加味肾气丸加减治疗肾病综合征体会

加味肾气丸加减治疗肾病综合征体会

肾病综合征（NS）是临床上常见的肾脏疾病，是多种病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为临床特征的症候群。目前西医治疗主要是以激素和免疫抑制剂为主，本病病理类型的繁多、复杂，迁延难愈、反复发作以及激素和免疫抑制剂长期使用后有诸多不良反应，使临床治疗变得非常棘手。吾师欧亚龙教授，在治疗本病时中西医并举，在西医治疗的基础上，强调中医从清热利湿、化痰逐瘀，填补肾精入手，采用加味肾丸治疗，从而增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率，改善肾功能，临床效果明显，现将笔者跟师治疗本病体会总结如下。

　　1病因病机

古代医籍无此病名记载，根据其临床表现，可将其归属于中医“水肿”、“虚劳”范畴。导师通过大量病例的临床观察认为，本病主要病机重在痰瘀互结，精竭阳衰两大方面。

1.1痰瘀互结肾病综合征属中医“水肿”范畴，历代医家认为脾肺肾三脏受损，水湿内停是其主要病机。水痰同源，当肾病反复发作，水湿日久不去，则凝为顽痰，痰浊一旦形成，则复成为一种致病因子。痰具有易行性（即痰随气无处不到致病），易聚性（即痰性黏滞，易阻塞成块），伤阳性（即痰属阴，易遏伤人体阳气）等病理特点。因此，若痰浊形成，注之于脉，则可拥塞脉道，碍气滞血，出现痰杂血瘀症状。

1.2精竭阳衰持续性蛋白尿及多型性红细胞尿是NS尿检特征，蛋白及红细胞均属人体精微物质。中医认为“肾主藏精”，“肾者，精之处也，受五脏六腑之精而藏之”（《黄帝内经》）。肾精即肾脏所藏之精，是机体生命活动之本及生命活动的基础物质。能调节脏腑之精，养骨，补脑，并参与血液生成，提高机体抗病能力。肾精化气，为肾气之根，两者互为体用，相互促进。当肾精充盈，肾气能充分发挥功能活动，脏腑各司其职，人体保持正常生理状态。当肾的精、气、阴、阳不足时便会产生与其功能相关的各种病症。NS患者长期丢失尿蛋白，当责之于“肾气不足，精关不固，闭藏失职，精气外泄”。蛋白属精，精血同源，精亏血少，终致气血精皆虚，精竭阳衰。

　2治法理论

加味肾气丸主要功用是补肾助阳，利水消肿。由制附子、桂枝、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、车前子、牛膝组成。方中附子、肉桂温补肾阳，熟地黄、怀山药、山茱萸补固肾精。茯苓、泽泻、车前子有利水渗湿之功，与桂枝、附子同用，温阳、利水，相辅相成。肾阳强弱亦与气血通利与否有关。阳虚不能化气行水虽然属于津病，血运不利亦是引起肾功能障碍的因素之一。方中桂枝、牡丹皮，牛膝活血行瘀，通其肾络，桂枝、附子振奋心阳，增强血运，开创了治肾亦治血的先河。全方温补肾阳为主，活血行瘀，化痰软坚之力稍弱，在此基础之上可加用三棱、莪术以增加破血行气，消积止痛之功，加白芥子、瓦楞子以温肺利痰，利气散结，另配水蛭等虫药以破瘀活血，如此可消顽痰顽瘀，对于增强溶解肾小球毛细血管内血栓及抑制肾小球纤维化作用显著。

