清瘟败毒饮加减治疗实热内闭型流行性乙型脑炎

清瘟败毒饮加减治疗实热内闭型流行性乙型脑炎

暑热毒邪陷营血，严重高烧频繁惊。喘促痰鸣昏不醒，脉弦滑数舌绛红。此为实热内闭症，凉血开窍清热毒。加减清瘟败毒治，石膏生地青板兰。知母黄芩水牛角，丹皮赤芍玄黄连。安宫牛黄紫雪丹，冰片麝香六神服。呼吸气促喘痰鸣，竹沥胆星天竺黄。气阴欲脱面苍白，口唇发绀呼吸急。四肢欠温血压低，生脉参麦五味子。心阳欲脱面灰白，唇指青紫大汗淋。体温下降四肢冷，脉微欲绝血压低。病情危重急抢救，参附龙牡急救逆。

方药：

清瘟败毒饮加减：

生石膏30g

鲜生地15g

知母10g

赤芍10g

大青叶15g

板兰根15g

黄芩10g

玄参10g

粉丹皮10g

水牛角30g（先煎）

黄连6g

紫雪丹1.5至3克（冲服）或安宫牛黄丸1粒至2粒（化服）、

或用冰片0.03克 麝香0.06克（顿服）、

或六神丸5粒（顿服）。

注：此为暑热毒邪，内陷营血，症属实热内闭。治以凉血开窍，清热解毒。

生石膏清热降火；大青叶，板兰根，知母，黄芩清热解毒；鲜生地，丹皮，水牛角，赤芍，玄参，黄连清热凉血；紫雪丹，安宫牛黄丸、六神丸、冰片、麝香等清热，凉血，解毒，开窍。

如出现气阴欲脱者，症见面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，四肢欠温，血压不升、应急用生脉散（人参10g，麦冬15g，五味子10g）。如出现心阳虚脱，症见面色灰白，唇指青紫，大汗淋沥，体温下降，四肢厥冷，血压降低，脉微欲绝，急予参附龙牡救逆汤（人参13g，附子10g，龙骨15g，牡蛎20g）。

