五苓散主证病机浅述

五苓散主证病机浅述

摘要：五苓散是《伤寒论》中经典方剂，自成无己注释以来，关于五苓散的主证病机颇多讨论，通过病例分析阐述对于五苓散的主证病机的理解。

关键词：五苓散；小便不利；蓄水；主证

五苓散出自《伤寒论》，其中涉及条文共有八条，加上《金匮要略》中的三条，共有十一条，关于五苓散历代医家争议颇多，首先，关于五苓散的主证，都有诸多论述，大多数医家认为小便不利为其主证，在《伤寒论》中第71条"太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"《金匮要略》第13篇第4条"脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。"等都有论述，亦有医家认为以口渴作为五苓散的首选主证，如柯雪帆认为"五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第二位"[1]。其次，关于五苓散证的病因病机：太阳病汗不如法，或发汗太过，表证仍未解，同时，胃腑和膀胱阳气受损，既蓄水，又消渴，热势无法外达，导致表证难解，五苓散的病机大家一致认为水饮停蓄不散，至于水饮停蓄的部位则有诸多说法：因小便不利为五苓散主证之一，所以比较传统的观点认为水蓄膀胱，关于水逆，在《伤寒论》原文中第74条指出"……渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。"则认为水停蓄于下而上犯胃腑，胃失和降而致"水逆"[2]。但还有另一种观点认为，既有水入则吐，当为水蓄于胃，小便不利也不是水蓄于膀胱的结果，而是水蓄于胃，不循正途，下输膀胱所致[3]。各种观点都有道理，现就一例病例谈谈自己对本证看法，请大家指正。

　　1 临床资料

2014年12月15日，一名老年女性患者高某来诊，76岁，自述3d前患感冒，发热，全身痛怕冷，自行服用西药百服宁后症状缓解，因自觉症状时有反复，遂反复服用百服宁共至6片，于来诊当日下午突然出现排尿困难，小腹憋闷难受，伴发热，无汗怕冷，体温高达38.5度，全身痛，大便已3d未解，但因患者平素大便亦3～4d一行，故患者无明显大便异常感觉。急查血常规：白细胞：6.6×109中性粒细胞86.81%淋巴细胞8.32%泌尿系B超：无明显异常，膀胱残余尿量480ml.患者。患者平日血压偶有波动，自服尼莫地平等药，未连续服用降压药治疗，血糖血脂无明显异常。因患者年龄大且症状较急，遂由我院急诊科收院留观，查患者舌质偏红，舌根部苔腻，脉浮数。

细思患者的发病过程，想到《伤寒论》中条文71条"太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"本病的发病过程及主证符合《伤寒论》中五苓散证的表现，是在治疗太阳病时误用发汗，因发汗太过致胃腑阳气与津液一同受损，水饮停蓄，出现小便不利，消渴等症，同时当还有表证未解发热，脉浮亦可见。本例患者本因为感冒，自行过量服用百服宁等发汗药，反复发汗导致津液受损，患者本就年老，素体阳虚，伤津同时胃阳受损，使胃的消化吸收能力减弱，水饮停聚，蓄于膀胱，患者因热势不能外达，邪气无法随津液外出，故表证仍重，发热，无汗怕冷，全身疼痛。

急诊的西医医生诊断此病为膀胱炎，遂给予西药左氧氟沙星静脉滴注，但因为患者始终无尿，小腹胀满，静脉输液时始终躁动不安，隔几分钟就想要去厕所，到了厕所又无法顺利排尿，心烦口干想喝水又难以下咽，发热始终不褪，1h后体温升至38.9℃，急诊医生虑其年老体衰，体温再升高恐有危险，遂下医嘱注射用赖氨匹林入壶，患者用药后几分钟，即自述后背略潮，少量汗出，身体烦疼的感觉有所减轻，可以稍稍平躺，几分钟后再次要求上厕所，这次小便可以顺利排出。患者排尿后返回病房平稳入睡，输液完成后再次顺利排出小便，复查体温37.8℃。

第71条方后注中有"多饮暖水，汗出愈，如法将息。"为什么把"汗出愈"作为本证向愈的指征，患者经输液治疗，大量液体入血脉，补充了津液的匮乏，西药退热药赖氨匹林的使用相当于五苓散中桂枝的作用，既振奋了胃腑和膀胱的阳气，将停蓄的水发散出来，引闭郁的邪气从汗而解。上下得通，表邪得解，小便顺利排出。

