肌病为什么不能用吸入麻醉诱导

2023-08-27 13:13:00

－在肥胖患者(定义为体重超出理想体重的30%或者以上)中，应减少其用量，使用理想体重计算用量。－吸入麻醉药确实能增强万可松神经肌肉阻滞效果。在麻醉过程中，这种增强效应只有当组织中的挥发性麻醉药达到药效相互作用所需浓度时才具有临床相关性。因此，使用吸入麻醉药1小时以上的手术，应延长万可松给药间隔时间或减缓滴注速度从而给予万可松较低维持剂量。－如果有必要对患者使用较高剂量，例如紧急外科手术中为防止吸入胃内容物以及禁用琥珀胆碱时，术中同时使用氟烷和神经安定麻醉条件下，维库溴铵首次剂量从0.15mg/kg体重至0.3mg/kg体重均被使用过，并且无心血管不良作用(只要维持适当的通气)。使用较高剂量的万可松缩短了给药后最强神经肌肉阻滞的出现时间，并延长药物作用持续时间。－剖腹产和新生儿手术的剂量不应超过0.1mg/kg。由于万可松可导致呼吸肌麻痹，必须进行通气支持，直至患者恢复足够的自主呼吸。残余箭毒化与其他神经肌肉阻滞药物一样，已报告万可松存在残余箭毒化作用(即麻醉后神经肌肉阻滞的不完全恢复)。为了预防由于残余箭毒化作用导致的并发症，推荐仅在患者完全从神经肌肉阻滞作用中恢复后再除管。也应考虑到术后除管以后其它可能导致残余箭毒化作用的因素(例如，药物相互作用或患者病情)。如果未按照标准临床操作用药，应该考虑使用拮抗剂，尤其是在那些更易于发生残余箭毒化作用的情况下。过敏反应有报道神经肌肉阻滞药物在给药后发生过敏反应。虽然使用万可松发生过敏反应非常罕见，但始终应针对这种反应采取预防措施(参见【不良反应】)。因为神经肌肉阻滞药物之间的交叉过敏反应已有报告，所以，特别是以前对其他神经肌肉阻滞药物有过敏反应的患者，应对其采取特别的预防措施。心血管作用万可松在正常剂量范围内预计无心血管副作用。由某些麻醉剂和鸦片制剂和/或因迷走神经反射所引起的心动过缓不会因使用万可松而被减弱。万可松在重症监护病房(ICU)内的使用已有报告，通常在重症监护病房(ICU)内长期使用肌肉神经阻滞药物后，会使麻痹和/或骨骼肌无力的时间延长。为了有助于消除可能出现的神经肌肉阻滞延长和/或用药过量，强烈建议在使用神经肌肉阻滞药物的整个过程中监测神经肌肉阻滞情况。另外，患者还应该在神经肌肉阻断过程中接受适当的镇痛和镇静剂治疗。再者，患者的给药剂量应该由熟悉这些药物作用和相应的神经肌肉监测技术的有经验的临床医生或者是在这些医生的指导下滴注至出现反应。与皮质类固醇联合用药在ICU中长期给予非去极化神经肌肉阻滞药物联合皮质类固醇治疗后常见肌病报道。因此，对于同时接受神经肌肉阻滞药物和皮质类固醇治疗的患者，应尽可能限制神经肌肉阻滞药物的使用时间(参见【药物相互作用】)。以下情况可能影响万可松的药代动力学和/或药效动力学：[u]肝脏和/或胆道疾病[/u]虽然维库溴铵主要通过胆汁排泄，但由万可松诱导产生的神经肌肉阻滞在肝脏和/或胆道疾病患者中的变化较小，且这些变化有剂量依赖性。在这些患者中观察到万可松作用延长，尤其是给予高剂量维库澳铵(0.15－0.2mg/kg体重)时。[u]肾功能不全[/u]肾功能不全患者使用万可松后观察到药物作用持续时间延长。[u]循环时间延长[/u]与循环时间延长有关的各种情况，例如，心血管疾病、高龄、水肿等导致分布容量增大，均可能使起效时间延长。由于血浆清除率降低，药物作用的持续时间也可能会延长。[u]神经肌肉疾病[/u]与其他神经肌肉阻滞药物一样，万可松在用于患有神经肌肉疾病或曾经患有脊髓灰质炎的患者时应该极其谨慎，因为这些患者对神经肌肉阻滞药物的反应可能会发生明显改变。这种变化的幅度及改变方向可能存在很大差异。对于患有重症肌无力或肌无力综合征(Eaton Lambert)患者，小剂量的万可松可能会产生明显效应，因此，应该缓慢滴注万可松直至出现反应为止。[u]低温[/u]低温下手术，万可松的神经肌肉阻滞效应增加，持续时间延长。[u]肥胖[/u]与其他的神经肌肉阻滞药物一样，当根据患者的实际体重而非理想体重计算给药剂量时，万可松在肥胖患者中可出现药物作用持续时间和恢复自主运动的时间均有所延长的现象。[u]烧伤[/u]已知烧伤患者对非去极化药物具有一定的耐受性。因此建议缓慢滴注药物直至出现反应为止。其他可能使万可松作用增强的情况：低钾血症(例如，发生剧烈呕吐、腹泻或经过利尿剂治疗后)、高镁血症、低钙血症(经过大量输血后)、低蛋白血症、脱水、酸中毒。高碳酸血症以及恶病质。应尽可能纠正电解质失衡、血液pH值改变或脱水。对驾驶和操作机械能力的影响由于万可松是作为全麻的一个辅助治疗，因此对于能走动的患者来说，全麻后应采取常规的预防性措施。使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，请咨询医生。同时使用其他药品，请告知医生。请放置于儿童不能够触及的地方。

