桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸的临床经验

桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸的临床经验

摘要：介绍韩明向教授以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减从温辨治心悸的经验。韩教授认为，心悸的病机多以本虚标实为主，本虚责之于心之气血阴阳亏虚，标实为痰瘀内阻为患，尤与心的阳气密切相关。基于心以阳气为用的理论，以温立法运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸。

心悸指患者自觉心中悸动、惊惕不安、不能自主的一种病证。西医学中各种原因引起的心律失常，心功能不全、心血管神经官能症等表现为心悸为主症者多归属于心悸的范畴。

韩明向教授，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，名誉院长，博士生导师，国家第二、四、五批老中医药继承人指导老师，安徽省国医名师，香港大学荣誉教授，享受国务院政府津贴，国家中医药管理局重点建设学科呼吸内科学术带头人，国家中医药管理重点专科老年病科学术带头人。一直从事于中医老年病的教学、临床、科研工作，基于心以阳气为用的理论，善用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤从温辨治心悸，笔者有幸随师侍诊，收益良多，现将经验介绍如下。

1 病因病机

韩教授指出心悸的发生，或因久病体虚、或因饮食劳倦、或因七情刺激、或因感受外邪，致气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅的一种病证。病机多以本虚标实为主，本虚责之于心之气血阴阳亏虚，标实为痰瘀内阻为患，尤与心的阳气密切相关。《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰；故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也”。人体的阳气如太阳一般，具有抵御外邪、温煦脏腑、推动气化等作用，在人体的阴阳平衡中，起主导作用。心居上焦，为神之居，血之主，脉之宗，五行属火，乃“五脏六腑之大主”，为阳中之阳，一身阳气之所主，总以阳气为用，以阳气为本。心之阳气充沛，则能温通全身血脉，维持心脏正常搏动，以使生机不息。若阳气亏虚，温煦推动无力，阳虚阴盛，则痰饮内停，瘀血内生，心脉不畅，心失所养，而见心悸、胸闷、气短、形寒怯冷，甚者面色灰暗，唇舌青紫，舌淡暗苔薄白，脉沉细弱或结、代、涩等症。故心悸的发生与心之阳气密切相关，阴阳之要，阳密乃同。

2 以温立法，辨证施治

韩教授基于心以阳气为用的理论，治疗心悸以温立法，选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，处处兼顾心之阳气。阳气充足，则温煦推动有力，犹“离照当空，阴霾四散”。心阳不振症见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力者，韩教授多选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桂枝辛温人心经，乃古今温心通阳之要药，常伍温阳益气，补血养阴活血之品，治疗各种心律失常，心动过缓，神经官能症等引起的心悸；甘草味甘平，人心经，常用于心气虚引起的心动悸、脉结代等症；龙骨、牡蛎人肝敛魂，镇惊安神，可用于各种脏腑气血失调而致的心神不安，惊悸怔忡。《伤寒贯珠集》载“桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。”临床常合参附汤或生脉散加减应用。人参，性平、味甘、微苦，微温。可大补元气，复脉固脱，安神益智。附子，药性刚燥，走而不守，能上能助心阳以通脉，下能补肾阳以益火，是温裹扶阳的要药，诸药相合，甘温养阳气，且敛阳入肾，究心阳本根于命门之火，共奏温补心阳，安神定悸之功。若心悸不宁，善惊易恐，酌加琥珀、珍珠母、灵芝、磁石之品；若兼心血不足，心悸气短，头晕目眩，面色无华，酌加酸枣仁、柏子仁、龙眼肉之品；若见阴伤，酌加生地、麦冬、五味子之属，或合生脉散化裁；兼见水饮内停，可加葶苈子、车前子、五加皮之类；若见心脉瘀阻，出现心悸不安，心痛时作，唇甲青紫，多合血府逐瘀汤化裁。治疗心悸韩教授喜配伍甘松、当归之属。甘松味辛；甘；性温。《本草再新》载：“人心、脾二经。”具有温而不热，香而不燥，甘而不滞，至和至美的特点。现代药理研究发现甘松具有镇静安定、抗心律失常等作用。当归性温，味甘、辛，归肝、心、脾经。具有补血活血的功效，可用于血虚眩晕心悸。《注解伤寒论》载：“脉者血之府，诸血皆属心，凡通脉者必先补心益血，故张仲景治手足厥寒，脉细欲绝者，用当归之苦温以助心血。”韩教授选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸，临证每多效验。

