从临证指南医案看糖尿病“脾瘅”治疗

清代名医叶天士对许多疾病都有着丰富的诊疗经验和学术观点，《临证指南医案》是其临床实践的真实记录，现在就书中“脾瘅”的医案谈谈一些个人浅识。

“某无形气伤，热邪蕴结，不肌不食，岂血分腻滞可投？口干一症，《内经》称为脾瘅，中焦困不转运可知。中虚伏热。川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍”。“某口甜，是脾胃伏热未清。宜用温胆汤法。川连、山栀、人参、枳实、花粉、丹皮、橘红、竹茹、生姜”。

“脾瘅”最早见于《素问•奇病论》“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口干也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，提出了脾瘅的病因为过食甘美，病机为中满内热。

此后历代对“脾瘅”的认识与《内经》理论基本一致，均认为脾瘅是过食肥甘，积于中焦，影响脾胃运化功能，从而化生内热的病理过程，口甘为其临床表现之一，进一步可发展为消渴。《内经》以后，脾瘅理论在病机、症候、临床表现、治疗等各方面都有所发展：湿被认为是脾瘅的另一病机，热有内热和外感之别，证候有虚实之分，治疗不再局限于“治之以兰”，而是根据不同临床表现采取不同的治法方药。

值得注意的是，脾瘅的沿革虽与消渴密不可分，然而历代文献论述消渴的内容远比脾瘅丰富，包括中医内科教科书也是重“消渴”轻“脾瘅”。究其原因，古代的诊断方法局限于望闻问切，很难诊断诸如现代的糖耐量减低、空腹血糖调节受损等可以归属于脾瘅的疾病。脾瘅作为肥胖向其相关疾病转化的过渡阶段，缺乏典型的临床表现，故医家对脾瘅缺乏足够的认识，对其重视程度也远不及消渴。研究脾瘅的重要意义在于为肥胖相关的2型糖尿病，尤其是为糖尿病前期的诊疗提供思路及方法，防止向糖尿病的转化，达到“治未病”的目的。

《临证指南医案》记载的二则医案，采用“辛开苦降”法。辛开苦降是在中医四气五味药性理论的指导下，运用辛温和苦寒两种不同性味的药物配伍治疗疾病的一种独特方法。

《素问•阴阳应象大论》首先提出了“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，张仲景宗《内经》之说，开创了辛开苦降法运用于临床的先河，以辛温之半夏、干姜与苦寒之黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤及类方。

辛开苦降法的明确提出，首推叶天士，其在《临证指南医案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通”、“苦寒能清热除湿”、“辛通能开气泄浊”、“辛以开之，苦以降之”、“以苦降其逆，辛通其痹”，精确地阐发了辛开苦降法的配伍机理。二则医案既体现了瘅为“热”之意，也体现了《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃运化功能减弱，肥甘厚味积于中焦，气机不畅，中焦壅滞，脾胃升降逆乱，渐致脾气亏虚，故二案中均有人参，实热兼有本虚。

在中西医结合诊疗糖尿病中，发现初发糖尿病及肥胖型早期糖尿病中证属肝胃郁热、脾虚胃热的比例较多，而非阴虚燥热，且对糖尿病病程较长，服用多种口服降糖药及胰岛素后血糖仍控制不佳者，辨证施治后可减轻胰岛素抵抗，达到满意疗效。临床常用方有大柴胡汤、半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤等。

笔者曾治一病人，49岁，初发2型糖尿病，空腹血糖为18.2mmol/L，尿常规酮体阴性，糖化血红蛋白10.3%，本人拒绝胰岛素强化治疗。三多一少症状不典型，唯情绪易焦虑，体型为腹型肥胖，四诊合参后辨为土壅木郁，脾虚胃热，先予四逆散合半夏泻心汤加减治疗3月余，空腹血糖降至5.8mmol/L，后自行停中药，半年后复诊，复查空腹血糖为7.6mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，要求再服中药治疗。是为兹证。

