柴胡桂枝汤加味治疗肩关节周围炎疗效观察

柴胡桂枝汤加味治疗肩关节周围炎疗效观察

摘要 目的：观察柴胡桂枝汤加味治疗肩关节周围炎的临床疗效。方法：对52例肩关节周围炎采用柴胡桂枝汤加味治疗，同时配合功能锻炼。所有患者治疗1～3个疗程后，观察其临床疗效。结果：52例中治愈27例，好转23例，未愈2例，总有效率96.2%。结论：柴胡桂枝汤加味治疗肩关节周围炎有较好的疗效，值得临床推广。

关键词：肩关节周围炎 柴胡桂枝汤 功能锻炼

肩周炎全称肩关节周围炎，是临床中最为常见的一种疾病，它主要是指肩关节周围肌肉、韧带、肌腱等软组织在一定因素的影响下，发生损伤和退变，从而引起关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症[1-2]。在中医中，有许多种称谓来称呼此病，如有的患肩周炎的患者，觉得会有冷气窜入肩部，所以有时称之为“漏肩风”；而有的患者在患病之后，其肩部的活动受到明显的限制，所以有时称之为“冻结肩”；肩周炎的好发年龄段在>50岁，所以又被称为“五十肩”等。患有肩周炎的患者，最主要的临床表现是肩关节的疼痛和活动受限，并且伴有局部的肌肉粘连和萎缩。由于疼痛较重，关节活动明显受限，病程较长，严重时甚至生活不能自理，给患者的工作和生活带来了极大的不便[3]。近5年来，笔者应用柴胡桂枝汤加味治疗，取得较好疗效，介绍如下。

　资料与方法

2009年3月-2014年3月收治肩关节周围炎患者52例，男16例，女36例，年龄49～70岁，平均61.2岁；病程2.5～14个月，平均6.5个月；发病部位左肩29例，右肩23例。

诊断标准：对于入组的所有患者，其诊断均符合国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》中有关肩周炎的诊断标准[4]：①好发于50岁左右，女性发病率高于男性，多为慢性发病，多见于体力劳动者。②肩部疼痛逐渐加重，不能侧卧于患侧，昼轻夜重，常因劳累及天气变化而诱发。③肩部的活动受到一定的限制，特别是在上臂上举、外旋等活动中，受限明显。⑤肩部X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

纳入标准：①符合肩周炎的诊断标准。②同意采用本方案治疗。

排除标准：①不符合上述诊断标准者，或合并严重骨质疏松者。②其他肩外疾病如颈椎病等引起的肩痛。③妊娠和哺乳期妇女，以及对中药过敏者。④病情危重、难以对治疗的安全性和有效性作出确切评价者。⑤患有精神病和血液病、高血压等严重危及生命的原发性疾病的患者。⑥不能坚持治疗、资料不全或无法判断疗效等影响疗效判断者。

治疗方法：①药物组成：柴胡16 g，黄芩、半夏、生姜各10 g，党参、炙甘草各8 g，桂枝、白芍、片姜黄各12 g，大枣12枚。②服用方法：1剂/日，水煎500 ml，分早、晚服。7天1个疗程，1～3个疗程。③同时配合功能锻炼，做肩外展、后伸、屈、旋后等动作，并同时做“手拉滑车”“蝎子爬墙”等动作。

疗效判定标准：①治愈：服药治疗1个疗程以上，肩部活动自如，疼痛消失。②有效：服药治疗1个疗程以上，肩部活动欠利，疼痛明显好转。③无效：服药治疗1个疗程以上，临床症状无改善，疼痛未缓解。

　　结果

本组52例患者中，服药1个疗程23例，2个疗程18例，3个疗程11例。治愈27例，好转23例，未愈2例，治愈率51.9%，总有效率96.2%。

　　讨论

肩关节疼痛和活动不便，多累及背部，根据《灵枢·经别第十一》中描述的经络走行，肩背部在治疗中应抓住太阳经和少阳经。肩部为少阳经走行，治疗可选用小柴胡汤疏利少阳经脉；背部为太阳经走行，治疗可选用桂枝汤疏利太阳经脉。两经之经气运行正常，则肩背疼痛自止。