3 验案举例

验案一：瑞士商人，男，56岁，2007年9月10日初诊。主诉：心悸惊恐自汗两年。患者近半年来反复出现心悸、胸闷，动则尤甚，平素肢冷怯寒，失眠多梦，曾就诊于欧美多家医院，诊断考虑心血管神经症，对症处理患者症状改善不显，现来香港经商，想寻求中医治疗遂来就诊。现症：心悸，胸闷，白汗，气短，动则尤甚，肢冷畏寒，夜寐不安，易惊醒，舌淡暗苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：心血管神经症，中医诊断：心悸，证属心阳不振证。治法：温补心阳，安神定悸。处方：党参20g，炙黄芪20g，桂枝10g，炙甘草20g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，珍珠母20g，合欢皮10g，茯神10g，甘松10g。每日l剂，水煎服，服7剂。药后患者心悸消失，夜寐改善，仍感乏力，畏寒，舌淡暗苔白，脉沉细。原方加附子先煎10g，当归10g，五味子6g。续进2周，药后诸症悉减，继进2周以巩固疗效。，

按：本案患者久病体虚，损及心阳，心失温养，故见心悸惊恐不安；汗为心之液，心阳受损，气虚不摄而见自汗；胸中阳气不足，动则耗气，故胸闷气短；阳虚血液运行迟缓，肢体失去温煦，故见畏寒肢冷；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，夜寐不安。治疗重在温补心阳，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，附子、桂枝温振心阳；党参、炙黄芪益气助阳；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸；酌加珍珠母、合欢皮、茯神、甘松、当归安神定志，补血养心之品使阳气得运，心神得养，惊悸得安。

验案二：李某，男，66岁，2009年5月10日初诊。主诉：心悸胸闷两年，加重一周。就诊时虽天气渐暖，但患者仍棉衣加身，诉肢冷怯寒，心悸，乏力，劳累后加重，甚者出现心前区隐痛。现症：心悸，胸闷不舒，乏力，动则尤甚，肢冷畏寒，自汗，夜寐不安，舌淡晴苔薄白，舌下可见瘀筋，脉沉涩。心电图：窦性心律，ST段压低，频发室性早搏。两医诊断：心律失常，中医诊断：心悸，证属心阳不振，心脉瘀阻证。治法：温补心阳，化瘀通络，安神定悸。处方：党参20g，炙黄芪20g，附子先煎10g，桂枝10g，炙甘草10g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，丹参10g，赤芍10g，当归10g，酸枣仁10g，桃仁10g，甘松10g，沉香10 g，牛膝10g，五味子6g。每日1剂，水煎服，服7剂。药后1周复诊，患者诉心悸消失，乏力缓解，仍感胸闷，畏寒，原方基础上加淫羊藿10g，肉桂10g，薤白10g，红花10g，继服1周。复诊患者心悸、胸闷、乏力、畏寒改善，继以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减服药1月，患者诸症缓解，复查心电图未见明显异常。

按：年过半百，肾气白半，阳气渐衰，心阳不振，无以鼓动心血，故见心悸、气短；阳虚肢体失去温煦，故见畏寒肢冷；久病多虚，虚久必瘀，血液运行无力，滞而为瘀，血脉不通，故见胸闷，甚者疼痛。韩教授基于心以阳气为用的理论，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸，温补心阳，使寒得散，阳得复，瘀得化，脉得通，气机条畅，心悸自平。

相关文章：

桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味治疗术后盗汗

桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗糖尿病汗证临床研究

中药桂枝临床应用的一点心得

桂枝是中医常用的中药材，辛、甘、温，归心、肺膀胱经，功效：发汗解肌，温通经脉，助阳化气。用量3-10克，用法可共煮也可后下。

对于桂枝、前贤和同道们对于桂枝都有很高的认知和经验，我也将自己的一点临床心得分享出来，和大家共同探讨进步。

首先关于桂枝的切片粗细的用法心得（我诊所常备二种桂枝）

嫩桂枝（俗称“桂尖”，直径0.3-0.7左右）

嫩桂枝我的经验是发汗走肌表，对于桂枝汤证用的就是这种嫩桂枝，另外夏季贪凉饮冷所导致的感冒如有相应症状，我也会少佐嫩桂枝，用的就是其平和的发散力，邪随汗解。

粗桂枝（俗称“桂枝”，直径0.7-1.0左右，竖切斜切均可）

粗桂枝的的经验用法是降逆走经络，我认为它生长周期稍长以后，木质稍老化，吸收的太阳之气稍收敛于内，性质偏于双向性，既能降逆，也会游走四肢经络（不侧重发汗），在临床中对于阳事不兴、遗精早泄、月经量少闭经、风湿痹症我常常会应用，经辩证准确后，往往会超剂量使用。