本例病例从发病到好转不过几个小时，中药五苓散尚未来得及应用，但纵观整个过程使我更加充分的理解了《伤寒论》中关于五苓散的条文，张仲景对于这种疾病的产生的原因和发展转归都做了充分的解释，对于其治疗治则和向愈指征也做出明确判断，另外，即使没有用到我们中药的方剂，但从西医的治疗过程来看，西药的应用思路也符合五苓散的组方原则，病患好转的过程也符合本条条文对于这一过程的描述。

71条原文后关于五苓散的使用方法是"上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。"说明是用面汤送服的散剂，《伤寒论》中关于五苓散的条文共有8条，除了71条至74条集中在一起，其他分布于各个篇章，太阳病的141条和156条，阳明病篇的244条，霍乱病篇的386条。141条是太阳病误治之后水热互结津不上承的证侯，156条是水痞应用五苓散治疗，244条是太阳误下致痞与转属阳明的比较，386条是霍乱吐利外有表邪内有水气应用五苓散治疗。诸症有急有缓，且应用较广，是否可以理解为古人是将五苓散经典组方制成散剂既便于储存携带又可供急症时选用。曾经有人提出观点用五苓散作煎剂时不能煎煮的过浓以防减弱渗利之性，这也当为制成散剂使用的原因之一。

　　2 讨论

关于五苓散的主证病机，我以为小便不利与口渴可以同时兼见，但小便异常患者的主观感觉较重，因此大多数患者来诊时多以小便异常来诊，而少以口渴作为主症来诊；张仲景在五苓散方后注重强调"…汗出愈"，而膀胱既可司水液开合，太阳又为身之藩篱，主卫表，因此水蓄部位当为膀胱。

参考文献：

[1]柯雪帆.五苓散证发微[J].天津中医药，2007，24（4）：265-267.

[2]刘渡舟.伤寒论临证指要[M].学苑出版社，2008（2）：56.

[3]谷浩荣，贾春华.五苓散方证探析[J].山东中医药大学学报，2011，5（3）：208-209.

文章来源：医学信息

水肿-2019医考中医内科学

水肿的概念

水肿是指由外邪、饮食、劳倦等病因，引起肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致津液输布失常，水液潴留，泛溢肌肤，以眼睑、头面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为主要临床表现的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水。

水肿的病因病机

水肿发病的机理主要在于肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

水肿的辨证论治

水肿的辨证以阴阳为纲，首辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水多因风邪、疮毒、水湿所致。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有发热恶寒等表证;或烦热口渴，小便赤涩，大便秘结，皮肤疮疡等毒热证，属表证、实证，一般病程较短。

阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脾肾亏损，发病缓慢，或反复发作，或由阳水转化而来。肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见神疲乏力，纳呆便溏，腰酸冷痛，恶寒肢冷等脾肾两虚之证。属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。

水肿的治疗，《素问?汤液醪醴论》提出?开鬼门??洁净府??去菀陈莝?三条基本原则。

(一)阳水

1.风水泛溢证

证候：眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿，来势迅速，多有恶风发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。

治法：散风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减。

2.湿毒侵淫证

证候：眼睑头面浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚者溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

3.水湿浸渍证

证候：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，腹胀，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

治法：健脾化湿，通阳利水。

方药：五皮饮合胃苓汤加减。

4.湿热壅盛证

证候：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

治法：分利湿热。

方药：疏凿饮子加减。

(二)阴水

1.脾阳虚衰证

证候：水肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色萎黄，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：温运脾阳，以利水湿。

方药：实脾饮加减。

2.肾阳衰微证

证候：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或(白光)白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减。