2023-08-27 13:13:00

临床上常用的全身麻醉方法有吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉。全身麻醉的实施主要可分为麻醉前处理、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复等几个步骤。
1.吸入麻醉
（1）吸入麻醉是指挥发性麻醉药或麻醉气体由麻醉机经呼吸系统吸收入血，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉的方法。在麻醉史上吸入麻醉是应用最早的麻醉方法，乙醚是广为知晓的吸入麻醉剂，但是由于其不稳定和易燃易爆等特性，现代手术室内多需要电刀等设备，由此乙醚可能导致爆炸，现在临床已弃用。吸入麻醉已经发展成为实施全身麻醉的主要方法。吸入麻醉药在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排出体外，因此吸入麻醉具有较高的可控性、安全性及有效性。
根据呼吸气体与空气接触方式、重复吸入程度以及有无二氧化碳吸收装置，吸入麻醉可以分为开放法、半开放法、半紧闭法及紧闭法四种。按照新鲜气流量的大小分为低流量麻醉、最低流量麻醉和紧闭回路麻醉。
（2）吸入全麻的实施①麻醉前处理主要包括患者身体与心理的准备，麻醉前评估、麻醉方法的选择、及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。此外还应根据吸入麻醉诱导本身特点向患者做好解释工作及呼吸道上的准备。②诱导分为浓度递增慢诱导法和高浓度快诱导法。单纯的吸入麻醉诱导适用于不宜用静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿、困难气道和喉罩插管等，对嗜酒者、体格强壮者不宜采用。慢诱导法是用左手将面罩固定于患者的口鼻部，右手轻握气囊，吸氧去氮后打开挥发罐开始予以低浓度的吸入麻醉药。麻醉药的选择以氟烷为最佳，也可选用其他吸入性麻醉药。如果需要可以插入口咽或鼻咽通气导管，以维持呼吸道通常，同时检测患者对刺激的反应，如果反应消失，可通知手术医生准备手术。麻醉开始后静脉扩张，应尽可能早的建立静脉通道。这种浓度递增的慢诱导方法可以使麻醉诱导较平稳，但诱导时间的延长增加了兴奋期出现意外的可能，患者也容易产生不配合的情况。
高浓度快诱导法是先用面罩吸纯氧6L/min去氮3分钟，然后吸入高浓度麻醉药，让患者深呼吸多次意识消失后改吸中等浓度麻醉药，直至外科麻醉期。可行气管插管，实施辅助或控制呼吸。
在临床上，有很多患者会询问吸入诱导是否像影视作品中纱布捂住口鼻导致意识消失那样，其实临床应用的吸入麻醉剂不会那么快起效，而且需要专用的密闭仪器才能储存，在开放的环境中易挥发。③维持麻醉诱导完成后即进入麻醉的维持阶段。此期间应满足手术要求，维持患者无痛，无意识，肌肉松弛及器官功能正常，应激反应得到抑制，水、电解质及酸碱保持平衡，血液丢失得到及时补充。目前低流量吸入麻醉是维持麻醉的主要方法。术中应根据手术特点，术前用药情况以及患者对麻醉和手术刺激的反应来调节麻醉深度。在不改变患者的分钟通气量时，改变麻醉深度主要是通过调节挥发罐开启浓度和增加新鲜气流量来实现。吸入麻醉药本身能产生微弱的肌松作用，为了获得满足重大手术的完善肌松，往往需要静脉给予肌松剂，以避免为增强肌松作用而单纯增加吸入浓度引起的循环抑制。挥发性麻醉药可明显增强非去极化肌松药的神经阻滞作用，二者合用时可以减少肌松药的用量。