实热内闭症候如出现呼吸气促痰鸣者，加鲜竹沥30克至60克，陈胆星9g，天竺黄9g。

心阳欲脱，心阴欲脱，病情危重，应运用现代医学治疗措施，中西结合，积极进行抢救治疗。

有关病机十九条的明清医案有哪些

五脏病机：
1.诸风掉眩，皆属于肝。
2.诸寒收引，皆属于肾。
3.诸气膹郁，皆属于肺。
4.诸湿肿满，皆属于脾。
5.诸痛痒疮，皆属于心（火）。
上下病机：
1.诸痿喘呕，皆属于上。
2.诸厥固泄，皆属于下。
风寒湿病机：
1.诸暴强直，皆属于风。
2.诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。
3.诸痉项强，皆属于湿。
火病机五：
1.诸热瞀瘈，皆属于火（心）。
2.诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。
3.诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。
4.诸逆冲上，皆属于火。
5.诸躁狂越，皆属于火。
热病机四：
1.诸胀腹大，皆属于热。
2.诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。
3.诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。
4.诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
解读病机十九条
首先要说明的是为什么要列十九条，中医讲“法于阴阳，和于术数。”对“数”的认识东、西方有一致性。希腊的数学家毕达哥拉斯认为“万物皆数”，万物的规律就是一个数的规律，由此而发展出了数学。
数学也确实是所有科学的横断科学，既是基础科学，又是横断科学。中国的自然科学系统为：数、理、化、天、地、生。其中数学是一个重大的科学门类，一切科学几乎都与之相关。
在中国人眼中数就是规律，这是冯友兰先生在《中国哲学简史》中提出的。因此，数也是宇宙的真理。中国人重视很多数，如一，认为万物起源于一，一后来又变成了元气，元气是一，一也是太极；二是阴阳；三生万物，因此三是复杂的事物的表现；四是四象；五是五行；六是六节、六合；魏晋南北朝时又重视七；八是八卦；大禹时代很重视九，禹铸造了九鼎来定天下。
此外，古人非常重视十九，《周易》中就认为十九是天文历法中很重要的一个数，古代历法为十九年七闰法。好几本古书中都重视十九。如《尔雅》为十九章；中国五言古诗的统称为《古诗十九首》；围棋的棋盘有十九道，这是认为十九可以把天机的数都能概括了。
因此，在中国文化中十九是一个重要的数。清代吴鞠通的《温病条辨》的理论是以五运六气为基础的，其中原病之始引《内经》，也十九条。
刘河间花了35年的时间，研究五运六气的理论，阐述了六气都从火化的病机，并将病机十九条增加为二十条，他提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”把十九条变成了二十条。我认为这一增加不如不增加，因为其他的条文也能反映出他增加的这一条，即也有燥的内容，是蛇足。这也说明他对数术缺乏深刻的认识，把天机变成了一般的东西。十九是天机，是天数，不能随便改动。
各朝各代对病机十九条都有解释，这使得病机成为了一门学问。
1、诸风掉眩，皆属于肝
把这条作为第一条非常有意义，肝主木，主春生之气，主一切的开始。风又是百病之长始，“掉”就是指来回摇摆，“眩”就是头晕目眩,“风”性轻摇，善行数变。所有的风症、头晕目眩等都要考虑肝。但是这个病证的范围很大，我举两个代表性的例子：
1）面神经麻痹（面瘫），即突然出现的口眼歪斜，就是一种风症，治疗用牵正散。
2）突然出现的偏瘫，也叫中风，代表方为补阳还五汤。此外，帕金森病也是风症，可以用一贯煎。
2、诸寒收引，皆属于肾
前面讲过，寒性收引，引是拘挛、引急；出现这些症状都属于肾。这一条我思考了很多年，只找到一个能对上号的疾病，就是动脉粥样硬化所致的间歇性跛行。这种病人会在行走过程中突然出现由于疼痛引起的下肢抽筋，即收引。目前下肢动脉粥样硬化的患者很多。因此，老年人的抽搐并不完全是缺钙。这些收引可以从肾论治，属于肾阳虚；代表方为当归四逆汤。此方可以用于一切疼痛，还可以用于治疗冻伤，以及防冻，是很实用的一个方。
3、诸气郁，皆属于肺
各家的解释都不相同，多数解释成满、胀，不太确切，还是张介宾在《类经》上解释得比较好，他认为为急喘。历代注家对这条解释得都不尽人意，我的解释就是呼吸窘迫综合征，可惜就是我还选不出一个中医治疗此证比较有效的方。真的是太难了，因为这个是急症，是会迅速导致死亡的，所以现在还没有一个合适的方子。咱们之中有急诊科大夫，可以琢磨一下中医怎么解决这个证，如果能把这个解决，非常了不起。西医现在的处理要用吸氧、呼吸兴奋剂等治疗，应该探讨一下用中医怎么解决这个问题。
4、诸湿肿满，皆属于脾
对于这一条，你们以前肯定也都听到过。脾主湿，故水肿与腹胀满都与脾相关。遇见水湿，首先考虑利水，李东垣有句名言：“治湿不利小便，非其治也。”其实，最早在王冰的《内经》注文中就说：“治湿不下小便，非其治也。”但后世都对李东垣这句话非常熟悉。其实，在西医中也是遇到水肿就利尿，在这点上东西方是一致的。治疗水肿的代表方：实脾饮，这是个病房的常用方。
5、诸热瞀瘛，皆属于火