3.瘀水互结证

证候：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌质紫暗或有瘀斑，苔白，脉沉细涩。

治法：活血祛瘀，化气行水。

方药：桃红四物汤合五苓散加减。

?《伤寒论》头痛证治辨析

《伤寒论》中涉及头痛见证的条文，共有17条。其中「太阳病篇」12条、「阳明病篇」、「少阳病篇」、「厥阴病篇」各1条，「霍乱病篇」2条。在这些条文中，对于头痛的论述，有的在讨论主证时提出，有的在论述兼证、变证、传变、并病或作为辨证之根据而提出。由于叙述的先后不同，方式不同，其表达的意义也不尽相同。本文拟就该书对头痛证的论述，从病因病机和辨证论治两个方面做以下辨析。
病因病机15条，归纳为4点
一是邪犯肌表：属太阳感寒证。由于六淫之中，风善行而数变，多夹寒邪袭人，太阳主表，为人身之藩篱，足太阳膀胱之经脉上循项背，若风寒客之，循经上犯，则见「脉浮，头项强痛而恶寒」(第1条)之太阳证；若风寒郁于肌表，阳气被遏，则为表实证，则见「头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘……」(第35条)；若卫气不固，肌腠失密，则为表虚证，则见「头痛，发热，汗出，恶风……」(第13条)；若太阳表邪不解，邪犯太阳，经脉不利，则头痛不除，如第56条：「伤寒不大便六七日，头痛有热……其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄……」。又如第134条：「太阳病，脉浮而动数。浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。」属少阳受邪证，由于少阳位于半表半里，邪郁少阳之半表，亦有头痛一证。如第256条：「伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。」为太阳与它经并病证，若邪犯两经，太阳与它经并病，亦可因邪郁太阳，经气不利而出现头痛，如第142条：「太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒……」其中「头项强痛」，则因太阳经气不利之所致。又如第92条：「病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。」此条「发热头痛，身体疼痛」皆为邪郁太阳，经气不利所致，然「脉反沉」，为少阴受病。太阳与少阴并病，里急于表，故「当救其里」。
二是太阳误治：太阳受病，若因误治，太阳经气不能通利，则头痛不能解除。如第28条：「服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利……」此条言治不如法，邪与水结，致太阳经、腑之气皆不通畅所致之头痛项强。又如第140条：「太阳病，下之……脉细数者，头痛未止。」此条言太阳病误下之后的各种变证。「脉细数」为误下邪伤少阴。「头痛未止」，则因太阳之邪气未解。再如第110条：「太阳病二日，反躁。凡熨其背，而大汗出，大热入胃……大便已，头卓然而痛，其足心必热，谷气下流故也。」此条言太阳病误用火疗，当「大便已」病情转愈时，突然出现头痛。对此头痛的成因的认识有二：一种以成无己为代表．认为此头痛系「阳气降下，头中阳虚」所致；另一种以黄坤载为代表，认为「便通而头痛者，如炉底壅塞，火焰不升，一通则火即上炎。」总之，此头痛为误治之后，病情向愈而产生的一种变化。
三是寒饮上逆：属外感风寒，引动水饮证，若水饮内停为外邪所引动，上逆攻冲头脑，亦可致头痛。如第152条：「太阳中风，下利内逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛……」此条所言「头痛」，则因外邪引动水饮，水饮上犯所致。此头痛与表证头痛不同，其特点为「发作有时」，表证头痛，则痛无止时，属阳明中寒，饮邪上逆证。若阳虚胃寒，饮邪内聚，浊阴上逆亦为头痛。如第197条：「阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。」此条所言为中阳虚寒，浊阴上逆之证。其中呕、咳、厥冷反映水饮上犯之本质，若无此类症状，则说明并无水气上逆，因而不致出现头痛。由此观之，就头痛与咳喘厥冷而言，头痛为标，呕、咳、厥冷为本。属肝寒胃虚，浊阴上泛证，因足厥阴肝脉与督脉上会于巅顶，若肝胃虚寒，浊阴不化，循经上于巅顶，则见「干呕，吐涎沫而头痛」(第378条)等证。此条头痛特点为痛在巅顶。
四是霍乱初起，亦有头痛。如第383条：「病发热头痛，身疼恶寒……此名霍乱。」此条指出了霍乱的主要证候。方有执关于「发热头痛，身疼恶寒，外感也；吐利，内伤也」的论述，对霍乱头痛的性质作出正确的解释。
辨证论治11条，列方10首
对于邪犯肌表之头痛，治以辛温解表。太阳感寒证见头项强痛，发热，汗出，恶风，脉浮缓者，予桂枝汤；若头项强痛，恶寒，体痛，呕逆，咳喘，无汗，脉紧者，予麻黄汤。若表邪未解，头痛，发热，便结者属阳明腑实者，治宜泻热通便，方用小承气汤。少阳受邪头痛，当和解表里，予小柴胡汤。太阳与它经并病，若与少阳并病之头项强痛，宜用刺法，刺大椎、肺俞、肝俞；若太阳与少阳并病之发热头痛，脉反沉者，宜回阳救逆，方用四逆汤。
对于太阳误治之头痛，病变在七日以上，「欲作再经者，针足阳明(经穴)，使经不传则愈」(第8条)。若太阳表邪不解，服桂枝汤无效，或用下法，以致头项强痛，发热无汗，而有水饮停聚之兼证者，治宜和解表里，方用桂枝去桂加茯苓白术汤；太阳下后，脉细数，头痛未止，为太阳本证，可予桂枝汤；误下成结胸者，治宜逐水破结，方用大陷胸汤；发黄者，治宜清热利湿，可予茵陈蒿汤；误用火疗而成火逆证转愈时，大便已，头卓然而痛者，可予理中丸。
对于寒饮上逆之头痛，若外感风寒，引动寒饮证，则见漐漐汗出，发作时头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，宜攻逐水饮，方用十枣汤；若阳明中寒或肝寒胃虚，浊阴上泛证，而呕、咳、厥冷，或干呕吐涎沫者，治宜散寒降逆，方用吴茱萸汤。
对于霍乱初起之头痛，证见头身疼痛，热多欲饮水者，宜外疏内利，方用五苓散；若寒多不用水者，宜温中散寒，方用理中丸。
（文中条文序号均依宋本《伤寒论》）

