痹证是什么意思？痹证的中医辨证论治和方药运用

痹证是什么意思？痹证的中医辨证论治和方药运用

痹与闭通，谓闭阻经脉，影响气血而为病也。根据《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”这说明“痹证”的形成，并非单一的因素，而是由于风寒湿相互影响的结果。李中梓说：“四时之令，皆能为邪，五脏之气，各能受病，六气之中，风寒湿居其半，即谓之杂至，所谓之合，则知非偏受一气可以致痹。”故当人体感受之后，其致病之因，从临床所见，则有偏轻偏重之分，因而在治疗上亦应有所侧重。故《素问·痹论》上又指出：“风胜为行痹”，“寒胜为痛痹”，“湿胜为着痹”。这里下一“胜”字，就是意味着三气之中的病邪，也有其倾向性的。

本病大体上概括“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“肩关节周围炎”、“骨关节炎”、“畸型性关节炎”以及周围神经疾病，如神经炎和神经痛，不完全属于运动（关节、肌肉）系统的疾病，几乎都与祖国医学论述的病因相同。因此，“痹证”之中，如“行痹”、“痛痹”、“着痹”、“历节”、“鹤膝风”等疾病的临床症候在某些阶段，甚至全过程中，虽各有特殊表现，但其基本论点是一致的。事实上，中医在处理上述几种疾患的过程中，也都是运用“痹证”的理论，作为辨证施治的指导思想。

现从“痹证”的发展情况来分析，一般可划分为初、中、晚三个阶段：

　　（一）痹的初期阶段

本病初起具有急性发作的特点，在临床上主要表现有“行、痛、着”三种不同的类型。

（1）行痹：主要病因是风邪，风的属性是阳，具有游走、窜痛、转移、发展和变化多端的特点。故有“风者善行而数变”的说法，言其行而不定，痛无定处，俗称之“流火”或“走注”。亦即“风痹”之别称，故《素问·痹论》说：“其风气胜者，为行痹”。

（2）痛痹：主要病是寒邪，寒的属性为阴，寒气凝结阳气不行，气血留滞，运行被阻，出现肢体钝痛，似如缚扎不舒，振之即疼，动之即痛，得热痛减，遇寒痛增，亦谓之“寒痹”。

（3）着痹：主要病因是湿邪，湿的属性也是阴邪，气血受湿，则濡涩而不畅，产生肢体沉重，肌肉及关节重痛，严重的则有肌肤麻木，对温度的感觉、触觉、甚至痛觉出现丧失的反映。此外，“历节风”一病，见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》。本病亦以关节红肿，剧烈疼痛，遍体肢节作疼，难以转动为其特点。多因元本空虚，风湿相乘，入于腠理，侵于关节，湿久化热，风从热生而起。因其发展较快，故又称为“白虎历节”。本症与急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风等疾患相类似。

还有“鹤膝风”这个病，也是在临床上经常遇到的，主要是由于寒冷侵袭所形成。它的临床特征，表现为膝部肿大疼痛，能屈难伸，故名为“鹤膝风”。喻嘉言说：“鹤膝风即风寒湿之痹于膝者。如膝骨日大，上下肌肉日枯，未可先治其膝，宜养气血使肌肉渐荣，再治其膝。”所谓"膝骨日大”，是指初起时，膝部皮色不变，肿势也不明显，如果逐渐发展成为“上下肌肉日枯”的程度，则显示患者的上下肌肉，已经松弛，且有萎缩倾向。盖膝为筋之府，膝痛多属筋病的道理。他主张宜先养气血，而后再治其膝，此一见解，不仅符合理论根据，并在临床上也提出了有步骤、有缓急的措施。

　　（二）痹的中期阶段

痹证的中期阶段，具有反复发作的特点，同时病邪的侵犯部位也较深一层。故有“病在血脉之中”和“筋骨之间”的提法，临床上所出现的症状，可能“行、痛、着”三种痹症的单独复发，也可能交替出现或共同发病。前者仍然运用行痹、痛痹、着痹的理论来诊断和处理；后者在临症时，主要的突出表现在于季节交替时或气候变化较剧的情况下发生。中医学把一年划分为五个阶段，故临床上“五痹”之称。