糖尿病的中医调护

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。糖尿病控制不当时长期存在高血糖会导致各种组织器官，特别是眼、肾、心脏、血管、神经等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。

1、中医对糖尿病的认识。

糖尿病自古便有，但中医并没有“糖尿病”的病名，而是隶属于“消渴”的范畴。所谓“消”即是消谷善饥，“渴”即是饮不解渴，与糖尿病“三多一少”的症状极其吻合。

由于糖尿病是一种终身性的疾病，因此除了使用药物合理控制血糖之外，还需要患者在日常生活中懂得并运用一些中医的养生方法。综合的治疗与调护，无疑对患者的健康大有裨益。

传统认为，糖尿病的基本病机是阴虚为本、燥热为标，糖尿病是由于肺、脾、肾三脏的阴液亏虚所引起的。根据人体阴阳平衡的理论，阴液亏虚到一定程度必然会导致虚阳上亢、虚火上扰的表现，这即是糖尿病“阴虚燥热”的病机理论。而我们经过临床实践，发觉传统理论认为的“阴虚燥热” 只是一种表象，糖尿病的根本问题其实是脾胃虚弱、脾阳亏虚。

中医认为，脾主运化水谷、运化水液，人体吃下去的饮食水谷经过口、食道进入到胃，通过胃的腐熟作用将食物变成食糜状态，然后经过脾的运化功能，将食糜转化为富含营养的水谷精微物质，进一步化生成气血，并且脾胃主管将精微物质输布运送到全身，营养人体各组织器官，正如《黄帝内经》所言“脾气散精” 的作用。因此，中医认为脾胃乃是人体后天之本，气血生化之源。若是由于各种原因引起脾胃功能受损，导致脾胃虚弱、脾阳不振，那么脾胃的运化功能就无法正常发挥。

在糖尿病人身上则体现出脾胃无法将精微物质成功输送到各组织器官，精微物质全部堆积于血管脉道，“脾气散精”的功能失常，因此全身各脏器均处于营养不良的状态。如此一来，自然容易出现“三消”（包括上消、中消、下消）的症状。

（1）上消。因为脾主运化水液的功能受损，人体喝下去的水无法转变成具有营养的津液，所以全身脏腑均处于缺水状态，患者需要不停大量地喝水，但仍然解决不了根本问题。

（2）中消。因为脾主运化功能失常，无法将水谷精微输散到全身为各组织器官利用，因此糖尿病人容易出现消谷善饥的表现。

（3）下消。如果脾胃虚弱进一步加重，中医认为久病必然及肾，病变后期会出现脾肾两亏的病理状态，肾主水、主固摄小便，因此会出现小便量多的下消症状。所以，糖尿病的病机根本即是脾胃虚弱、脾阳亏虚。

2、走出误区， 固护脾胃阳气。

由于传统对糖尿病病机的误解，以致病人普遍存在一种认识上的误区，认为应该多食用一些滋阴降火的中药或者食物，比如在食疗上会经常食用苦瓜、天花粉粥、生地黄粥，喝菊花茶、绿茶，吃生冷水果，等等。其实，这都是不太科学的做法。从中医角度看来，上述的食疗方中使用的药物大多数都是寒凉之品，过服、久服必然会更进一步损伤脾胃，进一步损耗脾胃的阳气。

《黄帝内经》认为，阳气在人体中的地位好比太阳对于地球那样重要，人体四肢百骸、血脉经络都需要阳气的温煦与推动，五脏六腑的功能都需要阳气的激发，所以阳气在脏腑的功能运转方面发挥着至关重要的作用。如果过服久服寒凉之品而使原本虚弱的脾胃之阳进一步受损，那么脾的运化功能便会进一步减弱，“脾气散精”的功能进一步失常，“消渴”的症状更加突出，病情便将进一步加重。由此可知，固护脾胃之阳气在糖尿病的防治中何其重要。