④苏醒及恢复吸入麻醉患者的苏醒过程与诱导过程相反，可以看作是吸入麻醉药的洗出过程。由于回路内气体的低流量，无法迅速把麻醉药洗出，因此在手术结束时应比高流量麻醉更早关闭挥发罐。整个手术操作结束后，用高流量纯氧来快速冲洗患者及回路里的残余麻醉药。当肺泡内吸入麻醉药浓度降到0.4MAC（最低肺泡气有效浓度）时，约95%的患者能够按医生指令睁眼。吸入麻醉药洗出越干净越有利于苏醒过程的平稳和患者的恢复，过多的残余不仅可能导致患者烦躁、呕吐，甚至抑制清醒状况和呼吸。在洗出吸入性麻醉药时，静脉可给予一定的止痛药来增加患者对气管导管的耐受，以有利于吸入药的尽早排出，同时还可减轻拔管时的应激反应。
2.静脉麻醉
（1）静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。按照给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次给药法、分次给药法和持续给药法。由于受到自身一些局限性的影响，静脉全身麻醉的使用一度受到限制。但是20世纪80年代以来，随着临床药理学研究方法的不断改进，新的强效、短效静脉麻醉药的开发以及计算机化的静脉自动给药系统的问世，使静脉麻醉得到极大的改善和发展。
根据给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次注入、分次注入、连续注入和靶控输注（TCI）。
（2）静脉全麻的实施①麻醉前处理与其他全身麻醉相同，主要包括患者身体与心理的准备，麻醉前评估、麻醉方法的选择、及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。②麻醉诱导静脉麻醉诱导更为舒适，适合多数常规麻醉情况（包括吸入性全身麻醉），这特别适合需要快速诱导的患者。可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现，也可利用TCI技术来完成静脉麻醉的诱导。在手术麻醉所产生的各种刺激中，气管插管要高于普通的外科手术，因而麻醉诱导所需要的血药浓度可能会大于术中麻醉维持所需的血药浓度。静注的首剂量可以根据负荷剂量公式CTVd峰效应计算，同时还应兼顾患者的实际情况。麻醉医生还应熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要。利用TCI技术实施静脉诱导时应注意根据患者的个体情况选择合适的靶浓度。诱导时患者意识消失所需时间随着所选择的靶浓度的增高而减少。
利用静脉麻醉来实施麻醉诱导时还应注意到静脉麻醉本身的一些特点。首先应强调个体化原则。药物的选择和剂量应根据患者的具体情况调整，如体重、年龄、循环状况、术前用药等。其次，对于老年患者或循环时间较慢的患者（如休克、低血容量及心血管疾病等）用药量应减少，且注射应缓慢速度，同时密切监测心血管系统的变化。最后，诱导时一些麻醉药的注射可能会引起局部疼痛，术前或诱导前给予阿片类药或所注射的静脉全麻药里混入利多卡因可以减少疼痛的发生。③麻醉维持利用麻醉药静脉连续滴入或泵入来维持患者的麻醉，需要包括两方面的剂量，即从中央室消除的药物剂量，加上向外周室转运的药物剂量。根据手术刺激强度及每个患者具体情况来调节静脉麻醉药的输注速率，也可以提供相对合理的麻醉维持血药浓度。利用TCI技术，通过靶浓度的设定，可以更加精确和方便的达到上述目的。但应注意，由于伤害刺激在术中并非一成不变，因此应根据具体情况（手术的大小、刺激的程度及患者的反应等）选择合适的靶浓度。此外还应强调，预先的主动调节靶浓度以适应即将出现的强刺激比等到出现伤害刺激后才去被动调节其效果要好得多。