当归四逆汤的主症

2020.6.14当归四逆汤和天门冬药性

一当归四逆汤抓三大主证

1有没血虚2体质冷3抓一个痛掣痛

1首先抓这个人有没有血虚，因为如果是当归四逆汤的话，它的血液循环一定很差，尤其是末梢的循环一定是很差的，所以他嘴唇惨白，脸色不红润。

2是坐骨神经痛，用当归4逆汤有效的几率是非常非常高的。

3有些人得的肝病到水肿的时候也要当回事。

4感冒传经传到乌梅丸证或吴茱萸汤证很少，他们很多时候当杂病的，可当归四逆汤是感冒时就会传到这一关的。

二11.73大汗出热内拘急，四肢疼，复下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

主证1是高烧，大汗，抽痛，2拉肚子手脚冰冷，并且怕冷都是四逆汤主证。

三11.74大汗，若大下利而厥逆冷者，四逆汤主之

1要救人的水一定要阳气够才能救。

2大汗狂拉，并且手脚冰冷的用四逆汤

11.74伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

汗出又小便不利的人，如果嘴巴发渴，可是五芩散，嘴巴不渴，代表他中焦的水很多，那用芩桂姜甘汤。

五天门冬的药性

1天门冬

生脉散是可以吃的冷气机，天门冬是可以嚼漂白水。

天间冬，他强筋骨，杀三虫。可以治中风或者中风。天门冬可以治疗再生性障碍贫血的有效药物。

天门冬治病的时候，必须那个人他有很热很热的证才会适合用到天门。

2022-06-24头痛眩晕，饮食少思、痹证医案

曹某，男，26岁，工人。

患疟疾病十余日，隔日一潮。现疟疾已愈，唯头痛眩晕，饮食少思，心悬虚烦，肢体酸软无力，气息不续，多眠易醒，神情恍惚，小便赤涩。诊其脉虚大微数，舌质暗淡，苔厚黄滑，舌根苔黄微燥，面色紫暗，肤似垢尘。此暑伤元气，热滞营分也。法当清暑益气，用竹叶石膏汤加减

淡竹叶9g，生石膏24g，党参18g，生扁豆9g，厚朴6g，细香薷6g，麦冬12g，五味子3g，车前子12g，鲜荷叶半张，生甘草6g。服1剂病减轻，饮食增进。共服3剂，其病若失，精神如昔矣。

阴暑

闵某，男，27岁，农民。患者沉睡握拳，躯身大热，四肢微冷，头痛无汗，遍体拘急，百节烦疼。诊其脉两寸微数，关、尺沉伏；舌质暗红，苔白厚而腻。此因天气炎热，纳凉贪快，阻遏阳气所致，即所谓阴暑证也。问之，患者四五日前午时热躁难耐，大汗淋漓，遂在冷水管下冲洗数次，汗出随止，闷热不解。后请某中医开荆、防、苏、羌、柴、芩等味，服3剂，微汗出，热稍减，倦怠依旧。此症治宜芳香化湿，辛温解表。

方用香薷饮加减，香薷9g，厚朴9g，佩兰12g，甘菊花9g，黄芩、白扁豆各9g，川芎9g，菖蒲4.5g，苍术9g，木瓜6g，甘草3g，葱白（长约3寸，连须）3根，1剂，温服取微汗。

6月23日上午二诊。上药服后得汗，热减，头已不痛，唯饮食欠佳，脉转滑数，舌红苔少，津液不足。此外束之邪虽解，内伏之热未清也。更拟清热利湿法，用五苓散加减。处方：薏苡仁、茯苓、车前子各21g，淡竹叶9g，苍术6g，木瓜6g，麦冬9g，黄芩9g，甘草3g，厚朴6g，鲜荷叶半张，粳米一撮，2剂。