　　3典型病例

患者，男，38岁，于2009年8月5日初诊。患者全身浮肿，尿少4月余，曾给予强的松治疗，病情时好时坏。查体：面色晦暗，精神萎靡，满月脸，颜面及足跗浮肿，纳眠差，小便短少，大便溏，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。实验室检查：尿蛋白（+++），可见透明及颗粒管型。血生化：血胆固醇10.16mmol/L，总蛋白38g/L，白蛋白13g/L，球蛋白15g/L，尿素氮7.9mmol/L。诊断：肾病综合征，中医辨证：水肿（脾肾阳虚型）。拟温补脾肾，化气行水，活血化瘀治之。方用加味肾气丸加减：制附子6g，桂枝6g，白术12g，生姜6g，芍药15g，熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，丹皮9g，牛膝9g，车前草30g，水煎服，每天1剂，上方服用15剂后精神有所好转，尿量有所增加，水肿消退，纳食增加，查尿蛋白（±），遂以原方加减，服药40余剂后，浮肿基本消失，饮食正常，尿检蛋白微量，血胆固醇已降至正常，血浆总蛋白60g/L，肾功能正常。继续服上方调治3个月，指标多次复查均系正常，并随访1年，病情好转并已稳定。

　　4小结

NS易反复发作，迁延难愈，患者容易产生消极思想，故医护人员在积极治疗的同时亦需要帮助患者建立自信，中医提倡“大医精诚”，希望医务工作者能够用心去关怀每一个患者。

本文来源：云南中医中药杂志    作者：岳喜元

肾病综合征如何诊断和治疗？

1．诊断依据凡具有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和明显水肿均可诊断为肾病综合征，其中前两项为必备。应尽可能做肾活检确定病理类型，对制定合理治疗方案、估计预后有着重要意义。

2．鉴别要点临床诊断为原发性肾病综合征之前，应与下列常见的继发性肾病综合征鉴别。

（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型皮肤紫癜，可伴腹痛、关节痛及黑便表现，在皮疹出现后1～4周出现蛋白尿、血尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

（2）系统性狼疮：好发于青少年、中年女性，40％～60％有肾病综合征表现，患者有发热、皮疹、多关节痛，临床表现为多系统损害，部分患者血中可找到狼疮细胞，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体及抗SM抗体等滴度升高，可确诊。

（3）糖尿病肾病：好发于中老年，患糖尿病约10年以上可引起肾病综合征，并较快发展为慢性肾衰竭。病史、血糖及尿糖测定及眼底检查出现微动脉瘤等，可明确诊断。

（4）肾淀粉样变性：好发于中老年，分为原发性与继发性两类，前者病因未明，后者多继发于慢性化脓性感染、类风湿关节炎、结核及恶性肿瘤等。呈肾病综合征表现伴全身多器官损害，确诊须做肾活检。

（5）其他：多发性骨髓瘤、严重右心衰竭、缩窄性心包炎及肾静脉血栓形成等，均可引起肾病综合征。

【治疗】治疗原则为去除病因与诱因，消除水肿、降低血压，减少尿蛋白，提高血浆蛋白、降低血脂，保护肾功能，避免复发。

1．一般治疗水肿明显或血压较高者宜卧床休息，病情缓解后渐增加活动量，并限制水、盐摄入（低于3g／d），肾功能正常者优质蛋白质摄入1．0～1．5g／d，同时注意各种微量元素及维生素的补充。

2．消除水肿，降低血压

（1）利尿消肿：卧床和限制水盐摄入为基本措施，针对水肿主要系血浆胶体渗透压过低所致，以提高血浆胶体渗透压扩充血容量，提高肾小球滤过率，再用利尿药，可获较好的利尿效果。

①提高血浆胶体渗透压：血浆和清蛋白均可提高血浆胶体渗透压，减少血管内水分向组织渗透，加快吸收组织水分加入血循环并随尿排出，右旋糖酐-40和淀粉代血浆（706代血浆）有扩容和暂时提高血浆胶体渗透压的作用，以肾小球滤过后在肾小管内形成高渗状态，达到利尿作用。此类渗透利尿药，可使血容量增加并易导致肾小管损伤，应严格掌握适应证。