麻醉维持时应强调联合用药。完善的麻醉在确保患者生命体征稳定前提下，至少应该做到的意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制。为了实现这四个目的，显然但靠某一类麻醉药是行不通的，这就需要麻醉药的联合使用。完善的静脉全身麻醉主要涉及到三大类药：一是静脉全麻药，如异丙酚、咪唑安定等，这类药物可以使患者入睡，意识消失，对手术过程无记忆；二是麻醉性镇痛药，如芬太尼、度冷丁等阿片类药物，可以减少疼痛，抑制应激反应；三是骨骼肌松弛药，如去极化肌松药琥珀胆碱及非去极化肌松药维库溴铵、泮库溴铵等，可以松弛肌肉，提供良好的手术视野，但是需要呼吸机控制呼吸。④麻醉恢复静脉麻醉后，患者苏醒时间与中央室（血浆）麻醉药的浓度密切相关。对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期和清除半衰期。按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、氯胺酮。对于较长时间持续输注麻醉药物，其血药浓度下降的快慢则不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其外周室是否迟钝有关。良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。氯胺酮及依托咪酯麻醉后，苏醒期常出现躁动，咪唑安定可以较好地减少这些副作用，但使得恢复延迟。氟哌啶可能会增加噩梦的发生率。患者在恢复期出现躁动首先应该排除缺氧、二氧化碳蓄积、伤口痛及肌松药残余；如果使用了吸入麻醉药还应考虑其洗出是否彻底。
3.复合麻醉
目前临床麻醉中都是同时或先后使用几种不同的麻醉药物或技术来获得全身麻醉状态。这种同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松、自主反射抑制并维持生命体征稳定的麻醉方法，称之为平衡麻醉。平衡麻醉强调联合用药，联合用药不仅可以最大限度地体现每类药物的药理作用，而且还可减少各药物的用量及副作用。这种方法在提高麻醉质量、保证患者的安全和降低医疗费用等诸多方面都发挥出了十分重要的作用，是符合中国国情的麻醉理念。
静吸复合麻醉是平衡麻醉的典型代表，对患者同时或先后实施静脉全麻技术和吸入全麻技术的麻醉方法称之为静脉-吸入复合麻醉技术，简称静吸复合麻醉。其方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持。由于静脉麻醉起效快，诱导平稳，而吸入麻醉易于管理，麻醉深浅易于控制，因此静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持在临床麻醉工作中占主要地位。静脉麻醉诱导和吸入麻醉维持充分展现了静脉麻醉与吸入麻醉各自的优点，是麻醉技术向麻醉艺术的升华。
除以上三种全身麻醉外，还有基础麻醉、监护性麻醉等全麻技术，它们的麻醉程度不同，但本质上并无明显区别。现在临床上开展的无痛检查/治疗技术越来越多，例如无痛胃镜，无痛人流等，这其实也是一种全身麻醉技术，给予静脉麻醉剂（丙泊酚常用）和镇痛药物，达到患者入睡和无痛的状态，但是多为短小操作，大多不需要插管控制呼吸，但是有呼吸抑制、误吸性肺炎等风险。