瞀是指头迷眼花，不清醒；瘛是指抽搐。我的体会这条说的就是温病学的热入心包，已经出现发热，并在发热的过程中出现昏迷，并伴有抽搐。把这三个症状作为一个整体症状来考虑，而不是独立的症状。就是在发热的同时出现了其他伴随症状。关于瘛的解释是宋代的陈自明在《妇人大全良方》中解释得最好，说瘛有三种形式：癫痫、破伤风、由热病引起的抽动。治疗可以用《温病条辨》的清营汤，再加大黄，可以泄热。
6、诸痛痒疮，皆属于心
西医把疼痛归于脑，而中医则归于心，如俗语说“十指连心”。疼痛、瘙痒、疮疡都从心来论治，代表方——泻心汤。
需要提一下的是，我赞同清代张志聪的学生高士宗的说法，张志聪属于钱塘学派，他开办了一个侣山堂，进行教学，其教学方法为讨论式教学，同时还集体著书，如集注《内经》、集注《伤寒论》等等。其中高士宗除了参与集注外，还编著了《素问直解》。
开始读这本书时，并不觉得很好，只是觉得他胆量很大，敢于篡改经文。他对十九条提出了疑义，认为应该把五六两条颠倒过来，即应该是“诸热瞀瘛，皆属于心；诸痛痒疮，皆属于火。”我同意这一说法。因为，热与火难以做更深刻的区别，而且应该先上火，而后发热；而不应该热在前面，这是一个矛盾；而后面那条从编写的逻辑性上，应该先说完五脏再说别的，在五脏之前突然加入一条说火，不太合乎逻辑。
当然按照五行的理论，心也是属火，倒也能说得通。故改过来似乎更合理。中医有一个大家初学时都能感觉出来的问题，就是怎么讲都能讲得通，千方百计讲通了就对了，因为中国文字一字多义，所以很容易找到相关的解释词汇。给中医经典做注的关键就是合情合理，能够有实用性。但实际上这两条不变换也有实用性，泻心也是泻火，也很实用；如有的人根据“诸痛痒疮，皆属于心”这条用天王补心丹治疗疖子、痈，效果很好，原本天王补心丹是治疗失眠等症的。
7、诸厥固泄，皆属于下
中医的厥最主要的就是指四肢凉，第二方面的意思是气逆，即气的运行方向相反，第三就是昏迷，也叫昏厥。固泄就是关格，即小便不利、无尿，后来为了避讳又叫癃闭，指膀胱潴留和尿毒症。这些都归于下焦，主要是肾。有报道可以用麻黄升麻汤治疗。
8、诸痿喘呕，皆属于上
痿一般指肺痿，中医有五痿，筋、骨、脉、肌、皮都有痿。中医认为痿都与肺热叶焦有关，即都来自于肺，肺气不足就造成痿。SARS时进行的病理解剖发现死亡的患者还真都是肺萎缩，即肺热叶焦。这其中还包括肺纤维化、肺癌晚期时肺的病理改变等。王三虎所写的关于肿瘤的书和文章值得一读。他也认为肺痿是癌症晚期的恶液质。目前我还选不到太好的方子。
9、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火
禁通噤，口噤不开；鼓栗，鼓颌战栗，形容恶寒之状；如丧神守，是指神智不能控制，这些都归于火。这种病有多种情形，如外感病，以及大部分的热病的前驱期都有恶寒的症状。这种情形不是用退热的药，而是用桂枝汤之类解表的药。
10、诸痉项强，皆属于湿
《金匮要略》中有刚痉和柔痉，把这条所描述的情况称为刚痉，是颈项强直。多为暑温、湿温的时候，包括流行性乙型脑炎等；其实，一般的体检也都包括颈部是否软，有无抵抗。代表方：羌活胜湿汤。
11、诸逆冲上，皆属于火
症状就是有一股气由下往上窜，即由腹部向上窜，称为奔豚。但从古至今，对此证也都没有很好的解读，都不很确切，我认为是阵发性心律紊乱，而且这种紊乱多为心房纤颤。代表方为奔豚汤。
12、诸胀腹大，皆属于热
这个临床上很常见，就是肝硬化腹水，中医认为这是属于热。代表方用中满分消汤。胀与满就是程度不同。这一条很好理解。
13、诸躁狂越，皆属于火
临床上讲就是精神病，包括癔病和精神分裂症，很多都有季节性，春天易发作。这都属于火，其中慢性的用《金匮要略》的甘麦大枣汤，急性发作的用礞石滚痰丸，有报道可用温胆汤加减。
14、诸暴强直，皆属于风
突然发生的项背强直，临床上最典型的就是破伤风，现代都有疫苗了，发病的少了，会出现角弓反张。代表方为玉真散。
15、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热
这条说的就是肺心病，中医称为肺胀。初期感冒、咳嗽没治疗好，转成支气管炎，仍没有治好，以后每年冬季都发病，且连续发作3年，就迁延成慢性支气管炎，之后会出现肺气肿。肺气肿时叩诊就会出现鼓之如鼓；诸病有声是指急性发作期的声音，并伴有全身衰竭、喘憋不能平卧。这两句话就把肺心病的症状都描述出来了。这也说明东汉以前中医就掌握了叩诊。
《金匮要略》中治疗肺心病用的是越婢加半夏汤。《金匮要略》对这个病的描述非常细致，原文为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”喘的患者由于缺氧的刺激，会出现球后神经麻痹，眼球突出。现在这么重的患者少了，但在20世纪60-70年代非常多见。其实治疗的原则与西医的理论是一致的。西医治疗肺心病的原则为强心、利尿、抗感染、间断吸氧等。半夏有一点强心、利尿的作用，越婢汤也有利尿的作用。
16、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火