接下来，桂枝的临床经验用法我细分为二点：

一、固精起阳（用粗桂枝）

对于青少年因手淫过度、戕伐元阳引起的频发遗精、早泄，和中年阳痿早泄，我几乎必用，桂枝这方面用了简直效如桴鼓。

实例1（见上图）：某病人，男，32岁，因频发遗精早泄，一周能遗精3-5次，夫妻生活不和谐特来就诊，面色晦暗无光泽，舌嫩红水滑，少苔，苔灰白偏厚腻，主要分布在舌根处，舌边齿痕较明显，既往有频繁手淫史，喜熬夜，喜冷饮辛辣油腻。

辩证属于肾气不固。

用桂枝甘草龙骨牡蛎汤和五子衍宗丸加减，用药一周后，效果凸显，嘱其暂时清心寡欲，一定改掉不良习惯，持方巩固，后续反馈良好。

总结：在这里桂枝的用量宜机动灵活，如果偏于固精，量需要少点，固精根据情况配上阴柔不滋腻之品，比如炒白芍、酒黄精、酒女贞子等；而起阳，则量需要大点，还可以用少佐虫类引导，见效更快，比如海马、蜈蚣类。

二、疏肝活血（用粗桂枝）

对于女性血寒肾虚引起的肝气郁结、月经不调量少闭经效果甚佳。传统上认为疏肝为柴胡、香附、佛手、郁金、玫瑰花、梅花等，但是实际临床中，我发现这一类对于肝气郁结的乳腺调理效果较好，但是对于血寒肾虚引起的肝气郁结，月经不调，量少闭经效果不是特别理想。

偶尔看《别录》中讲“桂枝……主胁风胁痛……”，后又在《长沙药解》读到桂枝的讲解豁然开朗，方知之前用方过于执泥，陷于窠臼。

《长沙药解》中写到“桂枝入肝家而行血分、走经络而达荣郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸。大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之。”

实例2（见上图）：某病人，女，46岁，本地农民，因停经四个月，顽固失眠加重一个月特来就诊。自述越睡越清醒，伴有潮热盗汗心烦，体胖乏力畏寒，丈夫在外打工，聚少离多，最近心情烦躁。

辩证属于湿遏气机。

用二陈汤和安神定志丸加减，其中用到适量桂枝，达到转圜气机作用。用药四天后，潮热盗汗心烦消失，唯有失眠如故，月经未来，遂稍作加减加重桂枝和燥湿药量，第七天，视频告知睡眠好转，月经来潮，心情甚为畅快。

总结：疏肝不能盯着柴胡香附之类，一定要吃透药性，吃透病性，下药才能如臂使指。

备注:（文章列出的药方仅做同道讨论，不出方！不出量！不能作为看病用药指导！中医看病讲究三因制宜，涉及处方和用量请一定咨询专业医生后使用)

倪海厦伤寒论笔记（一三四）

伤寒论第118条辨：火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

桂苓甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝一两 、甘草二两 、牡蛎一两 、龙骨二两、 茯苓四两 、右五味为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

【原文解释】误用火攻而又行攻下，因火攻发汗致损伤心阳，出现烦躁不安的，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。

“桂苓甘草龙骨牡蛎汤”和“桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤”不一样，救逆汤是非常紧急的时候大剂的救逆用的，桂苓甘草龙骨牡蛎汤是一般性的，前面的是烫伤、惊狂不得卧, 这个只是烦躁而已，火逆烧针，还有流汗。

这个条辨就是说不该用火攻，不该用烧针用了烧针，病人烦躁不安，象这种情况呢就用桂甘草龙骨牡蛎汤。这个汤方中的，桂枝和甘草，我们前面说过，是在心动悸的时候会使用。还有龙骨，牡蛎和茯苓，茯苓是脐下有动悸的时候也会使用。

临床上治疗甲状腺的时候用，大脖子就是用这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤这个处方来做加减。凡是大脖子的人，甲状腺功能亢进，心会有动悸得厉害，同时会有潮热的现象，就用这个处方来做回头，这个处方非常好。