柴胡桂枝汤是治疗少阳兼太阳证的方剂，出于《伤寒论》146条，其曰“伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。原文系指伤寒多日，表证未尽，邪入少阳而见表里同病。方取小柴胡汤、桂枝汤各半两，合剂而成。一为合剂之首，和解少阳半表半里之机；一为群方之冠，外证得之调和营卫，内证得之调理脾胃。小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和营卫，一主调气，一主合营，两方合用气血双调而疗效甚佳。方中桂枝辛温，能活血、祛风湿、温通经脉、利关节；芍药入血分，能和血脉、缓急止痛；芍药配甘草，即芍药甘草汤，张仲景用之缓挛急、止疼痛。小柴胡汤中的柴胡舒畅气机、宣畅血脉、祛风湿消肿；半夏除湿消肿止痛；久痛入络，其血必结，加片姜黄破血散瘀，行气止痛。此方调和营卫、利枢机、通经脉、和气血，取攻补兼施之效。

本研究临床观察结果显示，治疗1～3个疗程后，52例患者中27患者痊愈，治愈率51.9%，总有效率96.2%。同时，配合功能锻炼对于缩短病程、改善症状、恢复关节功能，效果更佳。

　　参考文献

[1] 周秉文，陈伯华.颈肩痛[M].北京：人民卫生出版社，1998：293.

[2] 李亚成.关于肩周炎的分类分型和治疗问题[J].光明中医，2008，23（6）：832-833.

[3] 于天源.肩周炎[M].北京：中国中医药出版社，2005.

文章来源：中国社区医师

肩周炎为什么会有撕裂般疼痛的感觉？

您用撕裂样疼痛这5个字来形容肩周炎的痛感，确实是用的非常到位。肩周炎的患者尤其在做肩关节的旋转运动的时候确实会有明显的撕裂的痛感，这是由于肩关节整个的关节囊发生了明显的粘连导致的。

正常人的肩关节囊是光滑的，而且是比较松弛的，这样才允许肩关节可以做非常灵活的前屈、外展、旋转等各种各样的动作，可以说肩关节是我们人类活动最灵活的关节。然而肩周炎的病理基础就是，由不明的原因导致整个肩 关节的肩关节周围囊发生严重的皱缩，同时伴有严重的无菌性炎症，导致患者出现关节活动范围受限以及难以忍受的疼痛 。

由于这种情况通常发生在50岁左右的人群所以我们国内将其定义为 五十肩、肩周炎 。其实如果从真正的发病基础来讲，我们应该称之为 肩关节周围囊炎 ，另外从症状来讲，这种粘连仿佛是将患者的肩关节整个冻住了一样，所以也被称为 冻结肩或者是凝肩 。

什么样的人容易得肩周炎，肩周炎如何确诊？
前面我们已经说到了具体为什么患者会得肩周炎，也就是冻结肩原因并不是很明确，但是我们知道 高血压、冠心病、糖尿病以及甲状腺疾病 是肩周炎的高危因素。而且这种疾病有一个特点，就是 它有自限性 ，什么意思呢？就是您不治疗也会慢慢的好转，但是有可能病程会很长，有一些患者要疼1~2年的时间，有一部分患者虽然疼痛有了明显的减轻，但是关节的粘连减轻的并不是特别的明显，仍然会留有长期的肩关节活动功能受限。

肩周炎的诊断我们通常要采用排除法，为什么呢？ 很多人认为只要是肩关节发生疼痛，就是肩周炎这种说法是完全错误的，迄今为止仍然有一些医生也仍然保持这样的说法。

在这里谢医生必须要再磨叽一句，就是： 不是所有的肩痛都是肩周炎 ，肩周炎是原因不明的，我们无法查明它的原因，但是我们要排除其他的因素，比如 肩关节撞击综合症、肩袖损伤、钙化性冈山肌腱炎 ，当把可以排除的因素排除掉之后，患者同时伴有明显的肩关节粘连症状，我们才可以给患者诊断为肩周炎，也就是冻结肩。

对于肩周炎的诊断，现在随着 肌骨超声的发展 ，对于这种疾病的诊断起到了非常重要的作用，因为它有着 价格低、可以动态检查，诊断相应比较明确的优点 ，现在已经被大量的用于肩关节相关疾病的诊断。通过肌骨超声，医生可以判断肩袖是否有撕裂，肩关节内是否有明显的积液，肩关节囊是否有明显的皱缩，以及是否有明显的肩关节撞击。但是肌骨超声也有一定的缺点，就是对做超声的医生要求比较高，成长曲线相对来讲比较慢。

另外一种对于肩周炎诊断比较好的办法就是肩 关节核磁 ，通过核磁我们可以明确的看见，肩关节腔内的关节囊是否有明显的增厚，是否有明显的炎性反应，关节囊是否发生了紧缩，尤其是对于肩袖的诊断意义重大。