②利尿药的应用：轻度水肿可口服氢氯噻嗪25mg，3／d，或加服氨苯蝶啶50mg，3／d，上述联合用药，可增强利尿效果，并减少低钾血症发生，重度水肿或少尿时应静脉注射襻利尿药，如呋塞米20～120mg／d或布美他尼（丁尿胺）1～5mg／d。

（2）降压：卧床休息和限制水盐摄入及口服利尿药等，均可降压，效果不佳可加用β受体阻滞药、血管扩张药与转换酶抑制药。

3．抗高凝及溶栓治疗抗凝药常选用肝素或华法林，配合用抗血小板聚集药双嘧达莫。发生血栓或栓塞时，宜尽早在6h之内溶栓治疗，多采用激活纤溶酶原转化为纤溶酶的药物以溶解纤维蛋白，如尿激酶2万～6万U稀释于葡萄糖液50～100ml中缓慢静脉注射，1／d，1～2周为1个疗程，必要时可重复。蝮蛇抗栓药物，疗效更好，中药丹参等也有一定抗凝作用，可酌情应用。

4．降血脂治疗常用洛伐他汀20mg，1～3／d，或辛伐他汀40mg，1～3／d。

5．肾上腺糖皮质激素与免疫抑制药为治疗本病的主要药物。

（1）激素疗法：常用泼尼松，1mg／kg·d（成人40～80mg／d），顿服，连用6～8周，此为诱导缓解期，多数患者尿蛋白减少或转为阴性，以后每2～3周减少原用药量的5％～10％，或每周减5mg，减至20mg／d左右时症状容易复发，应更加缓慢减量，先维持数周再减；到5～40mg／d后改为隔日疗法，即2天总量晨起1次顿服，继续减至最小计量，总疗量约1年或更长。如有改用激素其他制剂时，以泼尼松5mg相当于甲泼尼龙4mg或地塞米松0．75mg的关系换算应用。治疗后水肿、蛋白尿均消失，血脂与血浆蛋白正常为完全缓解；水肿消失、蛋白尿减少（＜

3．5g／d）、血浆蛋白上升（＞25g／L）和血脂仅见降低为部分缓解；水肿轻或消失，其他三项无明显好转为无缓解。

（2）免疫抑制药：适用于对激素依赖（减到一定量即复发）或激素无效型病例。

①环磷酰胺：为最常用的免疫抑制药，常用200mg溶于生理盐水40ml内隔日1次静脉注射，总量6～8g。副作用：恶心、呕吐、白细胞减少、肝功能损害、短暂脱发及性腺损伤和出血性膀胱炎等，与激索联合应用可减轻或避免发生。

②盐酸氮芥：首次为1mg，用20ml生理盐水稀释后，置于通畅液的管道液体中静脉滴注，以后隔日1次，每次递增1mg，至5mg后，改为每周用药2～3次，累积用药总量为1．5～2mg／kg。副作用：胃肠反应、静脉炎和骨髓抑制等。

③苯丁酸氮芥：作用和不良反应均与环磷酰胺相似，但疗效较差，常用量为0．2～0．3mg／（kg·d）口服，疗程为8～12周。

④其他：环孢素适用于难治性肾病综合征，开始剂量为5mg／（kg·d），以后调整剂量使血药浓度谷值为110～200 ng／L，用药半年左右。麦考酚吗乙酯（MMF）适用于难治性肾病综合征，疗效较好、副作用少，一般500～1 000mg，2／d，疗程3～12个月。

6．中医中药中医参照“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等病证辨证论治。雷公藤根（去皮）15g／d或其提取物雷公藤多甙1mg／（kg·d）日服，或其注射液20～30ml／d加液体静脉滴注。在服用大剂量激素期间加服滋阴降火的中药如知柏地黄丸、六味地黄丸等可减轻激素副作用；激素维持减量期用补益肾阳的方药如金匮肾气丸等，可在激素减量后，巩固疗效；使用免疫抑制药同时，应用补益气血中药，可减轻骨髓抑制副作用。

【预后】病理类型不同预后不一，微小病变型与系膜增生性肾炎近期缓解率达80％以上，膜性肾病及局灶性、节段性硬化缓解率分别为50％、20％，系膜毛细血管性肾炎一般无缓解。上述各类型缓解的病例均可复发而加重。

肾病综合症可以彻底治愈吗?