这种病大家都见过，为血栓闭塞性脉管炎。下肢肿、疼痛，疼痛非常剧烈，可突然发作，并影响肢体活动。代表方用四妙勇安汤。现在也可以做介入治疗，植入支架。也有人用活血化瘀的方法治疗。吉林的国医大师任继学用四妙勇安汤治疗冠心病心绞痛，他的理论根据是《难经》中所说的：“损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温……”以及《素问·生气通天论篇》中的：“营气不从，逆于肉理，而生痈肿”。营气不从就是指的心肌缺血，故用治疗脉管炎的四妙勇安汤来治疗心绞痛，也非常有效。
17、诸转反戾，水液混浊，皆属于热
对这一条注家解释的也都不能令人满意，我认为是流脑，即脑膜炎，呕吐物、排泄物都是混浊的。代表方用余师愚《疫诊一得》中的清瘟败毒饮。
温病有三个著名的方：除清瘟败毒饮外还有杨栗山的升降散、吴又可的达原饮。
SARS时主要用达原饮为主治疗。这三个方子非常实用。可以说所有的急性传染病用清瘟败毒饮原则上都不算错。
升降散方中只有四味药——蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄，一升、一降、一舒、一散。每一味药并没有抗菌抗病毒的药，但配合在一起，通过一升、一降、一散、退热来治疗，降低了病原微生物的作用，非常实用、有效。
18、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒
这条是指小便非常多，便中无浊物，我考虑为尿毒症；也包括伤寒外感的初期，流清涕的时候，比较难治。代表方可用济生肾气丸，既然是寒，是由于肾虚而来，故重点从补肾入手，而且还重用附子。
山西有个大夫叫门纯德，在当地非常有名，治疗一例肾萎缩的病人，这个病人的症状就是多尿，他重用附子，几个月后萎缩的肾在X线下显影了。这说明中医的温法可以使肾内血管舒张，而使肾血流恢复，从而恢复肾脏功能。
岳美中先生曾经给苏加诺治疗左肾结石、肾功能衰竭症。当时法国医生建议做肾摘除，但经中西医结合治疗半年以后，肾脏的功能恢复了，故苏加诺授予了岳美中先生勋章。
19、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热
治疗用左金丸，就是黄连和吴茱萸两味药，配比是6﹕1，凡是反酸的患者都可以用此方加减。暴注下迫为里急后重，代表方为治疗痢疾的芍药汤。
以上是我个人对病机十九条的解读。
本文摘自《孟庆云讲中医基础理论》
论病机十九条的适用性
作者/朱鹏
病机十九条载于《内经·素问》“至真要大论”。历代医家都认为病机十九条内容意义重要，认为其涵盖了外感与内伤的辨证方法，《内经》云：“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”，才能达到“疏其气血，令其条达，而致和平”的治疗目的。但病机十九条的内容，真的如历代医家所描述的那样吗？后世对病机十九条的理解会不会有所偏差，毕竟《内经》中主要提及的是腧穴治疗等外治法，对于内服药物的内治法所提甚少，会不会病机十九条的内容被误读，把本来属于外治法的病机十九条，夸大地用于内治法。抱着这样的疑问，笔者进行了一次临床试验，下面就整个试验过程进行简要阐述。
笔者选择了“诸风掉眩，皆属于肝”和“诸湿肿满，皆属于脾”两条作为试验条目。选择眩晕和下肢水肿作为对应病症。
首先笔者应用经方治疗眩晕症患者15例，分别应用了附子剂、茯苓剂、柴胡剂、大黄剂等，所有患者均取得良好效果，以笔者的脏腑辨证水平无法将这些方药全都归于治“肝”，而条文中的“诸”字显然是和这种情况相矛盾的。那么古人所说是否有故意夸大的情况呢，于是笔者又对15例患者进行纯针灸治疗，一共治疗5次，超过5次未治愈者再给与中药治疗。结果显示所有针刺患者改善明显者有12人。有3人虽然有效，但疗效不理想，后给与真武汤治愈。针刺选穴上所有病人存在风池、三阴交、太冲压痛的情况，超过1半病人阴陵泉有压痛，在效果明显的12例病人中腹诊少腹都无明显异常，而3例疗效不明显的患者均存在少腹压痛。从所选穴位看，所有患者都有肝经、少阳经穴位异常，而这就符合了条文中“诸”的定义。因此笔者怀疑条文中的“肝”仅仅只是肝经系疾病。下面列举具体方药和针灸病案：
方药病例：
病例一
王某，男，45岁，“突发头晕，视物旋转3天”，经输液治疗后疗效不理想来诊。刻下：头晕，头重足轻，睡眠欠佳，口苦，刷牙干呕，纳差，胃不和，大便偏干，小便偏黄。发病前1天吃火锅饮酒。腹诊：胃投影满痛，右肋下满痛，脐右压痛，余正常。脉右弦，左未诊。给与大柴胡汤3剂：柴胡15g，黄芩10g，半夏12g，生姜15g，大枣20g，枳实10g，芍药10g，大黄6g。
三日后复诊，头晕服1剂已减轻大半，目前仅睡眠不佳，想调理一下，腹诊心下满痛除，脐右仍压痛，给予小柴胡汤5剂善后。
病例二
李某，女，49岁，“反复头晕，视物旋转1月”，经输液，针灸疗效不佳。刻下：头晕，头重足轻，睡眠差，口苦，纳差，胃不和，大便不成形，小便黄少。腹诊：上腹压痛，少腹压痛，脉右沉细，左未诊。给与真武汤3剂：炮附子30g，茯苓30g，白术20g，芍药30g，生姜30g。3剂。
三日后复诊，头晕已除大半，其余症状均明显改善，再给上方5剂愈。
病例三
张某，女，60岁，“头晕，视物旋转1天”，刻下：睡眠差，头晕，卧起视物旋转，口中和，纳可，胃不适，小便黄，大便如羊屎。腹诊：心下满无压痛，余无异常。脉右弦，左未诊。给与苓桂术甘汤3剂：茯苓40g，桂枝30g，白术20g，炙甘草20g。后随访服完2剂已愈。
病例四