2023-08-27 13:13:00

目录1拼音2英文参考3疾病别名4疾病代码5疾病分类6疾病概述7疾病描述8症状体征9疾病病因10病理生理11诊断检查12鉴别诊断13治疗方案14并发症15预后及预防16流行病学附：1治疗线粒体脑肌病的穴位 1拼音

xiàn lì tǐ nǎo jī bìng

2英文参考

mitochondrial encephalomyopathy

3疾病别名

线粒体肌病,线粒体性肌病,mitochondrial myopathy

4疾病代码

ICD:G71.3

5疾病分类

神经内科

6疾病概述

线粒体肌病(mitochondrial myopathy)是指因遗传基因的缺陷导致线粒体的结构和功能异常，导致细胞呼吸链及能量代谢障碍的一组多系统疾病。伴有中枢神经系统症状者称线粒体脑肌病。多在20 岁时起病，也有儿童及中年起病，男女均受累。线粒体脑肌病的不同类型，发病年龄不同。

7疾病描述

线粒体肌病(mitochondrial myopathy)是指因遗传基因的缺陷导致线粒体的结构和功能异常，导致细胞呼吸链及能量代谢障碍的一组多系统疾病。伴有中枢神经系统症状者称线粒体脑肌病。

此病于1962 年由Luft 首次采用改良Gomori Trichrome 染色(MGT)发现肌纤维中有破碎红纤维(或不整红边纤维)(ragged red fiber，RRF)，并诊断首例线粒体肌病，继而发现此类线粒体疾病也可同时累及中枢神经系统，引起多种线粒体脑肌病(mitochondrial encephalomyopathy)。本病为一组临床综合征。

8症状体征

线粒体脑肌病常见的临床综合征依次分述如下：

1.线粒体肌病(mitochondrial myopathy) 主要表现为以四肢近端为主的肌无力伴运动耐受不能。任何年龄均可发病，儿童和青年多见。肌无力进展非常缓慢，可有缓解复发。患病几十年后患者仍可生活自理。婴儿线粒体肌病有婴儿致死性和良性两种类型。致死性婴儿肌病多发生在出生后1 周，表现为肌力、肌张力低下、呼吸困难、乳酸中毒和肾功能不全，多于1 岁内死亡。良性婴儿肌病表现为婴儿期内肌力、肌张力低下和呼吸困难，1 岁以后症状缓解，并逐渐恢复正常。

最常见的基因异常为mtDNA3250 位点上的突变。生化缺陷主要为酶复合体Ⅰ缺乏，也可有复合体Ⅱ、Ⅲ缺乏。肌活检可见大量RRF，血清肌酶多正常或轻度升高。可有高乳酸血症。

2. 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and strokelike episodes，MELAS)是一组以卒中为主要临床特征的线粒体病，呈母性遗传，80%以上的患者20 岁以前发病。特征性的临床表现为反复发作的头痛和(或)呕吐、皮质盲(偏盲)、偏身感觉障碍。头痛表现为偏头痛或偏侧颅面痛，反复性呕吐可伴或不伴偏头痛。皮质盲是本综合征的一个非常重要的症状，30 岁以下枕叶卒中的患者中，14%为MELAS。局限性癫痫有时是MELAS 卒中发作的先兆，为本综合征的特征之一。其他伴随症状有身材矮小、智能低下、肌力减退、感音性耳聋和癫痫发作。

酶复合体Ⅰ缺乏是MELAS 最常见(50%)的生化缺陷，此外还可有复合体Ⅲ和Ⅳ缺乏。MELAS 主要的脑病理改变为大脑和小脑皮质、齿状核呈海绵状变性，大脑皮质、基底核、丘脑、小脑和脑干多灶性坏死。

大脑皮质假分层状坏死作为缺氧性脑病的病理特征也可见于MELAS，此外脑弥漫性钙化也很常见。由于在脑血管平滑肌、内皮细胞以及神经元细胞内均可见大量异常线粒体集聚，因此目前还不清楚卒中样发作是由脑血管病变还是神经元功能障碍所致。肌肉活检可见RRF 和强琥珀酸脱氢酶反应性血管(strongly SDHreactive vessel，SSV)。脑CT 表现为脑白质尤其是脑皮质下白质内多发性低密度灶，基底核对称性或全脑弥漫性钙化。

