当归四逆加吴茱萸生姜汤加味治疗厥阴肝经沉寒痼冷之证

当归四逆加吴茱萸生姜汤加味治疗厥阴肝经沉寒痼冷之证

冀某，男，55岁，干部。既往病史：于1971年4月起，腹冷痛，胀满，痛即欲便，便后稍减，一昼夜痛泻四五次至十余次，或稀或溏，直至空腹后稍适。自觉腰冷如冰，虽热敷而不温，拔火罐病可暂缓。经大便常规、钡餐X线摄片和乙状结肠镜检，除见回盲部及乙状结肠充血外，余无特殊发现。拟诊过敏性肠炎等，先后两次住院，经中西药治疗，效不佳，且觉小腿无力和隐痛，辗转前来就诊。

自诉原在部队工作，长期露宿等，后每遇阴冷雨雪时，便有腹痛、便急、食滞之候，经对症治疗即消失。1959年调至西藏工作，8个月后，腹痛、便溏复发并伴失眠，检查无特殊发现，数次住院经中西药治疗无效，后自练气功获效，直到此次旧病又发。

初诊：1973年3月10日。少腹冷痛，喜热饮，怯冷食，舌苔白、质胖，脉沉细弦，余症全如上述。参考病史，显系阴寒内盛，中土寒凝，脾肾阳虚，运化失职所致。宜以温肾暖脾为主，拟用附子理中汤加味。

盐附子（先煎）25g 肉豆蔻10g 干姜片12g 潞党参25g 生白术20g 茯苓皮30g 炒白芍12g 广木香10g 炙甘草12g

二诊：3月23日。上方服4剂后，诸症明显好转，痛泻减少，但小腹凉痛仍较甚。此中土虽得温煦而下焦积寒未去，拟辛热大剂以温肝肾之阴寒，稍加大黄、枳实、厚朴以推动肠间寒积。

盐附子（先煎）30g 干姜片20g 上肉桂10g 法夏25g 川厚朴10g 炒枳实10g 北细辛6.5g 广木香10g 盐小茴香12g 焦白术20g 炒白芍10g 吴茱萸10g 生大黄（另煎片刻，冲服）10g

三诊：3月27日。服2剂后腹痛转急，腹泻次数亦增，腹中又冷胀不适。去大黄，又进2剂，痛泻减。本例虽为虚中夹实，但其实邪乃无形之寒气，非有形之积滞，可知仍宜以温经散寒为主，佐以培土扶阳，建立中气。

黄芪30g 附片（先煎）30g 桂枝20g 白芍20g 生姜10g 大枣3枚 炙甘草10g 小茴香10g 吴茱萸10g 丁香10g 良姜12g 饴糖（兑服）30g

四诊：4月1日。服4剂后，腹中痛、胀、发凉之感显著减轻，惟少腹左侧隐痛拒按。此厥阴寒凝初开之象，宜专师劲旅，温开肝经沉寒痼冷，用当归四逆加吴萸生姜汤化裁。

当归10g 桂枝20g 附片（先煎）30g 赤芍10g 细辛6.5g 吴茱萸10g 小茴香10g 广木香6.5g 桃仁10g 木通10g 甘草6.5g 生姜10g 大枣6枚

冲服半硫丸。

服半硫丸2日，自觉不适，停用。服4剂后，少腹隐痛拒按消失，但仍腹冷、便溏不解，仍本上方加减，入理气活血之品。

当归16g 桂枝20g 白芍10g 附片（先煎）30g 白术10g 细辛10g 吴茱萸10g 小茴香10g 广木香10g 桃仁16g 木通10g 炙甘草6.5g 生姜6.5g 茯苓10g 太子参30g 高丽参25g 丁香10g 台乌药10g 橘核10g

以台乌药、橘核、小茴香、木香暖肝理气；当归、桂枝、桃仁通络逐瘀；重用人参补虚安中。其余大队温药，皆为温散厥阴寒凝而设。

服4剂后诸症悉减，腹痛消失，大便渐趋正常，舌脉亦平。但腹中略有凉感。乃改汤为丸，每服10g，早晚各服一次，调理两月而安，未再复发。

按：本病乃寒积三阴，虚中夹实之患。病位在少腹，病情主要为冷痛。故附子理中汤服后仅初见成效，是脾肾之阳虽温，但厥阴之寒凝未开。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”说明着眼点全在内有久寒。患者早年坐卧山洞，饮冷吞雪，以致寒邪稽留三阴。当其少壮，气血充实，正能胜邪，不致发病。中年以后，气血渐衰，复处高寒之域，外寒引动内寒而发病。且几经发作而转重，其时可谓久矣；病在足厥阴肝经脉所过之少腹，其位可云深矣。肝肾同居下焦，脾胃大肠一气相通，用附子理中汤法温其脾肾，厥阴肝经沉寒痼冷之证始趋明显，故终以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味温肝散寒、养血通脉以收功。用半硫丸及大黄不应者，以阴寒凝滞非有形之邪结踞大肠，病在厥阴肝经，故通其腑气无益。于此更悟《内经》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”之论，在临床上确有其指导意义。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

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伤寒论里治疗厥证的药方

　　《伤寒论》里治厥证的药方有十二个——
　　1、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
　　四逆汤方
　　甘草（炙）二两干姜一两半附子（生用，去皮，破八片）一枚 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

　　2、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
　　通脉四逆汤方
　　甘草（炙）二两干姜三两强人可四两附子（生用，去皮，破八片）大者一枚 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎，腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