王某，男，35岁，“头晕，头痛6天”，服用西药散列通等疗效不佳。刻下：头晕，头痛，口苦，睡眠差，纳可，胃不和，大便成形、通畅，小便偏黄。腹诊：心下痞，余无异常，脉右浮略滑，左未诊。给与三黄泻心汤3剂：大黄12g，黄连6g，黄芩6g。随访患者服药2剂痊愈，剩1剂因味苦未服用。
针灸病例：
病例一
付某，男，49岁，“头晕，头痛10余天”，药店购买西药服用疗效不佳。刻下：头晕、头痛，口苦，睡眠差，纳可，胃中和，刷牙干呕，大小便正常。腹诊：右肋下压痛，脐右压痛，余正常。脉右弦，左未诊。查体：双风池压痛，右三阴交压痛，右太冲压痛。给与针刺双风池，右日月，右三阴交、右太冲逐层进针探查出现明显胀痛感后停止进针，进行捻转，待针下松弛胀痛消失后出针，嘱2日后复诊。
复诊患者诉头痛，头晕明显改善，查体穴位压痛仍有，继续给与针刺治疗，前后共计3次而愈。
病例二
张某，女，51岁，“头晕，视物旋转10余天”，打针输液后有所缓解，但起卧仍有视物旋转，走路飘忽。刻下：起卧头晕视物旋转，诉走路飘忽，口淡，睡眠可，纳差，胃中和，大便先干后稀，小便偏黄。腹诊心下满压痛，少腹压痛。脉右沉细，左未诊。查体：双风池压痛，风府压痛，双阴陵泉压痛，双三阴交压痛，双太冲压痛。给与针刺以上穴位，针下酸胀后留针15分钟，隔日1次。并嘱患者自行艾灸关元每日40分钟。
针刺1次后复诊，患者诉头晕有所改善，查体同前。前后共计治疗5次，患者自觉10分好了3-4分，于是停止针刺，给与真武汤3剂。
3日后复诊，症状明显改善，走路飘忽感消失，仅有轻微头昏，腹诊压痛明显减轻，继续真武汤5剂善后。
病例三
刘某，女，42岁，“头晕，视物旋转1周”，打针吃药后改善不理想。刻下：头晕，卧起视物旋转，口苦，失眠，纳可，胃不和，大便偏干，小便黄。腹诊：胃满压痛，脐右压痛，右肋痞满，余正常。脉右弦，左未查。查体：双风池压痛，右合谷压痛，右阳陵泉压痛，右足临泣压痛，右太冲压痛，右三阴交，右阴陵泉压痛。给与针刺右日月及以上穴位，针法同第一例，隔日1次。前后共计治疗4次而愈。
经过上述临床试验后，为进一步证实自己的想法，笔者又尝试对“诸湿肿满，皆属于脾”进行了验证，治疗下肢水肿的病人。仍然使用经方治疗15例，同样使用了附子剂、柴胡剂、茯苓剂、桃仁剂等，撇开桃仁剂不说，其他方药与治疗眩晕的方药多半同方。如果说前面可以解释“诸风掉眩，皆属于肝”，那么后面为何同样的方剂可以治疗“诸湿肿满，皆属于脾”，显然这中间存在矛盾的地方。
接着笔者又应用针刺治疗15例患者，一共治疗5次，超过5次未治愈者再给与中药治疗。结果显示所有针刺患者改善明显者有10人。有5人虽然有效，但疗效不理想，后给与附子剂治愈。针刺选穴上所有病人都存在胫骨内侧缘压痛的情况，超过1半病人阴陵泉有压痛，在效果明显的10例病人中腹诊除2例左少腹压痛外，其余无明显异常，而5例疗效不明显的患者均存在上腹少腹压痛。从所选穴位可以看出，所有患者都有脾经经穴位异常，而这就符合了条文中“诸”的定义。因此笔者怀疑条文中的“脾”仅仅只是脾经系疾病。下面列举具体方药和针灸病案：
方药病例：
病例一
毛某，男，78岁，“双下肢水肿1月”服用利尿剂疗效不佳。刻下：口苦，睡眠差，咽喉不适，纳可，胃隐痛，右肩疼痛，大便偏干，小便正常，双下肢凹陷性水肿。腹诊：胃投影满压痛，右肋下满，脐右压痛，少腹无异常。右脉弦，左未诊。诊断：水肿（少阳气滞）。处方：大柴胡汤3剂：柴胡15g，黄芩10g，半夏12g，生姜15g，大枣20g，枳实10g，芍药10g，酒军6g。
3日后复诊，患者水肿消退，睡眠改善，口苦减轻，肩痛除，大便正常。腹诊上述压痛减轻，继续给与上方去酒军5剂善后。
病例二
李某，女，55岁，“双下肢水肿半年”，服中西药疗效欠佳。刻下：双下肢凹陷性水肿，口中和，睡眠欠佳，纳可，胃中和，大便正常，小便无异常。腹诊：上腹和，左少腹压痛。脉右沉弱，左未诊。诊断：水肿（淤血）。处方：桂枝茯苓丸加土鳖虫3剂。桂枝茯苓改汤各12g，土鳖虫10g。
3日后复诊，患者水肿消退，腹诊少腹压痛仍有，给与桂枝茯苓丸成药2盒善后。
针刺病例：
病例一
张某，女，53岁，“双下肢水肿1月”，自诉未服用药物，上午减轻下午加重。刻下：睡眠欠佳，头昏，纳可，胃胀，大便不成形，小便黄，双下肢凹陷性水肿。腹诊：心下痞满，拍水音，少腹和。脉右弦，左未诊。查体：右侧阴陵泉、地机、三阴交压痛，右合谷压痛。给与针刺右侧阴陵泉、地机、三阴交、合谷、中脘。针刺手法同眩晕第一例，隔日1次。前后治疗4次而愈。
病例二
刘某，男，67岁，“双下肢水肿3月”，既往高血压、糖尿病史，平时口服降糖药，降压药，有利尿剂。刻下：双下肢凹陷性水肿，手足冰凉，头昏，纳差，胃胀，大便不成形，小便黄。腹诊上腹压痛少腹压痛。脉右沉细，左未诊。查体：双侧阴陵泉、三阴交、太溪压痛，内关压痛，给与上述穴位针刺，针下酸胀后，留针15分钟，并嘱患者自行艾灸关元每日40分钟。前后治疗5次，水肿减轻约5分，停针改用真武汤5剂患者水肿消退。
笔者通过对“诸风掉眩，皆属于肝”和“诸湿肿满，皆属于脾”两条经文的临床验证，认为病机十九条是合理的，具有很高的临床指导意义。但是这种临床价值仅适用于针灸推拿等外治法，帮助医者快速定位经络穴位。条文并不适用于内服中药的内治法，如果以此作为处方的依据，将难以准确判断病因病机，出现偏差几率将会很大，虽然通过后续调整可能找到正确的方向，但想要做到十诊九中，三诊必效，以此十九条是难以做到的。

