沉和灼热感，常有发烧、头中觉热、喜凉风，热重时口渴咽干痛、小便赤黄、大便秘结、鼻流浊涕或有牙痛等。舌苔黄，脉浮数。治则：祛风清热。

方剂：桑菊饮加减。

桑叶10g，菊花10g，桔梗10g，连翘10g，杏仁10g，甘草6g，薄荷6g，芦根10g（3）风湿头痛。症见头重如裹、头痛头胀而有紧缚感，伴四肢沉重、胸胁满闷、全身困倦酸痛或有恶心呕吐。舌苔白腻，脉滑。治则：

祛湿化湿止痛。方剂：羌活胜风湿加减。

羌活10g，独活10g，川芎10g，蔓荆子10g，甘草6g，藁本10g，防风10g。

（4）肝阳头痛。本型头痛多有高血压病史。为搏动样跳痛，伴有头晕耳鸣、目眩而涩、颈项拘紧感、性急易怒、面红口苦咽干等。

舌质红，脉弦。治疗则以平肝阳为主，方剂以镇肝熄风汤加减。

淮牛膝10g，生龙骨10g，白芍10g，天冬10g，生麦芽10g，生牡蛎10g，赭石10g，玄参10g，川楝子10g，青蒿10g，甘草6g。

（5）痰浊挟风头痛。主要症见：头痛较重，伴有目眩、胸闷、恶心呕吐、咳嗽多痰。舌苔白腻，脉濡滑。治则健脾化痰兼以除风。

方用四君子汤加减。

党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，半夏10g，防风10g。

（6）血瘀头痛。种头痛多有外伤史。其特点是头痛较剧烈、经常发作、治疗比较困难。重者伴有恶心呕吐、心悸气短、失眠、记忆减退等。舌质紫暗或有斑点，脉沉细或涩。治以活血化瘀为主。

方如通窍活血汤加减。

赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，麝香05g，老葱3根，生姜6g大枣5枚，黄酒30g（7）气血虚头痛。主要症见：头部隐隐作痛、记忆减退、伴有头晕心悸、气短、四肢无力、劳动时加重、食欲不振、面色苍白或萎黄、口唇无华。舌质淡白，苔薄白，脉沉细无力。治以补益气血，方如八珍汤加减。

党参10g，白术10g，云苓10g，甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地10g。

（8）肾阳虚头痛。主要症见：头痛头晕、健忘、腰腿酸痛、四肢发冷、小便频数，重者伴有阳痿等。舌质淡白，脉沉迟无力，尤以尺脉为甚。治以补益肾阳，方如金匮肾气丸加减。

熟地10g，山药10g，山萸肉10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，桂枝6g，制附子3g。

（9）肾阴虚头痛。主要症见：头痛较轻、伴有头晕耳鸣、目眩、记忆减退以及腰酸遗精、多梦失眠、心悸气短等，重者有盗汗、低烧。

舌质红，脉细数。治以补益肾阴，方如六味地黄汤加减。

生地10g，云苓10g，丹皮10g，山药10g，山萸芋肉10g，泽泻10g。

（10）火热头痛。此种头痛多为阳明经证，气分热邪炽盛所致，如乙型脑炎等有较剧烈的头痛，伴有呕吐及高热、大汗出、口渴喜冷饮、心烦神躁、面红、小便短赤等。舌苔黄燥，脉洪大而数。治以清热泻火，方如白虎汤加减。

石膏30g，知母10g，粳米10g，甘草6g，生地10g，麦冬10g。

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