3.伴破碎红纤维的肌阵挛癫痫(myoclonus epilepsy with ragged red fiber，MERRF) 为母性遗传方式。40 岁以前均可发病，10 岁左右起病多见。其主要临床特征为小脑共济失调、肌阵挛或肌阵挛癫痫。母系亲属可呈现部分表现型，如仅有耳聋或癫痫(包括失神发作、失张力发作和强制阵挛发作)。伴随症状可有身材矮小、精神运动发育迟缓、神经性耳聋、视神经萎缩、眼肌麻痹、颈部脂肪瘤、周围神经病、心脏病和糖尿病。

MERRF 的生化缺陷多数为酶复合体Ⅳ缺乏，其次为酶复合体Ⅰ和Ⅳ缺乏。80%的MERRF 患者在mtDNA8344 位点上有移位突变。脑病理改变主要累及小脑齿状核、红核、壳核和Luys 体。肌肉的主要病理改变为：RRF 和SSV，后者反映线粒体在血管内皮和平滑肌细胞内聚集。血或脑脊液乳酸水平可升高。颅脑CT 可见脑萎缩。

4.Kearns－Sayre 综合征(KSS)及Pearson 综合征 KSS 多在20 岁以前发病，多为散发，除眼外肌瘫痪外伴视网膜色素变性和(或)心脏传导阻滞，还可出现身材矮小、神经性耳聋和小脑性共济失调。Pearson 综合征为一组婴儿非神经系统紊乱症状，包括全血细胞下降，胰外分泌功能紊乱，肝功异常，可有肾功能衰竭，幸存者后期出现KSS 表现。此二综合征的遗传基础为mtDNA 大量重复。

5. 慢性进行性外眼肌麻痹(chronic progressive external ophthalmoplegia，CPEO) 可为家族性或散发性，家族性发病的遗传方式目前尚不能完全确定，部分为母性遗传，也可以是常染色体显性遗传。任何年龄均可发病，但20 岁以前发病者多见。临床表现为眼球运动障碍、眼睑下垂、短暂复视，多伴有易疲劳和肢体近端无力。肌活检病理可见大量RRF 和细胞色素氧化酶(COX)缺失。电镜下可见肌膜下大量异常线粒体集聚，线粒体嵴异常和嵴内类晶体样包涵体形成。脑脊液检查可有乳酸增高和蛋白升高。

6.Leigh 病 又称亚急性坏死性脑脊髓病(subacute necrotizing encephalomyelopathy)。为家族性或散发性线粒体脑肌病。部分为母性遗传，部分为常染色体隐性遗传。于出生后6 个月～2 岁内发病。典型症状为喂食困难，共济失调，肌张力低下，精神运动性癫痫发作以及脑干损伤所致的眼睑下垂，眼肌麻痹，视力下降和耳聋。临床上见到幼儿出现反复发作的共济失调，肌张力降低，手足徐动及呕吐症状应考虑此病。本病5%的基因异常与MERRF 相同，为mtDNA8344 和8993 位点突变。脑损害分布和病理特征与Wernicke 脑病非常相似，但比Wernick 脑病更广泛，表现为丘脑、基底核、中脑、脑桥、延髓和脊髓双侧对称性海绵状改变伴髓鞘脱失、胶质和血管增生，周围神经可有脱髓鞘性改变。

与Wernicke 脑病不同的是 *** 体很少受累。肌肉活检除电镜下可见线粒体增多外无其他异常。脑CT 和MRI 常可发现基底核和脑干病变。血和脑脊液乳酸水平几乎均增高。

7.Leber 遗传性视神经病(Leber hereditary optic neuropathy，LHON) 是指青春期或成年起病的急性或亚急性遗传性视神经萎缩。1871 年由Leber 首次报道。男性好发，任何年龄均可发病，通常为20～30 岁。临床表现为急性或亚急性中央视野缺损。开始为单眼视物不清，数周或数月后双眼均受累，视力损害通常较重，可致全盲。早期可有视盘水肿，萎缩期后视盘变苍白。LHON 的一个显著特点是即使严重的中央视野缺损时，瞳孔对光反应仍存在。视力减退多为持续性，但相当一部分患者可有客观的视力改善，有些甚至是戏剧性的。除了视觉症状外，还可有中枢神经的症状和体征、周围神经病和心脏传导阻滞。

