张建伟教授应用知柏地黄丸加减治疗盗汗临证经验

张建伟教授应用知柏地黄丸加减治疗盗汗临证经验

【摘 要】 肝肾阴虚证是盗汗最常见的证型之一，张建伟教授在长期临证实践的基础上，认为盗汗多为虚证，同时亦常兼肝火、湿热等实证。因此，在给予知柏地黄丸加减以补益肝肾，滋阴降火的基础上，予以疏肝泻火、清热利湿之药，则疗效更著。

【关键词】 盗汗；知柏地黄丸；肝肾阴虚证；张建伟

盗汗指阴阳失调，腠理不固，以致汗液外泄失常的病证。盗汗临床多表现为寐中汗出，醒时汗止，不受外界因素影响。盗汗一词，最早见于汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》一书中，并且认为盗汗多阴虚所致。明·张景岳《景岳全书·汉证》中认为盗汗属虚证[1]。

　　1 病因病机

汗为津液所化，有赖气之化生，而肝主疏泄，肝的疏泄功能可直接影响气机调节，且“血汗同源”，肝藏血生血，肾主藏精，精能生髓，精血可相互转化，故肝肾同源。盗汗多为阴精耗伤，以致阴虚火旺，逼津外泄，以致汗出[2]。张建伟教授在长期的临床實践中，认为盗汗多为肝肾阴虚证，但亦有因情志不畅，饮食积热所致的实证。

　　2 方解

知柏地黄丸以六味地黄丸加味知母、黄柏而成，六味地黄丸为治疗肝肾阴虚证的基础方。其中熟地黄性甘，甘则补益，善治肝肾精血之亏者，为填精益髓、补肾阴之要药；山萸肉性酸，酸则收涩，为平补阴阳之要药；山药性味甘平，补肺脾肾，为平补三焦之要药；熟地黄、山萸肉、山药三药合用，以达补益肝肾之功。泽泻渗湿泄热，可泄肾精之虚火；茯苓健脾渗湿，与山药同用，可加强其健脾运化之功；牡丹皮性苦，归心肝肾经，善于清热；知母以清热泻火，滋阴润燥为功，入肾经以滋肾阴，泄肾火；黄柏长于清下焦湿热，入肾精而善清相火。诸药合用，共奏补益肝肾、滋阴降火之效。张建伟教授认为在知柏地黄丸的基础上，可加用墨旱莲、女贞子、鳖甲、地骨皮以加强补益肝肾、滋阴降火、敛阴止汗之功。临证时，患者若有因情志不畅、饮食积热所致的实证，可依据患者具体病情，加入柴胡、栀子、黄芩、苍术、薏苡仁以疏肝泄热除湿。

　　3 病案举隅

刘某，女，48岁，于2016年10月23号初诊。主诉：夜间汗出、眠差1月余。患者平素性情多急躁易怒，20天前曾于附近医院门诊就诊，给予逍遥丸口服治疗，症状未见好转，1周前，患者症状加重，于附近诊所就诊，给予中药汤剂口服，效不佳。症见：神志清，精神差，头晕头痛，耳鸣，夜间汗出，五心烦热，腰酸痛，手足心热，咽干，口渴，纳可眠差，大便偏干，小便正常，舌红，苔薄黄，脉沉细数。查体：体温36.5℃，血压 132/78mmHg（1mmHg=0.133kpa），肾区叩击痛（-），心肺听诊未见明显异常。西医诊断：自主神经功能紊乱。中医诊断：盗汗（肝肾阴虚证）；治法：补肝益肾，滋阴降火；方药：知柏地黄丸加减。处方：熟地黄30g，山萸肉15g，山药15g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，知母9g，黄柏9g，黄芩9g，柴胡9g，鳖甲12g，地骨皮12g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者适当锻炼，避免思虑过度，保持心情愉快，清淡饮食。

2016年10月30日二诊，患者诉头晕头痛好转，夜间汗出症状减轻，口干渴症状减轻，眠差。患者症状减轻，效不更方，考虑患者眠差，守上方加用浮小麦30g，合欢皮15g，酸枣仁15g。7剂，水煎服，日1剂。

2016年11月7日三诊，患者诉现已无夜间汗出症状，口干渴，大便偏干，余未诉不适。考虑患者目前病情基本好转，但口干渴，大便偏干，守上方去合欢皮、酸枣仁加火麻仁15g，麦冬12g，北沙参12g。7剂，水煎服，日1剂。后随诊2月，未复发。