（1）冬天复感于邪而发病，称为“骨痹”，其主要症状，则有筋骨酸痛不能屈伸高举，并有麻痹感。乃因气血不足，寒湿之邪伤及骨络所致的病症。

（2）春天复感于邪而发病的，称为“筋痹”，临床表现为肢节疼痛，筋挛拘急，且难以伸张。乃因风寒湿邪伤筋所致。

（8）夏天复感于邪而发病的称为“脉痹”，是以血脉症状为主的痹症，临床表现局部肌肤灼热疼痛，皮肤或见红斑，并有不规则的发热，多因血虚，导致风寒湿邪留滞血脉所引起。

（4）长夏（即阴历六月）复感于邪的，称为“肌痹”，临床表现有肌肤尽痛，麻木或酸痛无力，浑身困倦，汗出等症状。这是由于风寒湿侵及肌肉所致。

（5）秋天复感于邪的，称为“皮痹”，其主要症候为皮肤寒冷麻木，这是由于风寒湿邪侵及肌表，以致卫阳之气不能温养所致。

上述“骨、筋、脉、肌、皮”五种痹证，除了作为症候诊断的命名而外，着重的是：指出了风寒湿三气在不同的季节所侵犯和影响的部位是有所不同的。

　　（三）痹的晚期阶段

痹的晚期阶段，在病机上是气血两伤、真阴衰竭的表现，症状基本上没有表证的反映，局部的疼痛较比急性期间为轻。代之而呈现的是：“顽麻、木僵”以及畸型等功能障碍和器质性病变。中医学称之为“不仁”“不用”，即《内经》所谓的“邪入阴则痹”，就是针对这一阶段的病理变化而言。这给我们指出了治疗的方向，要用补真阴、养气血的方法，才能获得应有的效果。另外，晚期痹证也分为五类，即临床上所谓的“心、肝，脾、肺、肾”五脏的合病，合病也是在“骨、筋、脉、肌、皮”五痹的基础上进一步发展和加重的。这就是《素问·痹论》所说的：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”李中梓说：“舍者邪入而居之也，时者气主之时，五脏各有所应也，病久不去，而后感于邪气必更深，故内舍其合而入于脏”。这里就提示我们在处理时要注意到防止入脏的传变，和预防复发的关键，采取祛邪与补虚并重的法则。

　　（四）痹症的治疗及方药的运用

痹症的致病原因，既然是风寒湿三气的合邪，在治疗上也就必须着重从风寒湿三方面来考虑，按常规来说：

（1）行痹的治疗：行痹是以风邪为主，但必须区分急性期和慢性期两种情况，如果由于三气合邪侵袭以后，邪与气血相搏，发生游走性的时上时下的窜痛，关节肿胀，屈伸不利，汗出不畅，发热，口渴，口苦，恶风（但不恶寒），舌苔白或微黄，脉浮数，或浮虚，可选用“甘草附子汤”或“越婢加术汤”。如两方综合运用，则发汗、除湿、镇痛之效更为显著。慢性期间，应当分辨疼痛的部位，在上或在下。上半身较重的可选用“乌药顺气散”理气而祛风，所谓气行则血行，气壅则血滞，但于病久气虚者，似非所宜也。如下半身症状较重的，可选用“独活寄生汤”或“虎骨散”加减。原则上治疗“行痹”，就应当采用疏风散邪、调和营卫的方法。

（2）痛痹的治疗：痛痹也要区分急、慢两种。急性期间，浑身剧痛，上肢腰背疼痛，或下腰臀腿疼痛，影响屈伸转侧，汗出不畅，项背发紧，舌苔白质嫩而津润，脉浮紧，治宜散寒祛风湿，可选用“五积散”加味。如慢性期间，常因饮食生冷，或复感寒邪而发作，呈现腰腿筋骨挛痛，腰部如入冷水，肢节麻木或发凉，应以养血活血，补气温阳为主，可选用独活寄生汤去生地加干姜，效果良好，如兼有湿痰瘀血者，亦可随证加减。原则上应以温经散寒，扶阳通络的方法为主。

（3）着痹的治疗：着痹的急性期间，主要症状是肢体沉重而痛，表现酸重麻木，甚至不知痛痒，并且固定在一定部位，局部皮肤失去光泽，发凉无汗，但是活动后，前额颈下和两肋又常常有虚汗，腰腿沉重乏力，精神萎靡，苔薄质润而淡，脉象沉细或沉涩。本病除了由急性期较快地导致复发而进入慢性阶段外，行痹和痛痹的复发也往往出现这些症候。本病在治疗上无论是急性期或慢性期，应根据汗多、四肢缓弱、皮肤不仁、精神不振等症候，均可采用“神效黄芪汤”加减，必须从整体来考虑，不可局限在“风寒湿三气”范围之内，同时还要结合外治的方面，效果就比单用内服药物为佳。