　　3、少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。
　　白通加猪胆汁汤方
　　葱白四茎干姜一两附子（生，去皮，破八片）一枚人尿五合猪胆汁一合 右三味，以水三升，煮取一升，去滓；内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

　　4、伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤
　　茯苓甘草汤方
　　茯苓二两桂枝二两生姜（切）三两甘草（炙）一两。 右四味，以水四升，煮取三升，去滓，分温三服。

　　5、蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。
　　乌梅丸方
　　乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子（去皮，炮）六两蜀椒（出汗）四两桂枝六两人参六两黄柏六两 右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。

　　6、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
　　当归四逆汤方
　　当归三两桂枝三两芍药三两细辛三两通草二两甘草（炙）二两大枣（擘）二十五枚 右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

　　7、 当归四逆加吴茱萸生姜汤方
　　于前方内，加吴茱萸半升，生姜三两。 右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服，一方水酒各四升。

　　8、 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。
　　瓜蒂散方 瓜蒂（熬黄）一分赤小豆一分

　　9、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之
　　白虎汤方
　　知母六两石膏（碎）一筋甘草（炙）二两粳米六合 右四味，以水一斗，煮米熟汤成去滓，温服一升，日三服。

　　10、厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，讝语烦乱，更饮甘草干姜汤
　　甘草干姜汤方
　　甘草（炙）四两干姜（炮）二两 右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

　　11、伤寒六、七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。
　　麻黄升麻汤方
　　麻黄（去节）二两半升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢石膏（碎绵裹）六铢白术六铢干姜六铢芍药六铢天冬（去心）六铢桂枝六铢茯苓六铢甘草（炙）六铢 右十四味，以水一斗，先煮麻黄一、二沸，去上沬，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三升米顷，令尽。汗出愈。

　　12、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
　　四逆散方
　　甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药 右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

四逆汤证

那这个所谓的麻黄剂的不耐受体质，我们上次介绍的所谓的“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒”：咽喉干的人、小便不好的人、身上容易长东西的人、流鼻血的人、失血的人、容易出汗的人、体质寒的人，这些都是不适合用麻黄剂的对象。那如果要一以贯之来讲的话，就是一个阳虚阴实的人，一个神经紧张压力大的人，那这样的人是不适合用麻黄剂的。还有就是有在使用毒品的人也不合适用麻黄剂。

心阴虚、心阳虚不能用麻黄剂，那就是先给他吃不会让感冒恶化的补药，比如说建中汤，比如说真武汤，你有生附子做四逆汤或者生附子加到真武汤里面，他可以从里面就一次慢慢一直推到外面，就是可以一次解决，这样也是做得到的。

? 伤寒，未发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

小柴胡汤不可以抓体质，只能抓主证，就是你不要说这个人什么肝胆之气郁结就开小柴胡汤，通常都没有效，一定要有柴胡证出来才会有效。不管是什么病，什么肺炎也好，扁桃腺炎也好，什么病也好，就是东一点、西一点，有柴胡证才能用柴胡汤，小柴胡汤才会有效，可是体质几乎没有办法牵涉到，所以小柴胡汤的开法跟真武汤的开法刚好是相反的。就像我们甚至可以说小柴胡汤是名正言顺的仲景方里面可以治的病的种类最多的方，什么肺炎也治，什么扁桃腺发炎也治，中耳炎也治，眼睛痛也治，什么都治，偏头痛也治，但是条件是都要在柴胡证的框架下才能治，不是说小柴胡汤可以通治万病，没有这种事情。所以柴胡的学习是要学会怎么抓柴胡证，而不是怎么管体质，小柴胡汤基本上是不管体质的。

盲肠炎就是那人肚子在痛，可是他的手指是冰冷的，手足厥寒、脉细欲绝，这是什么？当归四逆加吴茱萸生姜汤，桂林本是吴茱萸生姜附子汤，那你会说这个手足厥寒，脉细欲绝这意味着他什么？他是厥阴经有病，那足厥阴肝经在这个地方刚好经过这个阑尾的上面，那所以厥阴肝经生病了，阑尾就烂掉了，所以你要治好的最好办法是赶快把足厥阴肝经重新打通，就像少阴经坏掉了这个扁桃腺就烂掉了一样，所以赶快打通厥阴经，所以2个小时内盲肠炎病人可以走出去回家，没事了，所以盲肠炎也可以是感冒。

7.64】? 伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

因为那时候我们教四逆汤说这个人重复发汗又加了烧针然后阳气虚脱所以用四逆汤，

那我们如果是拉肚子，那来分类一下，如果是热性的拉肚子就拉出来东西是臭臭的、烫烫的，那个多半是葛根黄芩黄连汤证；那如果是拉的是比较热的，而肚子有绞痛的，那这样子的多半是黄芩汤证，就是芩芍草姜枣的黄芩汤，那黄芩汤也可以没有生姜，《辅行诀》的版本跟《伤寒论》的版本不一样。那当然还有厥阴篇还有什么白头翁汤了，或者是拉血了，那没有教到就算了。但是寒性的拉肚子我想我们比较能分出来，就是理中汤证跟四逆汤证，怎么讲呢？当然你说寒性拉肚子有没有真武汤证？真武汤证也有，真武汤证是拉肚子然后肚子会有一点闷痛闷痛的，然后也是拉水，就是理中汤证跟真武汤证很难分。通常理中汤证有时拉不太痛，那真武汤证拉的时候肚子会有点痛那样子。那理中汤、真武汤证基本上那个大便啊还算是不具原来的形状，

四逆汤证的特征就拉出来的大便还有你之前吃下去的食物原来的形状。

【7.65】? 太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗自出愈。所以然者，表和故也。里未和，然后复下之。