当我们排除了肩关节其他结构的损伤又发了患者的疼痛后，同时患者存在明显的夜间痛以及休息痛，肩关节活动明显的受限，不能做梳头等日常活动，我们可以给患者初步诊断为肩周炎（冻结肩）。
冻结肩、肩周炎、肩关节周围囊炎的治疗
相信看到这里大家应该已经明白了肩周炎的病理基础，应该也明白了，肩周炎是一种自限性的疾病，将来是可以慢慢缓解的。所以我们治疗 冻结肩肩周炎的基础就是要与之对抗 ，既然这种疾病想将我们的关节冻结住，那我们就要通过康复锻炼的办法去与之对抗，使我们被冻结的关节慢慢的松开，将 坚冰融化 。 这种康复锻炼主要有两种方式一种是康复治疗师的被动康复，一种是在家中的自我康复 。

第一，被动康复锻炼 。对于肩关节粘连比较严重的患者，我们通常建议患者要在医院，在康复治疗师的指导与监督下，进行一段时间的康复锻炼，将粘连的关节适度的打开以后，患者也学会了康复锻炼的一些基本技能，之后再回家进行自我康复。

很多人将康复师以及康复治疗师的被动康复锻炼认为是按摩，这是完全错误的 ，专业的康复师，可以给予患者的肩关节进行系统的评估之后，决定进行何种康复锻炼是最适合患者的，同时也会指导患者一些康复锻炼的细节和注意事项，这样不仅可以使患者相对来讲，快速的将年年的关节打开，同时也会避免或者在粗糙的自我康复锻炼过程当中伤害自己的肩关节，比如错误的康复锻炼，导致肩袖的撕裂。

请大家注意，谢医生在这里告知大家是去医院的正规康复师和康复治疗时处寻求治疗，而不是一些比较小的诊所， 如果进行错误的手法治疗或者是强硬的松解粘连的关节，有可能导致损伤 。（不知道大家有没有听说过，因为肩周炎到某一些诊所进行强横的掰肩以后导致骨折的病例？）

第二，针灸治疗 。针灸治疗无论是在国内还是在国外，都越来越受到重视，这种祖国医学的治疗办法对于慢性的疼痛治疗缓解具有非常好的作用。

第三，口服和外用非甾体镇痛药。 目前已知肩周炎导致患者出现剧烈疼痛的基础，是无菌性的炎症，那么适当的口服和外用非甾体镇痛药可以帮助患者减轻疼痛，而且利于康复师的治疗，常用的建议外用氟比洛芬酯凝胶膏，这是一种比较好的外用药物，口服药建议可以选取西乐宝或者是洛索洛芬纳等这些药力相对比较弱的非甾体镇痛药。

第四，经皮神经电刺激等物理治疗 。物理治疗对于缓解肩周炎的疼痛是有一定作用的，但是通常起效会比较慢，建议患者不要急，要慢慢来，而且可以选用比较便宜的物理治疗仪，如果不能缓解可以去医院进行专业的物理治疗。

第五，建议患者尝试超声引导下肩关节注射治疗。 为什么要强调在超声领导下进行这项治疗呢？主要是由于超声引导就相当于是导弹的精准制导，在 超声探头的指示下，我们可以非常明确的找到增生、肿胀的肩关节滑膜 ，将少量的激素以及适当的药物直接注射到病变的部位，主要的目的是为了消除关节腔内的无菌性炎症，减轻患者的疼痛。

第六，自我康复锻炼 。与肩周炎的抗争其实是一个漫长的过程，当患者在医院已经经过了一些治疗，结合药物等措施，得到了部分的缓解以后，剩下的往往就是自我康复锻炼这一条非常重要的途径来帮助自己恢复， 虽然我们知道肩周炎如果不治疗也会慢慢的疼痛消失，但是会留下功能的障碍，所以我们必须要一直做对抗，为了我们将来更好的生活质量 。以下就是一些肩关节疼痛可以尝试做的康复锻炼，请大家按照这些动画当中的演示过程，尝试每一项动作，请 大家注意的是，并不是所有的动作都适合所有的患者 ，在运动的过程当中，如果有轻微的撕裂感，这是完全正常的，但是如果经过锻炼以后，在 当时或者是次日诱发了剧烈的肩关节疼痛，那么说明这项康复动作不适合你，请及时的停止 。

总结
肩周炎这项疾病对于患者的生活质量影响是比较大的，而且影响的时间也比较漫长。

建议明确诊断为肩周炎的患者，首先要寻求专业的康复师，或者是康复治疗师的帮助，学习康复的相关技巧，辅助针灸、药物以及一些物理治疗的措施帮助自己缓解症状。

肩周炎是肩关节病的简称，俗称五十肩，冻结肩。因外感风寒、潮湿，肌肉在外力作用下损伤，可以使用局部软组织包括关节囊、肩袖、韧带、滑囊、肌肉肌腱发生慢性无菌性炎症，与细菌感染所引起的炎症不同，没有体温升高，没有局部红、肿、热的表现，没有外周的白细胞增高等症象。但它有慢性炎症所具有的局部组织充血，渗出增多，后期机化，黏连病理过程。中医认为，肩周炎乃风寒湿邪煲袭肩周筋脉，至使气血不通而痛。