（4）晚期的治疗：痹症晚期阶段，主要表现有肌肉及关节的萎缩，畸型与功能丧失。术语上称之为麻痹拘急，半身不遂，百节挛痛等，一般采用“虎潜丸”或大、小活络丹之类。本病往往是由急性期未加根治，或治不得法，以致成为潜行性的发展而来，故非朝夕之间所能取效。

结语：痹证虽然以风寒湿邪气为主因，但与个人的体质，抗病能力，以及气候的变迁和生活条件都有密切的关系。因此痹症发病，多由正虚，营卫不固，腠理不密，为风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻血气而成病。前人认为：“邪之所凑，其气必虚”，又说：“正气存内，邪不可干”。这些论点，是有其实践依据的。同时痹症迁延日久，则涉及面广，病情也较为复杂，往往与其他疾病相混淆。因而对于痹症的治疗，首先必须强调辨证与辨病相结合，其次对于方药的选择，剂量的轻重，也要配合得宜，始能左右逢源取撷不尽。

　　[附方]

（1）甘草附子汤：甘草、附子、白术、桂枝。

（2）越婢加术汤：麻黄、石膏、甘草、白术、生姜、大枣。

（3）乌药顺气散：乌药、橘红、麻黄、川芎、白芷、桔梗、枳壳、姜虫、炮姜，加姜葱煎。

（4）独活寄生汤。独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、甘草、川芎、生地、杜仲、牛膝、党参、茯苓、桂心。

（5）虎骨散：虎骨（醋炙）、姜虫（炒）、地龙（炒）、灵仙、川乌、五灵脂（醋淘去沙）。

（6）五积散：白芷、陈皮、厚朴、当归、川芎、芍药、茯苓、甘草、桔梗、苍术、枳壳、麻黄、干姜、肉桂、半夏，姜葱为引。

（7）神效黄芪汤：黄芪、人参、白芍、炙甘草、蔓荆子、陈皮。

（8）虎潜丸：黄柏、知母、熟地黄、虎胫骨、龟板、锁阳、当归、牛膝、白芍、陈皮、羊肉，酒煮烂捣丸。

（9）大活络丹（《兰台轨范》）：即市售的中成药。

（10）小活络丹（《和剂局方》）：市售中成药。

——本文摘自《重庆市老中医经验交流会资料选编 第2集》

中医辨证论治病例系列一：痹症--风湿热痹

、姚某，女，45岁。2009年5月25日初诊。

患者体型偏瘦，双膝关节疼痛反复发作三年。来诊时症见：双膝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴。舌红苔黄腻脉滑数。

答题要求

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与痿证相鉴别。

参考答案：

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以双膝关节疼痛为主症，诊断为痹症。患者双膝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴，舌红苔黄腻脉滑数，辨证为风湿热痹。其病因病机为：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。

中医病症鉴别：痹证以关节疼痛为主，因痛而影响活动，由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；痿证是无力运动，部分痿证病初即有肌肉萎缩。

诊 断：中医疾病诊断：痹症。中医证候诊断：风湿热痹。

中医治法：清热通络，祛风除湿。

方 剂：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：

生石膏30g（先煎）、知母12g、黄柏12g、连翘12g、

桂枝12g、防己12g、薏苡仁12g、滑石15g（包煎）、

赤小豆30g、蚕砂10g（包煎）

3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。

中医如何去痹症

一、散风宣痹法

即用疏散风邪的方药来治疗由于风邪外袭，邪留肌表、经络所致痹证的方法。主要用来治疗行痹。临床表现以肢体关节、肌肉筋骨窜痛为特点，可伴有恶风发热等表证。脉象多浮，舌苔正常。常用方剂有防风汤，独活寄生汤。常用中药如虎骨、白花蛇、独活、羌活、防风。

二、祛寒通痹法

即用药性温热，能祛除寒邪的方药来治疗由于寒邪外袭，或素体阳虚、寒邪乘虚深入所致痹证的方法。主要用来治疗痛痹。临床表现以肢体关节、肌肉筋骨剧痛，痛处固定为特点自觉局部发凉或触之冰冷，得温痛减，遇寒痛增。脉象多弦或紧或迟，舌体胖大，舌苔薄白或白润。常用方剂有乌头汤，麻附子细辛汤，当归四逆汤。常用中药如桂枝、麻黄、附子乌头、细辛。

三、除湿蠲痹法

即用具有除湿作用的方药来治疗以湿邪为主所致之痹证的方法。主要用来治疗著痹。临床表现以肢体关节、肌肉筋骨疼痛重着，痛有定处为特点。脉象濡缓或滑，舌胖有齿痕，苔白或白腻或水滑。常用方剂有薏苡仁汤，麻黄杏仁薏苡甘草汤。常用中药如薏苡仁、防已、苍术、威灵仙、萆解、蚕砂。