1.肾病综合症是能治好的,但绝对没有什么特效药,也没有什么偏方,祖传秘方偏方一类都是骗人的,因为这个病要能治疗好,你自己的因素占一半,就是要注意饮食及生活,不要乱吃东西,生活得有规律,如果你这一半不注意,那么永远都治疗不好,而且会转尿毒症.所以说如果谁抛开饮食及生活来卖什么秘方什么特效药的,那都是骗子,你自己要谨慎点,不要害了自己.

2.西医治疗一般多用激素、免疫制剂、雷公藤、环磷酰胺等西药.

3.激素、免疫制剂、雷公藤、环磷酰胺等西药有一定的副作用,等病情得到控制要对药物进行减量,减到微量停药,西医治疗的好处是控制病情快,但后期减药容易复发,折磨人,但只要注意饮食及生活,一般减药还是会很成功的,最后也可以完全治好.但就是要注意饮食及生活,还有减量要有规律,用上了就不能随便停药,也不能随便减药,要在医生的指导下进行.

3.中医治疗,中医治疗的好处是,副作用小,后期停药不容易发病,但如果找不到好的中医病情不能得到很好的控制,有的还会加重,但如果找到好的中医病情控制也绝对不会弱于西医,但最好就是中药结合中医食疗,食疗就是注意饮食了,生活也要有规律.

4.中西医结合治疗,先用西药很好的控制病情治标,中药巩固治疗治本,好处是减西药不容易发病,最后停西药用中药完全代替西药,再来慢慢停中药,很容易治好,副作用也比单纯的西医治疗小很多.

5.治疗期间包括好了以后都要注意饮食及生活,不注意病根本就治不好.一定要记住这点,所有的治疗都是在注意饮食及生活的基础上的,没有这点,怎么治疗都是无效的,即使有点效也只是暂时的.

6.如果你用上了激素,那么建议你中西医结合治疗吧,中药对血脂高，血压高，尿蛋白高，血浆蛋白低的疗效还是很好的,包括你身体的身体的乏力,失眠梦多都能用中药慢慢条理过来.

7.要找正规的医生看,有肾毒性的药不要吃,不知道那些食物跟药品有肾毒性,那么你在百度上搜索一下.这点你要牢记,肾毒性的要及食物会加快肾的损伤从而导致肾病加重,甚至转尿毒症.

8.最重要的一点,上面重复了几遍了,注意饮食及生活,不要乱吃东西,不要劳累,生活要有规律,不要熬夜,一定要做好你自己的一半,治疗次起作用,病才会好,即使是治好了以后都要注意这点,不然病还是会反复发作.

以上是百度知道"肾病专家团"为你解答,意见仅供参考,祝你早日康复!

肾病的中医治疗方法有哪些？

理、法、方、药是中医辨证论治密不可分的四个环节。治法是在辨清症候，审明病因、病机之后，有针对性地采取的治疗方法。它是指导组方遣药和选择中成药的指导原则。因而中医学常说：“法随症立，方从法出，方以药成。”可见理、法、方、药四位一体，缺一不可。

中医的治法有多种，结合肾脏病患者临床表现的特点，常见的中医症侯，以及长期临床实践的经验，肾脏病常用的中医治法可以概述如下：

发汗解表法

肾脏病患者由于机体免疫功能低下，常易患感冒及上呼吸道感染。反过来感冒及上呼吸道感染又可使原来的肾脏疾病加重，如水肿加重、蛋白尿及血尿反复、肾衰患者的血肌酐上升等。因此，对肾脏病患者的感冒及上呼吸道感染不能等闲视之。