?流行性脑脊髓膜炎诊疗技术

流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床以突然发热、头痛、呕吐、皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，脑膜 *** 征为主要表现。本病可在冬春季节流行，目前以散发为多。本病多见于儿童，大多数患儿小于5岁，发病高峰年龄为6～12月。暴发型病死率高。本病相当于中医「春温」、「风温」范畴。病机为瘟疫时邪侵入人体，首犯肺卫，速传人里，则表里俱热，卫气同病。疫邪化火侵入营分，伤及心肝则见壮热，烦躁、神昏、抽搐；入血动血则见皮肤瘀斑，鼻衄吐血，阴血暗耗。
辨证论治
卫气同病：发热恶寒，头痛项强，恶心呕吐，口渴烦躁，或嗜睡，精神不振，或见皮肤瘀点，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或滑数。
治法方药：清热解毒，疏表达邪。银翘散合白虎汤加减。
头痛剧烈者加龙胆草、钩籐、菊花；呕吐频繁者加竹茹、半夏或用玉枢丹冲服；皮肤有出血点酌加大青叶、牡丹皮、赤芍；口渴甚加芦根、石斛、生地黄、玄参。
气营(血)两燔：壮热神昏，头痛剧烈，颈项强直，呕吐频繁，呈喷射状，口渴唇乾，或烦躁谵妄，前囟凸起，四肢抽搐，皮肤瘀斑明显，大便干结，小便黄赤，舌红绛，苔黄燥，脉弦数。
治法方药：清气凉营(血)，泻热解毒。清瘟败毒饮加减。
神昏谵语者加服安宫牛黄丸；手足抽搐者加用紫雪丹；大便秘结者，加大黄；斑疹密布者加紫草。
邪毒内闭：病势急暴，突然高热，剧烈头痛，反复呕吐，神昏谵语，抽搐频繁，颈项强直，角弓反张，面红气粗，喉间痰鸣，皮肤瘀斑紫暗，舌红绛，苔黄干，脉弦有力。
治法方药] 清热解毒，开窍息风。羚角钩籐汤合犀角地黄汤加减。同时配合安宫牛黄丸或紫雪丹。
痰多者加鲜竹沥、天竹黄；牙关紧闭者加用通关散吹鼻；大便秘结者，加大黄、芒硝。本证病势危急，应配合西医抢救。
正虚外脱：高热骤降，体温上升，大
汗淋漓，面色青灰或苍白，四肢厥冷，神志模糊，精神委靡，呼吸微弱，口鼻气凉，紫斑成片，皮肤花纹，口唇爪甲青紫，舌质紫暗，脉微欲绝。
治法方药：回阳救逆，益气固脱。生脉散合参附汤。
若见皮肤花纹加丹参、红花、赤芍。并可配合针刺人中、中冲、涌泉等穴或中西医结合抢救。
气阴两虚：身热已退，或低热起伏，或夜热早凉，神疲气弱，肌肉酸痛，甚则肢体筋脉拘急，心烦易怒，口干舌燥，纳少，易出汗，舌红少津，或剥脱无苔，脉细数。
治法方药：滋阴益气，兼清余热。生脉散合大补阴丸或青蒿鳖甲汤。
低热不退者加地骨皮、白薇；汗出较多者加龙骨、牡蛎、浮小麦；心烦不寐者加黄连、黄芩、鸡子黄、莲子心；手足蠕动、拘急不利者加丝瓜络、木瓜、桑枝、忍冬籐。
适宜技术
针刺疗法
毫针刺，用泻法。加减取穴如下：
1、邪犯肺卫型：取穴大椎、曲池、合谷、外关。呕吐配中脘；便溏配足三里。
2、热灼阳明型：取穴大椎、曲池、身柱、内庭。烦躁不安配神门。
3、热入营血型：取穴劳宫、间使、行间、曲池、委中。四肢抽搐配阳陵泉。
4、疫毒内陷型：取穴人中、劳营、涌泉、关元。口噤不开配颊车。
5、正虚邪恋型：取穴陶道、丰隆、太溪、足三里。语言蹇涩配廉泉、通里，手足抽搐配手三里，阳陵泉，上肢瘫痪配肩腢、合谷，下肢瘫痪配环跳、阳陵泉。
耳穴疗法
取穴：神门、皮质下、心、脑、耳尖。配穴：高热配上屏尖；四肢抽搐、角弓反张配枕；恶心呕吐配贲门，气息微弱配下屏尖。耳尖点刺放血，其余穴均用强 *** ，留针15～20分钟，每日1～2次。
灸法
取穴：神阙、会阴、涌泉、百会、关元。灸法多用于脱证。采用艾条悬灸。每次20～30分钟，以局部皮肤微红灼烫为度。每日两次。
皮肤针疗法
取颈部和背部督脉与膀胱经，重度叩刺，以微出血为度。叩制之后再拔以闪火罐。每日1～2次。

?清瘟败毒饮作用与功效，有什么副作用？

清瘟败毒饮--《疫疹一得》卷下
【处方】生石膏（大剂）180～240克，（中剂）60～120克，（小剂）24～36克，小生地（大剂）18～30克，（中剂）9～15克，（小剂）6～13.5克，乌犀角（大剂）18～24克，（中剂）9～12克，（小剂）6～12克，真川连（大剂）12～18克，（中剂）6～12克，（小剂）3～4.5克，生栀子 、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、鲜竹叶、甘草、丹皮。
【功能主治】清热泻火，凉血解毒。治湿热疫毒及一切火热之证。气血两燔，高热狂躁，心烦不眠，或神昏谵语，头痛如劈，大渴引饮，咽痛干呕，发斑吐血，舌绛唇焦，脉沉细而数，或沉数，或浮大而数。现用于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症等表现为气血两燔症状者。
【用法用量】石膏先煎十余分钟后，再入余药同煎，犀角磨汁和服，或研末，或先煎对入，分二次服。疫证初起，恶寒发热，头痛如裂，烦躁谵妄，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄，六脉沉细而数者用大剂，沉而数者用中剂，浮大而数者用小剂。若斑一出，加大青叶，并少佐升麻1.2～1.5克，大便不通，加生军；大渴不已，加石膏、天花粉；胸膈遏郁，加川连、枳壳、桔梗、瓜蒌霜。
【备注】本方为综合《伤寒论》白虎汤、《外台秘要》引《小品方》之芍药地黄汤、《外台秘要》引《崔氏方》之黄连解毒汤等三方加减而成。方中重用石膏合知母、甘草以清阳明之热；黄连、黄芩、栀子三药合用能泻三焦实火；犀角、丹皮、生地、赤芍专于凉血解毒化瘀；连翘、玄参、桔梗、甘草清热透邪利咽；竹叶清心利尿，导热下行。诸药合用，既清气分之火，又凉血分之热，是治疗气血两燔的主要方剂。
【摘录】《疫疹一得》卷下