这个处方，都是写的两，把两换成钱，桂枝用一钱，甘草用两钱，龙骨和牡蛎也是两钱，茯苓要重用，用四钱。

桂苓甘草龙骨牡蛎汤主要就是因为烧针令其烦躁，所以，张仲景只要遇到有烦躁的时候，都喜欢用茯苓，包括茯苓四逆汤，包括病人有哕症，都会用到茯苓。

这个茯苓，不单是色白入肺，它还入脾脏，能够利水，又能够生津液。所以，肚脐以下悸动我们就会用茯苓，这是因为茯苓能把旧水排掉，把新水补回来。

如果是火劫，发汗，病人津液伤到了，我们就会重用茯苓。

病人会有烦躁，除了有便秘而烦躁，实际上那个烦躁是惊狂，有一点谵语。弃衣而行，登高而歌，这种都是大承气汤证。

这个地方，我们看张仲景处方的时候，实际上就可以知道，桂枝在治烦躁的时候，最主要是把心脏里面的水分补回去，临床上我们用这个处方来治疗甲状腺很有道理，牡蛎本来就是海里面的东西，碘这些都在里面，牡蛎是咸味的，能够攻坚，只要是硬块都能用。同时牡蛎又能生津液，盗汗的时候可以用牡蛎，喉咙的地方是三阴的地方。

食物上来看的时候，我们在治疗甲状腺以外，还有扁桃腺发炎，如果是西医治疗扁桃体发炎，就是吃抗生素，吃到最后吃不好，干脆就开刀把扁桃体拿掉。我们中医怎么治疗扁桃体发炎。手太阴肺经的少商穴，手阳明大肠经的商阳穴，这两个穴道放血，列缺，照海，列缺主任脉，照海主阴蹻脉，列缺，照海，针一下去，喉咙肿就减去一大半，甲状腺也可以用。

还有就是天应上放血，过去就是用毛笔里面藏针，用毛笔藏针的目的就是怕小孩子怕针，小孩子看到是毛笔就不会害怕。如果孩子不怕针，也可以直接用三寸的针灸针直接在扁桃体肿大的部位刺，让血出来。这样一放血，旧的血放掉，新的血会进来，这个时候就可以开处方了。

一般来说，喉咙痛，桂枝汤加葛根，也就是说没有麻黄，不需要麻黄，也可以加上连翘，银花，浮萍，蝉蜕。象浮萍和蝉蜕都属于温病派常用的药，我们可以使用，但是，一定要在经方的基础上，经方有了，再在经方的基础上加一些配备。这样配下来，扁桃体发炎一剂就好了。桂枝是三，白芍是三，葛根用四

我们临床上在处理的时候，包括脸部中风，脸部中风的时候，葛根就要用大剂量的，葛根用六，用八，所以，同样的处方，剂量的多少，所以，我们一定要知道药性，这样用药就不会错了。

所以，张仲景在开这个桂苓甘草龙骨牡蛎汤的时候，茯苓重用，就可以补他的津液，茯苓与茯神很靠近的，所以，都有去热，生津，除烦的作用。

当茯苓碰到龙骨牡蛎，就可以让心脏的热回到水里面，最好的心脏是坎为水?，外面是水，里面是油，阳在里面。离为火?，火是中虚，中虚为明，心脏就是中虚的官，什么叫明？听别人讲话或者是做什么事情，人家看病的时候，心要明，如果很明确的判断，就不会判断错误，这就是要有中虚，你要有中虚的条件，也就是说不要先入为主，病人拿着病历来说是大肠癌，你当场就想到便秘，心中这么想，把大肠癌通通丢掉，空的，听病人怎么讲。

病人拿病历，病历上写的红斑性狼疮，或者是肝癌，你就心里想，这个人是肝癌，不要这么想，病历上这么写不用管他，把病历拿开，跟病人聊的时候，心里面什么都没有，中虚，病人告诉你，全身肌肉很痛，发烧得很难过，胃口又没有，怕冷，夏天的时候天气很热，照样很冷，一摸脉浮，管你是不是肝癌，麻黄汤就开出去了。

中不虚的人，就不明了，一看病历，肝癌，一边是黄的，一边是便秘，一边是没有胃口，这样一想就不对了。在临床上常常会遇到，一个病人是胰脏癌，一个病人是肝癌，处方是一样，有的时候，两个都是胰脏癌，处方都不一样。这就是中医辨证论治的结果。所以，我们在临床上，一定要中虚。

心属火，火为离?，离卦中间是阴，外面是阳，阴为水，如果心脏里面的水不够了，就用茯苓，再用龙骨牡蛎在外面把水固住，龙骨牡蛎能够潜阳，把水固定在里面，所以，常常病人虚烦的时候，会用龙骨牡蛎，还有茯苓，常常在使用，这是一个非常好用的处方。

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：daokedao3713@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!