LHON 的主要生化缺陷是复合体Ⅰ缺乏，基因异常为mtDNA11778 位点上的移位突变，此外还有14484 和3460 点突变的报告。LHON 的主要病理改变是视神经和节细胞层变性而不伴明显的炎症过程，外侧膝状体的6 层均有明显的跨神经元变性(transitional degeneration)。肌肉活检无RRF 和SSV 以及其他酶组织化学异常。

8.Wolfram 综合征 主要临床表现是青少年发病的糖尿病和耳聋。此病具有发病年龄不定，程度不一，累及多器官和母系遗传特点。遗传基础为mtDNA 中tRNA 亮氨酸(1eu)基因的3243 位点发生A→G 堿基置换。此病患者与MELAS 综合征的表型突变一致。

9疾病病因

从目前对本病的研究来看，认为本病是因遗传基因的缺陷，患者线粒体上有着各种不同的功能异常，并由此导致临床表现多样性。

10病理生理

已知在线粒体不同结构部位含有不同的酶系统。氧化磷酸化要有电子传递。氧化磷酸化系统的酶类包括叁磷腺苷合成酶、琥珀酸脱氢酶。呼吸链由黄素蛋白、铁硫蛋白、辅酶Q 和细胞色素所组成。此外，内膜还含有肉毒堿脂肪酸酰基转移酶。在基质中含有柠檬酸循环酶、脂肪酸氧化酶、谷氨酸脱氢酶以及合成DNA及RNA的蛋白质结构成分。此外，人类基质中的线粒体DNA(mtDNA)也是一种遗传物质。正是由于线粒体的结构和功能非常复杂，所以线粒体疾病在发病机制方面的“异源性”和临床表现各异则不难理解。

肌肉的病理改变为病变肌纤维在改良Gomori 叁色染色切片上出现RRF，琥珀酸脱氢酶(SDH)染色呈阳性深染，SDH 和细胞色素C 氧化酶(COX)双染出现蓝纤维。SDH 染色还可见到SDH 染色强阳性血管(strongly SDH－reactive vessel，SSV)，后者反映了血管内皮细胞或平滑肌细胞内大量线粒体积聚。COX 染色可见酶活性部分或全部缺失。电镜下可见肌膜下或肌原纤维间大量线粒体积聚，线粒体的大小和形态明显异常，线粒体嵴内出现晶格状包涵体，排列成停车场样结构。此外，线粒体嵴可呈板层样或同心圆样排列，后者外观似“年轮”状。脑的基本病理改变为脑组织呈海绵状，神经元退行性变，脑组织出现灶性坏死，星形胶质细胞增生，继发性髓鞘脱失以及基底核铁质沉积等。

11诊断检查

诊断：根据特定的症状和体征组合构成的临床综合征、脑CT 和MRI 的一些特征性改变以及母性遗传的家族史是提示线粒体疾病的重要的线索。肌肉活检是诊断线粒体疾病的又一重要手段。有诊断价值的病理改变包括RRF、细胞色素氧化酶缺失和SSV。血和脑脊液内乳酸和丙酮酸水平测定是筛选线粒体疾病重要的实验室检查。

mtDNA 分析是诊断线粒体疾病最可靠的方法，目前已经发现30 种以上的mtDNA 突变，采用多重PCR/等位特异性寡核苷酸探针斑点杂交和长片段PCR 方法可一次性检测多个已知位点mtDNA 突变。有些患者还可采用生物化学方法检测线粒体生化的异常变化，这对深入探讨本病诸如线粒体酶复合体活性的改变等有重要作用，但mtDNA 分析不易推广，需在有条件的分子生物学实验室进行。