小儿暑温的治疗方法

　　 本文导读： 小孩子因为抵抗力比较差，那么你知道中医是怎么分症治疗小儿暑温呢？

　　证候：突然发热，微恶风寒或但热不寒，头痛无汗或少汗，口渴引饮，常伴恶心、呕吐，神烦或嗜睡，舌红，苔薄白或黄，脉浮数或滑数。

　　分析：外感暑温，邪犯卫气。发热为小儿暑温的必有症状，暑邪愈重，发热愈高。由于病变迅速，初起虽有壮热，烦躁，口渴等气分证候，但邪在卫表为主，故有微恶风寒，皮肤灼热无汗等症。暑邪郁表，上扰清空，故头痛，嗜睡，颈强。热犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，故呕吐、恶心。邪在卫气，属热证实证，故苔薄白或黄，脉浮数或滑数。

　　 治法：清热解毒，辛凉透表医

　　方药：新加香薷饮或白虎汤加减。

　　新加香薷饮适用于暑邪偏在表者。常用药：香薷为解表透暑要药，配以连翘、银花清热解毒，厚朴、鲜扁豆花化湿解暑。如有胸闷作吐，舌苔腻者，加用白蔻仁、藿香化湿和胃;卫表症状明显者，加用豆豉、荆芥、鲜荷叶、西瓜翠衣、甘菊花解暑透热;颈强者，加葛根、僵蚕、豆卷解痉撤邪。

　　白虎汤适用于暑邪偏在里者，主证为高热有汗口渴。常用药：石膏清阳明之热为主药，知母协石膏清热而滋燥。如毒热明显者，加大青叶、拳参清热解毒;有汗热不解，嗜睡身重，此属暑邪夹湿，轻者加藿香、佩兰、滑石清暑化湿，重者加苍术、厚朴燥湿除满;腹满便秘，邪热壅结者，加大黄、全瓜蒌通腑泄热，或用凉膈散表里双解。

　　证候：高热持续不退，颈项强直，神识昏糊或昏迷不醒，烦躁不安，或见谵语，四肢抽搐，甚则喉间痰鸣辘辘，呼吸不利，口渴引饮，大便秘结，小便短赤，舌红或舌尖生刺，舌苔多见黄糙或灰黄，脉洪数或弦大。

　　分析：暑邪化火，燔灼气营。暑邪热毒蕴结气分不解，化火内窜营分，形成气营两燔之证。气分热盛，表现为高热不退，烦渴引饮;邪人营分，内犯心肝，蒙蔽心窍则神识昏糊，烦躁谵语;热引肝风则颈项强直，四肢抽搐。热盛生风，风火相煽，炼液为痰，痰随风动，阻塞肺之气道，则喉间痰鸣辘辘，呼吸不利。此即热、痰、风三证的典型表现。大便秘结，小便黄赤，为气分热盛，脏腑燥结，津液被灼之候。舌红绛起刺，苔黄灰腻，则为邪热入营，燥热内结之象。

　　 治法：清气凉营，泻火涤痰。

　　方药：清瘟败毒饮加减。常用药：生石膏、知母大清气分之热，水牛角、生地、芍药、丹皮清解营分之毒，黄连、黄芩、栀子、大青叶清心泻火。

　　如高热不退，四肢抽搐不止，热动肝风者，可加羚羊角粉、钩藤平肝熄风;神情烦躁，昏糊谵语者，加紫雪丹、牛黄清心丸清心开窍;深度昏迷，舌苔浊腻者，加胆星、天竺黄、菖蒲开窍泄浊;喉间痰鸣者，加礞石滚痰丸、鲜竹沥以涤痰。若高热、抽风、昏迷三症同时并存，舌苔黄糙或灰腻，舌红绛起刺，脉大有力者，则为毒火已成燎原之势，热、痰、风充斥肆逆，如使用一般清热、凉营、熄风等常法难济其危，宜用大剂调胃承气汤或凉膈散，以泄火通腑，釜底抽薪。若口干唇燥，小便短赤者，加用鲜生地、西瓜汁清暑护阴。

　　证候：热来起伏，朝轻暮重，尤以夜间为重，昏迷加深，瞳孔无明显反应，时而双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽动，胸腹灼热，肢端逆冷，面色灰暗，皮肤斑疹，或有衄血，二便失禁，唇舌紫暗焦干，舌质紫绛，或光滑少津，甚则舌体卷缩僵硬，脉见沉伏而细。

　　分析：邪入营血，伤阴动血。暑邪深入心肝肾三经，损伤真阴，热伏血分，气阴两衰。

　　热犯阴分，阴血亏耗，故发热起伏，朝轻暮重，夜间为甚。心神被蒙，神无所主，则昏迷加深。瞳孔属肾，五脏六腑之精气皆上注于目，肝肾真阴内亏，精气耗散，故瞳孔无反应，甚则两侧大小不等，散大无光，此为内闭外脱之征象。肝主筋，开窍于目，阴血亏耗，肝之经脉失于濡养，阴伤血燥则风动，故双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐。痰热内闭，气机被遏，阳气不能达于四末，故胸腹灼热，而肢端厥冷。热伏营血，血热妄行，故衄血，皮肤斑疹显现;心开窍于舌，心阴亏损，或血瘀内著，阻于舌根，可见舌体僵硬卷缩，舌质紫绛。肾司二便，肾之精气衰竭，则二便为之失禁。营血干涸，不荣于面，故面呈灰暗。舌绛，光滑少津，脉沉伏而细，则为病人营血之征。

　　 治法：凉血清心，增液潜阳。

　　方药：犀角地黄汤合增液汤。常用药：水牛角、鲜生地清解血分热毒，丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀，玄参、麦冬合生地增液养阴。此时苦寒药物需慎用，以防苦燥伤阴;纯用滋阴也在所不宜，以防留邪之弊。