随访，上药服后，诸症悉除而愈。

暑月伤寒

肖某，男，37岁，农民。1977年7月16日晚浴冷露寐，入夜即觉头痛项强，发热无汗，恶寒喜暖，拒食，强食即吐。经治二医，服药罔效，后邀我诊。诊其脉紧实之象，两寸紧盛，舌质暗红，苔白滑腻，舌根苔黄微燥，高热（40℃）昏睡，渴而不欲饮，发病已6日，服药5剂，至今无汗，自呼头痛如暴，脊痛似裂。视前医所用之药乃“四黄”、板蓝根、玄参、麦冬等苦燥阴寒之味，亦有用香薷饮加荆、防、二活者，俱乏效验，致病日甚一日。细审脉症，详析前药，患者实为暑月伤寒之太阳未罢欲传阳明证也。法当辛温解表，开腠发汗，勿使邪传入里。

方用麻黄汤加减，麻黄6g，桂枝9g，白芍9g，葛根15g，甘草6g，生姜、白芷各9g，葱白（连须）3根，水煎温服，取微汗为度。

7月17日往视，方知入药即吐，1剂2服未能下腹，病无转机。乃令其将生姜加至15g，先以陈灶心土120g煎水，滤清煎药液令服，务使汗出。

7月18日再往视之，2剂头服又未纳入，2煎勉强服下，至半夜通身得汗，次晨即觉身轻，病去大半，饮食知味，能纳而不吐矣。为调理善后，用东垣清暑益气汤加减3剂。5天后往访，已下地干农活2日矣。

2022-06-23林氏医门学习第169期

短期治疗与长期治疗相结合，经方与时方接轨

-痹证医案

王某，男，46 岁。

2010年6月7日初诊。

主诉:乏力五年余，加重两月。

病史:平素乏力，肢困身重，头项板滞僵硬，胸闷，喜深吸气，入睡难，打呼噜，醒后仍很疲倦，白天思睡。全身稍有怕冷怕风，吹冷空调不适，性欲减低，阴囊潮湿，少腹坠胀，口苦口腻，脾气尚可，大便一日一行，稍黏欠爽，夜尿1次，时溲黄，纳可。平时不易出汗。容易感冒，一年感冒二三十次，感冒则身重加重。

面色晦滞，舌偏淡，苔薄，有齿印与舌缨线。脉沉细弦。

处方一:生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，甘草6g，生姜3片，红枣6枚，葛根 90g，4 剂。

处方二:制附子12g，白术12g，白芍9g，生姜3片，茯苓30g，苡仁15g，半夏30g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，乌药9g，滑石9g，竹叶9g，10剂。

2010年6月21日二诊:服一方后能出汗，面色转华，上症俱减。舌淡红略有齿印，脉细沉。

处方:守6月7日二方，改制附子15g，生姜3片，半夏25g;加葛根90g，桂枝9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，14 剂。

2010年7月12日三诊:精神已振，面色转华，肢困身重大减，胸闷深吸气减少，白天不再思睡，口苦除，口腻减，阴囊潮湿减，少腹坠胀除，大便通畅，出汗正常。但吹空调仍不适，性欲不旺。这一月未感冒。舌淡红，稍有齿印，脉细沉。

处方:制附子20g，生姜2片，干姜9g，炙甘草3g(以上4 味先煎 20分钟)，白术12g，白芍9g，茯苓 60g，苡仁30g半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，桂枝 9g，葛根90g，苍术6g，14 剂。

2010年7月26日四诊:有一天夜间受风，引起腰痛，余症尚安。舌淡红，略有齿印，脉沉细。

处方一:生麻黄9g，白术9g，桂枝8g，杏仁9g，甘草6g，1剂。

处方二:守7月12 日方，改制附子30g，生姜5片(方中前4味先煎 30分钟)，6 剂。

2010年8 月2日五诊:病证减轻。舌有齿印，苔略剥，脉沉细。

处方:制附子30g，干姜9g，炙甘草6g(以上3味先煎30分钟)，白术12g，白芍9g，茯苓 60g，苡仁30g，半夏 6g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，桂枝 9g，葛根 90g，生麻黄3g，麦冬9g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3 条，鸡血藤30g，皂角刺30g，7剂。