建议最好采用外用药物治疗，可以外敷舒筋活血，消肿止痛，活血化瘀，祛风散寒的膏药治疗。膏药外敷治疗，局部渗透力强，药物分子经皮肤吸收参与血液循环，直达痛处，并通过皮肤传导至经络、筋骨，激发机体的调节功能，促进功能恢复而达到快速治愈目的。

再次强调：肩周炎这个词在医学术语中是错误的，因为大家一直说肩周炎，所以沿用至今。它的专业名词叫冻结肩，或者黏连性肩关节囊炎。

冻结肩是以肩关节活动度受限为主要症状的常见病症。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。冻结肩以夜间痛表现为主，可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。

往往需要去做康复理疗，如果病程较长，或者经过一段时间康复理疗无效，则需要行肩关节镜手术。

肩关节周围炎简称肩周炎，俗称凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩关节周围炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。

病因

1.肩部原因

（1）本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱；

（2）长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；

（3）上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

（4）肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2.肩外因素

颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩关节周围炎。

临床表现

1.肩部疼痛

起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。

2.肩关节活动受限

肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。

3.怕冷

患者肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。

4.压痛

多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头肌腱沟处、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

5.肌肉痉挛与萎缩

三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后伸不能等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。

检查

本病主要采用X线检查：

（1）早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时，该脂肪组织恰好处于切线位，而显示线状。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。

（2）中晚期，肩部软组织钙化，X线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。

鉴别诊断

临床上常见的伴有肩关节周围炎的疾病包括：颈椎病、肩关节脱位、化脓性肩关节炎、肩关节结核、肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤，肩袖撕裂，肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限。但是由于疾病的性质各不相同，病变的部位不尽相同，所以，有不同的伴发症可供鉴别。

治疗

目前，对肩关节周围炎主要是保守治疗。口服消炎镇痛药，物理治疗，中医还采用艾灸、中药热敷（一般三五次也能取得很好的疗效）、贴膏药、按摩推拿、自我按摩等综合疗法。同时进行关节功能练习，包括主动与被动外展、旋转、伸屈及环转运动。以恢复关节活动范围。

自我按摩的步骤及方法为：

1.用健侧的拇指或手掌自上而下按揉患侧肩关节的前部及外侧，时间1 2分钟，在局部痛点处可以用拇指点按片刻。

2.用健侧手的第2 4指的指腹按揉肩关节后部的各个部位，时间1 2分钟，按揉过程中发现有局部痛点亦可用手指点按片刻。

3.用健侧拇指及其余手指的联合动作揉捏患侧上肢的上臂肌肉，由下至上揉捏至肩部，时间1 2分钟。

4.还可在患肩外展等功能位置的情况下，用上述方法进行按摩，一边按摩一边进行肩关节各方向的活动。

5.最后用手掌自上而下地掌揉1 2分钟，对于肩后部按摩不到的部位，可用拍打法进行治疗。

自我按摩可每日进行1次，坚持1个月左右，会有较好的效果。

肩周炎主要表现为肩痛和各范围主动、被动活动受限。肩袖撕裂主要表现为肩痛、力弱，也可以引起主动活动受限。肩袖损伤与肩周炎症状有些相似，均有肩部疼痛，而且夜间痛比较明显，肩关节活动受限等。但这两种疾病最主要区别有以下几点： 1、肩袖损伤时仅仅在主动活动时受限，被动活动时不受限，即患者不能抬起自己肩关节，但是在别人帮助下肩关节能抬起。肩周炎主动和被动活动均受限，即患者自己无法抬起肩膀，别人抬时同样不能抬起； 2、肩袖撕裂肩关节有力弱，肩周炎肩关节在活动范围内力量正常。 当然也有因为肩袖损伤出现肩部疼痛，继而出现肩周炎病情，这时鉴证困难。因此当发生以上情况后，应该立即到正规医院进行检查和诊治，因为肩周炎和肩袖撕裂治疗方式可能完全相反。

肩周炎虽然不是一种危、重、急症，但也需要积极治疗。目前来讲运用按摩、理疗都有良好的治疗效果，进行功能锻炼，才能促进局部血液循环，改善营养代谢，缓解肌肉挛缩，可慢慢缓解不适症状的。

因为肩周炎的开始发作会影响到肩的神经系统，所以会疼痛