　　若抽搐不止者，加牡蛎、珍珠母、钩藤潜阳熄风;昏迷不醒者，加安宫牛黄丸开闭醒神，或用醒脑静，清开灵注射液静脉滴注;如突然出现面色灰白发绀，大汗淋漓，四肢厥冷，脉细微欲绝，则为气阳外脱之征，急以独参汤鼻饲，加用参附龙牡救逆汤以回阳益气，扶正救逆;如有衄血，呕吐咖啡样物，以云南白药少量多次灌服止血;如呼吸断续不匀，浅促低微，为肾气衰微，其气欲绝，加用五味子或生脉饮注射液静脉滴注，以摄纳肾气，养阴固脱。本证为病之极期，病情危重阶段，若救治不及，每易导致死亡，在治疗和护理上应采取中西医综合抢救措施。

　　小儿暑温急性期一般2周左右可趋康复。病至后期，若由于邪热深重，热病之后气阴耗伤，余邪不清，往往会出现一些恢复期症状，特别是一些病重患儿，多留有阴虚邪恋，痰蒙清窍、内风扰动的证候，须继续积极治疗。

　　证候：低热或不规则发热，面赤颧红，心烦不宁，口干喜饮，小便短少，偶有惊惕，舌红，苔光净，脉细数。或汗出不温，面色光白，精神萎软，小便清长，大便稀溏，舌淡嫩，苔薄，脉细而数。

　　分析：暑热伤阴，气阴亏虚。暑邪伤阴，阴虚内热，故低热不清;阴虚阳亢，故面赤颧红，心烦不宁;阴虚津液不足，故口干喜饮，小便短少;肝肾阴亏，经脉失养，故有惊惕;舌红苔光，脉细数，为阴虚之征。暑必伤气，气阳不足，营卫不和，也可见不规则发热，汗出不温;肺脾气虚，故面色觥白，精神萎软;舌淡嫩，脉细数为气阴不足之征。

　　 治法：养阴清热，调和营卫。

　　方药：青蒿鳖甲汤或黄芪桂枝五物汤加减。

　　青蒿鳖甲汤适用于阴虚发热证。常用药;青蒿、地骨皮清虚热祛余邪;鳖甲养阴潜阳;生地、知母清热养阴。佐以石斛、鲜荷叶、丝瓜络养阴清暑。惊惕抽动加珍珠母、钩藤平肝熄风;便秘加全瓜蒌清热润肠。

　　黄芪桂枝五物汤适用于营卫不和有汗为主证的发热。常用药：黄芪补益肺脾之气，桂枝、白芍、甘草、生姜、红枣调和营卫。佐以龙骨、牡蛎潜阳敛阴。汗多加糯稻根、浮小麦收敛止汗;食欲不振，大便溏薄，加太子参、山药健脾益气。

　　证候：意识不清，或痴呆，失语，失聪，吞咽困难，喉间痰鸣;或狂躁不宁，嚎叫哭闹，舌苔黄或无苔，舌质红绛。

　　分析：痰浊内阻，蒙蔽清窍。本病之痰，由热病生痰，风动生痰，表现有无形之痰和有形之痰之分，辨证有痰浊、痰火之别。若因痰浊内蒙心包者，可出现意识不清，昏迷、痴呆、失聪;痰阻舌根，则失语，吞咽困难;若痰火内扰心肝者，心肝火旺，故见狂躁不宁，嚎叫哭闹，此属无形之痰。若痰随气逆，阻于气道，肺气不利，故见喉间痰鸣，舌苔厚腻，属有形之痰。舌苔黄或无苔，舌质红绛，为痰热阴伤之征。

　　方药：苏合香丸或龙胆泻肝汤加减。

　　苏合香丸适用于痰浊内蒙证，具有芳香泄浊开窍作用。喉间痰多者，加礞石滚痰丸化痰泄浊;吞咽困难者，加止痉散、半夏、胆星搜风化痰。

　　龙胆泻肝汤适用于痰火内扰证。常用药：龙胆草、栀子清泻心肝之痰火，生地、当归清热养阴，黄芩清热燥湿化痰，泽泻、车前子利尿清心，渗湿化痰。如虚烦不宁，舌绛无苔，为阴虚火旺，可加黄连、阿胶、鸡子黄、磁石清热滋阴，潜阳除烦。

　　证候：肢体震颤，不自主动作，或强直性瘫痪，或癫痫样发作，舌红，苔薄白，脉细弦。

　　分析：风窜络脉，气血痹阻。本证见于病后肝肾不足，筋脉失养，风痰阻络。虚风夹痰，内窜络脉，可见强直性瘫痪;风胜痰动，则癫痫样发作;阴血不足，血燥风动，故肢体震颤，不自主动作。舌绛苔薄，脉弦细，为肝风内扰之征。“

　　 治法：搜风通络，养阴熄风。

　　方药：止痉散或大定风珠加减。止痉散适用于络中之风证。常用药：全蝎、蜈蚣、蕲蛇、地龙、僵蚕等搜风通络;生地、当归、红花养血润燥，并制虫类药温燥辛窜，易耗伤气血之弊。肢体僵直不用，可加木瓜、鸡血藤舒筋活络。

　　大定风珠适用于真阴不足，水不涵木，阴虚风动证。常用药：龟板、鳖甲、牡蛎潜阳熄风;生地、玄参、麦冬、白芍、鸡子黄育阴养肝。若体弱多汗，食少形瘦者，可配黄芪、党参、核桃肉、枣仁，益脾胃之气，养肝肾之阴。

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