2010年8月16日六诊:因出差停药1周。近因吹空调，头项又略有板滞僵硬，腰酸，足心酸胀，有3天因应酬而喝酒。其余诸症均明显好转。舌胖偏淡紫，有齿印，脉沉细。

处方一:生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，生姜3片，大枣6枚，甘草 3g，葛根 90g，威灵仙 30g，1 剂。

处方二:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4味先煎30分钟)，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶 9g，党参15g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3 条，鸡血藤30g，6剂。

2010年8月23日七诊:服处方一而出汗，头颈板滞僵硬与腰酸大减。目前精神振，口略苦，口腻大减。舌根薄腻，有齿印，脉沉细。

处方:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4味先煎30分钟)，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)5g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3条，鸡血藤30g，龙胆草6g，柴胡 6g，黄芩 6g，7 剂。

2010年9月2日八诊:病证已明显缓解，但吹空调后腰部不适又起，不过症状较轻。过去阴雨天很易感冒，最近虽天气阴沉但很久未感冒。口略苦略腻。舌根略腻，有齿印，脉沉细。

处方:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4 味先煎 30分钟)，白术 9g，白芍 9g，茯苓 9g，半夏 9g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)5g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3条，鸡血藤30g，龙胆草6g，柴胡 6g，黄芩 6g，杜仲 30g，桑寄生 30g，7 剂。

2010年9月9日九诊:诸症均安。舌苔薄白，略剥，有齿印，脉沉细。

处方:制附子15g，干姜6g，炙甘草6g(以上3味先煎15分钟)，人参粉(早上空腹吞服)5g，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏6g，杏仁9g，蔻仁(后下)6g，川朴9g，竹叶9g，党参15g，桂枝6g，葛根90g，鸡血藤30g，杜仲30g，桑寄生30g，牛膝 30g，7剂。

按语:本案患者，给他下个西医诊断不容易;给他下个中医诊断也不容易。

勉强给他安个痹证诊断吧，这大体应该是对的。

实际上，现在所谓中医诊断，其实是在效仿西医。可是，“病症”多半是“症状”，这怎么能算是诊断的?比如，咳嗽算是诊断吗?

老百姓都知道啊，需要你医生给他下这个诊断吗?真正的诊断，应该是病，应该是病机。

但前者非中医所长，故重点应在病机。本案之所以我看痹证这个诊断大体还能安上，也是从其病机考虑的。

林佩琴《类证治裁》云:“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成

痹。”

故正气为内因，风寒湿为外因，扶正与驱除风寒湿邪为治痹大法。

经云:正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。

患者一年感冒达二三十次，外邪易感，必由于体内阳气不振，故常常乏力，怕冷怕风，吹冷空调不适，性欲减低，舌质偏淡，边有齿印。风寒湿久羁体内，故肢困身重，头项板滞僵硬，胸闷。

阴囊潮湿，口苦口腻，大便黏而欠爽。

因其不易出汗，腠理闭塞，故先拟从发汗而宣通气血，驱散风寒，首用葛根汤。

第二步，扶正温阳而化其水湿之邪，拟直武汤合三仁汤，经方与时方接轨。服药后气血调畅，腠理初开，故面色好转，症状减轻。二诊以后复加入党参、人参，增大附子剂量，加强益气温阳效力，病情得以进一步改善。

但因夏季，尤其是当今社会，更易着凉。何以如此?一方面是人们贪凉，另一方面电扇，特别是空调的普及，着凉的机会大大增加，所以现代人夏季很容易感寒着凉。

因此，患者在七八月，乃至九月初，三次受凉，头颈与腰部症状稍有反复，这也不难理解。好在，病情虽反复而不重，且稍用发汗散寒之法，症情很快又获改善。

总之，经过温阳益气、祛风散寒、化湿乃至通络，且在治疗之初和治疗之中进行短期发汗，患者未再感冒，诸症缓解，治疗是成功的。

可惜患者后未再诊，我怀疑此后他还可能原病

再发，因为体质的改变洵非易事，需要较长时期的治疗，且需改变生活方式。

另外要说明的是，患者的舌象初虽不腻，但有肢困身重、阴囊潮湿、大便黏腻等症，特别是有口腻这一特征性症状，并有舌缨线，当判为湿。随着发散、温阳、利湿，湿之表现逐渐改善，可是却出现了剥苔(但剥的范围极小)，说明过犹不及，但调整药物剂量后便又消失了。

说明方药乃至方药剂量与病情的契合是非常重要的，每次复诊医生都有必要认真察看病情随

证改方(或不改方)，而患者也应该及时复诊。

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