四、清热散痹法

即用除热燥湿、清热利湿、清热凉血方药来治疗热邪为主所致痹证的方法。主要用来治疗热痹，当其它诸痹在邪郁化热时也可配合使用。临床表现以肢体关节烦痛，局部红肿灼热为特点。痛处游走，痛不可及，尤如刀割，不能屈伸，得冷则舒。脉多滑数，舌质或红，舌苔黄或黄厚腻。常用方剂有白虎加桂枝汤，二妙散，三妙丸，宣痹汤。常用中药如生石膏、知母、苍术、黄柏、防已、薏苡仁、金银藤、生地、亦芍、丹皮。

五、化痰散结法

即用具有祛痰或消痰作用的方药来治疗痹证病人因痰湿流注经络、关节、四肢而出现的结节、囊肿及瘰块的方法，是一种辅助疗法。凡痹证病人出现皮下结节、事前肿及瘰块时均可配合应用此法。临床表现为肢体关节疼痛、关节周围或肢体伸侧出现皮下结节，或见关节周围囊肿或关节肿大畸形而成瘰块。脉象多滑，舌质或暗，舌苔白、白腻、水滑或黄。常用方剂有二陈汤。常用中药如半夏、茯苓、陈皮、南星、白芥子、白附子、贝母、僵蚕。

六、活血祛淤法

即用活血祛淤药来以治定痹证兼有血淤痰的结的方法。病人素有淤证，又罹患痹证，现久痹缠绵，气滞血淤，或痹证痰结，痰淤互阻者，皆可配合此法治疗。亦可用于淤血征象不明显，但痛痛较剧者。临床多见于病久不愈，关节肢体有明显疼痛，状若针刺，且部位固定，夜间痛甚。或夜间定时痛者。脉象沉涩，舌质暗、有淤斑或淤点，苔薄。常用方剂有桃红四物汤，活络妙灵丹。常用中药如红花、桃仁、乳香、没药、地龙、牛膝、赤芍、穿山甲。

七、健脾益气法

即用具有健脾益气作用的药物来扶助正气，强壮身体以治疗痹证的一种方法。凡病痹证，脾虚气亏、肢体麻木者，即应辅此法；蓍痹患者，也应适当配合此法以治其本。久痹肌肉萎缩废用，伴脾虚气弱症状。脉象软弱，舌胖质淡，有齿痕，舌苔薄、白、白腻或水滑。常用方剂有四君子汤，参苓白术散。常用中药如黄芪、党参、白术、甘草、茯苓。

八、补肾壮骨法

即用具有温补肾阳，滋养肾阴，强壮筋骨作用的药来治疗痹证的一种方法。主要治疗素体肾虚，罹患痹证，缠绵不愈者，或久病伤肾，形体虚衰，筋骨失养者。临床表现为体质柔弱，病程较长，筋骨关节疼痛、变形、伴有肾阳虚或肾阴虚见证。肾阳虚者，舌淡苔白，脉沉细无力，两尺尤弱。肾阴虚者，舌红苔少而干，脉沉细数。常用方剂有肾气丸、右归丸，六味地黄丸，右归丸，知柏地黄丸。常用中药如地黄、山萸、补肾脂、骨碎补、淫羊藿、肉苁蓉、狗脊、川断、桑寄生。

九、养肝补血法

即用具有养肝补血作用的药物来养血濡筋，以治疗痹证的一种方法，用于平素血虚，复又感邪而患痹证者，或久痹不已，日久气虚血亏而肝血不足者，临床表现为肢体麻木，经脉挛急，伴肝血虚症状。脉细，舌质淡。常用方剂有四物汤，当归补血汤。常用中药如熟地、当归、白芍、川芎、何首乌。

十、通经活络法

即用具有通经活络作用的药物来治疗痹证的一种方法。不论何种痹证，除针对病因施治外，均应辅以通经活络法。临床表现以肢体关节、肌肉筋骨疼痛、麻木为特点。常用中药：风湿热痹用秦艽、稀签草、络石藤、金银藤；风寒湿痹用松节。另外，根据疼痛、麻木部位可选用适宜引经药。上肢用羌活、川芎、姜黄、桂枝、桑枝、下肢用牛膝、木瓜、防已、木通；颈项用葛根；腰脊用寄生、狗脊、杜仲；全身用鸡血藤、金银藤。

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