因此，我们认为患者宜多服用一些益气健脾的食疗药膳，比如山药粥、莲子粥，而损害脾胃阳气的寒凉之品应少服，生冷瓜果不宜多吃，尤其是在天气寒冷的季节，更要注意防护。

3、糖尿病预防保健穴位。

两穴：足三里、三阴交。

（1）足三里：正坐屈膝，于外膝眼（犊鼻）直下一夫（3寸），距离胫骨前嵴一横指处取穴。

（2）三阴交：正坐或仰卧，于胫骨内侧面后缘，内踝间直上四横指（一夫）处取穴。

针对一些糖尿病患者常有的口干、口渴、多饮、多尿症状，我们这里介绍一对对穴，即足三里配伍三阴交。

足三里为足阳明胃经腧穴、下合穴，为本经脉气所入，属合土穴，具有健脾和胃，化积导滞，理气消胀，行气止痛，利水消肿，化痰止咳，降气平喘，疏通经络，调和气血，和胃安眠，强壮健身之功；

三阴交为足太阴脾经腧穴，又是足三阴经之交会穴，有补脾胃、助运化、利水湿，疏下焦、理肝肾，通气滞、调血室、理精宫，通经络、祛风湿之效。

足三里以升阳益胃为主，三阴交以滋阴健脾为要。二穴伍用，一脾一胃，一表一里，一纳一运，阴阳相配，相互制约，相互促进，健脾和胃，消胀止痛，益气生血，通络疗痹之功益彰。

对于糖尿病患者可以在家采用点揉的方法按摩这两个穴位，即可起到预防和保健的作用。

4、合适的运动必不可少。

控制糖尿病，除了合理的用药方案和规律、适宜的饮食控制外，合适的运动也是一项必不可少的治疗项目。

中医认为，糖尿病的根本在于脾胃虚弱，人体的肌肉归脾脏所管辖，《黄帝内经》言“脾主一身肌肉”，因此做运动有助于强健脾胃。

哪些算是合适的运动呢？可供选择的运动项目比较多，比如有步行、慢跑、游泳、太极拳、五禽戏、八段锦等患者可根据全身情况和条件，选择1—2项，长期坚持下去。

五禽戏是中医传统导引的精华，是神医华佗在总结前人导引术的基础上，模仿虎、鹿、熊、猿、鸟5种动物的动作和神态来进行健身运动的一种方法。其中，熊戏是重点针对脾胃而设，通过练习熊戏可以增强脾胃的运化功能，尤其适合糖尿病人。

另外，运动也要因人而异，要充分考虑个人体质及其他脏腑功能的情况，并不是运动量越大越好。中医对运动持辩证的观点，认为适量的运动有益于人体健康，但是过量的运动反而有害。

《黄帝内经》言“劳则气耗”，即是认为，本来便有气虚的人，如果过量运动，那么就会使气更加虚弱。因此，糖尿病人在运动的时候一定要注意把握好分寸，尽量避免“劳则气耗”的情况发生。

5、情绪的调护。

中医不论是治病还是养生， 都十分讲究情绪的调护， 即是《黄帝内经》所言的讲究“治神”，认为内在的情绪对外在的身体有着重要的影响。

中医有种病因叫“七情内伤”，即认为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种过度的情绪会影响气血的运行甚至直接损伤内脏。糖尿病患者中有不少人由于对糖尿病缺乏正确的认识，常年生活在忧思、恐惧、压抑当中，心情得不到放松，甚至焦虑、寝食难安。这样不仅于事无补，反而很可能加重病情。从中医的角度看来，忧则伤肺气，思则伤脾气，恐则伤肾气，肺、脾、肾三脏皆被情志所伤， 病情则可能更加复杂。

因此，我们建议糖尿病患者用科学的态度认识糖尿病，科学调护与治疗糖尿病，并力求拥有轻松、积极、健康的心态， 这无疑将对病情的好转大为有利。

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