中医的发汗解表法是通过宜发肺气，调畅营卫，开泄腠理等作用，使人体絷絷汗出，从而使肌表的六淫之邪随汗而解的一种治法。它的优点是可以因症、因人、因时而异，使邪祛而正不伤；对病毒性感冒具有特效；还可避免部分抗生素的副作用。

发汗解表法有辛温解表法、辛凉解表法、扶正解表法诸种。辛温解表法适宜于风寒表征。常用方为桂枝汤、杏苏散、九味羌活汤。麻黄汤为峻汗之剂，不宜选用。若夏令外感风寒，内伤湿滞，则宜用藿香正气散，散寒与化湿并进。辛凉解表法适宜于风热表征。常用方为银翘散、桑菊饮。扶正解表法适宜于虚入外感，扶正的目的是有利于鼓邪外出，且祛邪而不伤正。

常用方为人参败毒散、荆苏参豉汤(自拟方：荆芥、苏叶、党参、豆豉)、加减葳蕤汤、小柴胡汤。其中小柴胡汤在《伤寒论》中虽为和解少阳的代表方剂，因方中的药物扶正与祛邪兼顾，且柴胡的药理作用具有较好的抗感冒病毒的作用，故常引申为扶正解表之方剂，临床效如桴鼓。

使用发汗解表剂时要避免“闭门留寇”，也就是说要暂时停用原先的补益的方药，集中力量表散外邪，以利迅速截断病程。因为补益之品有恋邪之弊。另外，要注意轻煎以充分发挥药效。

解毒利咽法

咽炎、腭扁桃体炎是肾炎发病与反复加重的重要诱因之一。如蛋白尿及血尿常因咽炎、腭扁桃体炎的发作而加重。现代医学主张运用抗生素及手术摘除腭扁桃体。中医学认为咽喉是肺、胃之门户，咽炎、腭扁桃体炎主要责之于肺胃热毒上攻。因而，治法为清热解毒、利咽散结，常用方有银翘散、五味消毒饮、银菊玄麦海桔汤(银花、野菊花、玄参、麦冬、胖大海、桔梗)。

利水退肿法

水肿是肾脏病患者主要的临床表现之一，现代医学称之为“肾性水肿”。根据其发生的机制又可细分为肾病性水肿和肾炎性水肿两类。肾病性水肿责之于血管内外的液体交换失衡，主要由于尿蛋白的大量丢失，血浆胶体渗透压降低所致。肾炎性水肿责之于机体内外的液体交换失衡，主要由于各种原因导致肾小球滤过率下降，致使水、钠潴留。

中医治疗肾性水肿的长处在于调整恢复有关脏腑的功能并协调水、气、血三者的关系，即重视机体对水液代谢的自调能力，所以退肿不易反复，且无副作用，同时患者的体力恢复亦较好。此外，也较输注白蛋白或血浆以扩容利尿更为经济。现将利尿退肿诸法分述如下：

（1）宣肺利水法

适宜于肾性水肿急性期，症属肺气不宜者，即前贤所谓的“开鬼门”、“汗法”。常用方为越婢加术汤、越婢五皮饮、麻黄连翘赤小豆汤、麻车五皮饮(五皮饮加麻黄、车前草、车前子)。

（2）活血利水法

适宜于血淤水停者，其发生机制多为水病及血病。如女性患者因肾性水肿可致闭经，肾病综合征患者伴发肾静脉血栓时应首选此法，活血利水并进，俾淤去肿消。常用方为加味当归芍药散(当归尾、白芍、川芎、白术、茯苓、泽兰叶、怀牛膝、丹参)。

（3）行气利水法

适宜于气滞水停者。若系脾气壅塞，脘腹胀满水停，常用方为导水茯苓汤、胃苓汤。若因肝气郁结水肿加重者，应在利水的同时及时配用逍遥散、柴胡疏肝散类方药，并辅以情志护理，俾肝气条达，水液运行。