按：患者为中年女性，平素性情偏急躁易怒，此次发病，病程较长，张建伟教授依据患者症状、体征诊断明确，给予知柏地黄丸加减应用。患者夜间汗出，头晕头痛，五心烦热，故给予熟地黄、山萸肉、山药以补益肝肾，泽泻、茯苓、牡丹皮以泻火滋阴，三补三泻，补重于泻；知母、黄柏以清热泻火滋阴；鳖甲、地骨皮均为清热滋阴之药，二药合用，以加强清透肝肾阴虚所致阴虚内热之功。患者病情日久，大便偏干，口干渴，故加用黄芩以清热；患者平素多情志不畅，给予柴胡以疏肝理气。患者二诊时症状已有所减轻，但仍眠差，考虑患者睡眠差则精神情志亦受影响，或可致病情加重，故加用浮小麦以助诸药止汗之功，合欢皮为悦心安神之要药，酸枣仁为养心安神之要药，二药合用，则患者眠差可解。患者三诊时已无盗汗等不适症状，但口干渴、大便偏干，考虑久病以致胃液津亏，故去合欢皮、酸枣仁加火麻仁以润肠通便，麦冬、北沙参以生津止渴。

　　4 小结

张建伟教授认为盗汗在临床中多为肝肾阴虚证，治疗上用药多以补益肝肾、滋阴降火为法，但目前因社会生活方式变迁，压力较大，以致临床患者多情志不畅，加之平素暴饮暴食，嗜食辛辣刺激，故盗汗现多兼肝火、湿热等实证。临证时，应详细询问患者平素情志、饮食，以进一步明确诊断；处方时，应避免寒凉刺激之品，以免伤及脾胃。同时，应嘱患者适当锻炼，调畅情志，清淡饮食。

参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：415.

[2]管利民.盗汗论治浅析[J].浙江中医杂志，2013（11）：825-826.

本文来源：中国民族民间医药·上半月

自汗盗汗怎么治吃什么药？

自汗应用补中益气或温补脾阳药物，例如玉屏风散，益气固表止汗；盗汗应用滋阴药物，如当归六黄汤，知柏地黄丸等，可滋阴泻火、固表止汗。自汗盗汗都需保持良好心情和心理状态，切勿给自己太大压力。
自汗是指清醒时不因劳动而常自出汗。多见于：①阳虚自汗：因阳气虚弱，腠理不密所致自汗证。证见畏寒，倦怠，汗出觉冷。治宜温阳固表，用芪附汤、黄芪建中汤等方。平时应注意肢体保暖，饮食上忌食生冷。②气虚自汗：由气虚卫不固表所致自汗出。症见自汗恶风，汗出常冷，疲乏无力，脉微而缓或虚大。治宜益气固表，用玉屏风散、补中益气汤等方。
盗汗是以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病征。常见于：①心阴虚证：治以滋阴清热，养血安神。方用天王补心丹：柏子仁、酸枣仁、天冬、麦冬、生地、当归身、人参、玄参、丹参、桔梗、朱砂、五味子、远志、茯苓。②肺阴虚证：治以养阴补肺，镇咳止血。方用补肺阿胶汤：阿胶、马兜铃、牛蒡子、甘草杏仁、糯米。③肝肾阴虚证：治以滋补肝肾。方用六味地黄丸：山萸肉、干山药、牡丹皮、泽泻、熟地、茯苓。
自汗盗汗都需保持良好心情和心理状态，注意自我养护，加强体育锻炼，合理食疗调养，切勿给自己太大压力。

盗汗怎么治

中医如何解说盗汗

从中医观点来看，夜间盗汗有可能是气虚或阴虚造成，如果是气虚引起的盗汗，一般是血管扩张功能不好，可用补中益气汤加减方来调整；心血不足造成的盗汗，心悸少寐，宜补血养心，以归脾汤加减方来治疗；

如果是阴虚体质引起，身体出现燥热症，也会有盗汗现象，此时可用六味地黄丸加减方来改善。此外，阴虚火旺的盗汗，五心烦热，宜滋阴降火，用之以当归六黄汤加减方，但建议由医生鉴别诊断后，再服药改善。

盗汗分为两种，一种属生理性的，一种属病理性的。现代医学认为，小儿代谢旺盛，活泼好动，出汗往往比成人量多，属生理现象。另一种指入睡后出汗，醒后即止，多属虚劳之症，尤以阴虚者多见。中医的说法是“阴虚则盗汗”，“阳虚则自汗”。

临床也有因阴虚而阴损及阳的阴阳两虚，由血瘀而致水湿内停的血瘀与水湿并见等，鉴别时更需详审，所以又细分为：阴虚盗汗、阳虚盗汗、气虚盗汗、血瘀盗汗、血虚盗汗、湿阻盗汗、外感盗汗。

盗汗常见现象

轻度盗汗：通常发生在入睡已深，或清晨5时左右，或在睡醒前1~2小时，患者身体会出现少量的汗液，醒后则不再出汗。

中度盗汗：通常发生在入睡后不久，随即出现全身出汗的现象，汗量较多，醒后则不再出汗。患者会感觉口干咽燥，擦干身上的汗液后，再入睡也不会再出汗。

重度盗汗：通常发生在入睡后不久或即将入睡时，患者全身出现大汗，醒后汗液虽然可以逐渐停止，但是再次入睡时，依然会满身大汗，严重影响睡眠。这类患者同时会兼有心情烦躁、口干舌燥、消瘦、疲乏不堪、大便干燥等症状。

中医治疗盗汗的方法

治疗以养阴清热、使热内消为主，可选用当归六黄汤、麦味地黄丸、知柏地黄丸、六味地黄丸等方药。配伍多用生地、麦冬、地骨皮、桑叶等药，如热过重可加黄连，汗出量多加龙骨、牡蛎、生黄芪等。盗汗还可能与阴阳失调、表虚受风有关，症见汗出怕风，周身酸楚，时寒时热，或半身出汗，或局部出汗，苔白，脉缓，治疗以调和营卫为法，方用桂枝汤等。也有因情志不舒、过食辛辣肥厚、素体湿热偏盛等引起的肝火、湿热郁蒸型盗汗，症见全身出热汗、汗液易黏、面赤烘热、烦燥口苦、小便色黄、舌苔薄黄、脉弦数；治疗以清肝泄热，化湿和营为法，方用龙胆泻肝汤等加减。因此盗汗不可妄补，应辨证论治，当清则清。

中医治疗盗汗的三则验方

1、五砂散

五倍子5份，辰砂1份。共研细末，贮瓶备用。用时取药散0.5～1克，用温水调成糊状，于患者临睡前敷于肚脐，外以纱布覆盖，胶布固定。翌日晨起时取下，如无效可重复使用，一般连用3天即可凑效。本方适用于各种证型的盗汗，对因肺结核引起盗汗，也有比较显著的疗效。

2、玉屏风散加减

白术12克、黄芪20克、防风12克、炙甘草10克、北五味10克、糯稻根15克水煎服，一日一贴。若汗出严重者加麻黄根12克、乌梅12克，有心悸者加熟枣仁12克、茯神18克、桂圆12克。即可。

3、当归六黄汤加减

当归12克，生地黄、黄芩、黄柏、黄连、熟地黄各6克，黄芪12克，水煎服。本方主要用以治疗阴虚火旺、盗汗面赤、心烦尿赤、舌红。若阴虚火旺轻者，可去黄连、黄芩，加知母，以泻其火而不伤其阴。适用结核病。

红枣7～10枚，仙鹤草20～50克，水煎服

成人盗汗药物：富硒浓缩六味地黄丸，连服一到三个月。

治疗盗汗的三则药膳方：

1、龙眼人参饮取龙眼肉30克、人参6克、冰糖30克。先将龙眼肉洗净，人参切薄片，然后与冰糖共放碗内，加水适量，置蒸锅内蒸一小时左右，取出后待凉即可食用，一天内分2次吃完，每天一剂，适宜于气虚盗汗者。

2、银耳红枣汤取银耳30克、红枣20克、冰糖适量。先将银耳用温水泡发，除去蒂头，洗净后撕成小块。红枣洗净撕开。二味药共入锅内加水适量，用小火慢煨至银耳、红枣料熟，放入冰糖溶化调匀，即可出锅食用，每剂分2次食完，适宜于阴虚盗汗者。

3、参苓粥取人参10克，白茯苓20克，生姜10克，粳米100克，食盐、味精适量。先将人参、茯苓、生姜加适量水煎熬后，去汁取渣待用，然后将粳米淘洗干净，下入药汁内用小火煮粥。煮至粥熟时加入食盐、味精调匀，空腹分2次食用，每天一剂，适宜于气虚盗汗者。

中医治疗盗汗穴位按摩方法

1、三阴交

位置：脚内踝上3寸

功能：活化肾、肝、脾气血

主治：眼睛浮肿、脸部黄褐斑、月经不调、盗汗

2、血海穴

位置：膝盖内侧上2寸

功能：调理气血循环

主治：盗汗、皮肤瘙痒、月经不调

中医教你如何预防盗汗

中医认为，“汗为心液”，若盗汗长期不止，心阴耗伤十分严重，应积极治疗。在治疗的同时，还要特别注意自我养护。主要有以下几点：

1、在药物治疗的同时 ，应加强必要的体育锻炼，养成有规律的生活习惯，注意劳逸结合。

2、在饮食方面，要摸索出与自己病证有利或有弊的饮食宜忌规律，进行最适合自己食疗调养。如属阴虚、血热及阴虚火旺的病人，应禁食辛辣动火食物，切勿饮酒，并多食一些育阴清热的新鲜蔬菜等，以使汗腺的分泌功能牢固的在机体健康的基础 上得到恢复。

3、在条件允许时，适当调 节一下居住环境的温度与湿度，如阴虚血热者的居住环境就应稍偏凉一些等。

4、患者的被褥、铺板、睡衣等，应经常拆洗或晾晒，以保持干燥，并应经常洗澡，以减少汗液对皮肤的刺激。

5、重症盗汗且长期卧床的病 人，家属应特别注意加强护理，避免发生褥疮。还要注意观察病人的面色、神志、出汗量大小，如有特殊改变要及时向医生报告。

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