（4）清热利水法

适宜于湿热内蕴者。湿热之邪常胶着难解，病程缠绵，治宜守方，切勿急于求成。辨识湿热宜分清孰重孰轻及病位重心，用药方能恰到好处。若为下焦湿热，可选八正散、大橘皮汤；若湿热弥散三焦，湿重于热者用三仁汤；湿热并重者用杏仁滑石汤。

（5）温阳利水法

适宜于阳虚水停者。脾阳虚则选用实脾饮。肾阳虚而水停宜用济生肾气汤，肾病撤减激素太快而现水肿反复者，该方效著且药效持久。若心肾阳俱虚，水气凌心者，常选真武汤合苓桂术甘汤。对尿毒症性心包炎，我们曾以苓桂术甘汤合生脉饮，益气温阳蠲饮而收效。

（6）健脾益气利水法

适宜于脾气虚水停者，常用方为防己黄芪汤、防己茯苓汤、春泽汤、五苓散、香砂六君子汤加味、参苓白术散加味。

（7）育阴利水法

适宜于阴虚水停者。因施治较为棘手，为防滋阴腻滞和利水伤阴，宜选甘寒清补之品与甘淡或甘寒利水药并用，常用方为猪苓汤、六味地黄汤加味。

（8）益气养阴利水法

和温肾滋阴利水法适宜于气阴两虚和肾阴阳两虚水停者。前者选参芪地黄汤合五皮饮；后者宜选用济生肾气汤。

通腑泻浊法

通腑泻浊法即中医学的“下法”。主要是运用泻下药通导大便，排除肠胃积滞，使浊邪从下窍而出。结合肾脏病患者而言，此法主要常用于肾衰患者。现代医学认为，尿素氮75％由尿中排出，25％由肠道随粪便排出，因而近年来问世的口服肠道吸附剂，如氧化淀粉等，就是着眼于导泻，以降低尿素氮。然而在临床运用中出现了腹泻过多，患者体力不支；胃脘不适，难以受纳；尿素氮虽降而患者症状不减的情况。中医通腑泻浊法的长处在于结合患者的个体症候特点，灵活地运用大黄，不仅无以上弊病，且在降低尿素氮的同时，患者便调纳香神振，确有扶危救急之功。

运用大黄治疗始自唐代，近20多年来大黄治疗肾衰已成常规，方法多采用灌肠。实验研究提示：大黄有降低尿素氮、降解血内中分子量含氮化合物等促使体内毒物排出和减少其毒害，改善肾功能等多方面的综合作用。运用大黄尤注重在选择制剂、用量、煎法、配合扶正药四个方面下工夫。

生大黄适宜于肠胃积热、大便燥结的患者，用量为3～20克，要注意掌握各个患者的有效治疗量。生大黄宜后下，便前常有轻微腹痛感，不必过虑，便后迅失。对于大便偏干而脾胃虚弱或者是年老的慢性肾衰患者，则宜选用制大黄同煎，用量为3～20克。有时还可采用配服麻仁润肠丸或连翘败毒丸等成药以图缓泻。由于肾衰患者正气多虚，纵然腑气不通，亦多为本虚标实症，所以应采用扶正攻下法方合病机，如此可避免一意攻下后正随邪脱的险候。若系脾胃虚寒大便偏干者，常用香砂六君子汤加制大黄；若系肝肾阴虚而致便秘者，常用六味地黄汤加大黄；倘若气阴两虚兼有大便秘结者，常用参芪地黄汤加大黄；若系肾阳虚而兼大便偏干者，可用肾气汤加制大黄。此外，若痰热中阻较甚且大便干结者，可暂不配扶正药，而选用黄连温胆汤加生大黄以清化痰热、通腑泻浊为首务。运用通腑泻浊法一般掌握药后每日排便两次为度，过多则伤正气。对于肾衰大便并不秘结或反而溏薄，甚至腹泻的患者，则不宜选用大黄，倘若滥用之则有“虚虚”之弊。