实验室检查：

1.部分病人的血清CPK 和(或)LDH 水平升高，血乳酸和丙酮酸含量高于正常，血乳酸/丙酮酸比值升高(比值小于20 为正常)，均有助于诊断。

2.血乳酸、丙酮酸最小运动量试验，即上楼梯运动5min 后测定血乳酸、丙酮酸含量，出现含量增高及比值异常的阳性率高，对诊断更为敏感。

其他辅助检查：

1.肌电图 针极肌电图多数呈肌原性损害特征。

2.骨骼肌活检

(1)冰冻切片以改良的Gomori 叁色染色，在肌膜下或肌纤维内可见不规则红色颗粒状改变，称破碎红纤维(RRF)，系异常线粒体堆积的一种表现。

(2)在电镜下可见线粒体数量增多，形态不一，有巨大线粒体，线粒体嵴排列紊乱，线粒体内可见结晶状、板层状包涵体，并有大量脂滴及糖原颗粒堆积。

(3)骨骼肌呼吸链酶复合体活性测定可发现有异常。

3.外周血或骨骼肌组织mtDNA 分析 可发现基因缺陷。

12鉴别诊断

对单纯性线粒体肌病应注意与脂质沉积性肌病、糖原贮积病、多发性肌炎及肌营养不良症相鉴别；有眼外肌瘫痪者应与重症肌无力及癌性眼肌病相鉴别；肌痛较明显者，类似多发性肌炎；肌无力带有发作性者，又似周期性瘫痪，需注意鉴别；其他各种综合征如MELAS 及MERRF 等，均应和与其临床表现相似的疾病谨慎区别。及时进行肌活检等检查，有助于确诊。

13治疗方案

对于线粒体疾病，目前尚无特别有效的治疗措施。一般可采用：

1.辅酶Q10，肌内注射或口服。

2.大剂量B 族维生素，如维生素Bl、维生素B2、维生素B6 等可改善症状。

3.能量制剂，如叁磷腺苷（ATP）、辅酶A 等。

4.二氯乙酸钠，12.5～100mg/(kg·d)，口服。

5.呼吸链酶复合体Ⅱ＋Ⅲ缺陷，可用维生素K3 加维生素C 治疗。

14并发症

随病情发展，可以出现多样的症状体征(详见本病临床表现)。

15预后及预防

预后：不同类型预后不同，病程长短不一(参见临床表现)。对症治疗可提高患者生活质量。

预防：遗传病治疗困难，疗效不满意，预防显得更为重要。预防措施包括避免近亲结婚，推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。

16流行病学

尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。国内不断可见病例报告，但一些专家认为，对本病的诊断应更严格和慎重。

线粒体肌病(mitochondrial myopathy)多在20 岁时起病，也有儿童及中年起病，男女均受累。线粒体脑肌病的不同类型，发病年龄不同。

治疗线粒体脑肌病的穴位 合谷

缺血：电针合谷可以明显减轻脑缺血后细胞性水肿及线粒体肿胀程度，从形态学上证实了合谷有明显改善脑缺血...

眼

2023-08-27 12:12:50

[概述及分类]

吸入麻醉药是指经呼吸道吸人进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。多为挥发性液体，少数为气体，均可经呼吸道迅速进入人体内而发挥麻醉作用，其麻醉的深度，多随脑中麻醉药的分压而变化；麻醉的诱导和苏醒的速度，取决于组织中麻醉药张力的变化速度。在药物方面，其在血中的溶解度则是影响麻醉作用的主要因素，因其血/气分配系数影响血中药物的分压，也影响在脑中的分布，终至影响进入麻醉的速度和深度。吸入麻醉时的麻醉深度可通过调节吸入气体中的药物浓度加以控制。

吸入全麻药分为挥发性吸入麻醉药及气体吸入麻醉药两大类。

[主要品种]

吸入麻醉药中，以异氟烷较为安全，氟烷起效最快，氧化亚氮的镇痛和基础麻醉可信，乙醚和安氟醚少用。

[作用机制]

吸入性麻醉药经肺泡动脉入血，而到达脑组织，阻断其突触传递功能，引起全身麻醉。其作用机制的学说很多，尚未趋统一。但脂溶性学说，至今仍是各种学说的基础。有力的依据是化学结构各异的吸入性麻醉药的作用与其脂溶性之间有鲜明的相关性，即脂溶性越高，麻醉作用越强。现认为吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层，使脂质分子排列紊乱，膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，抑制神经细胞除极，进而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。

[药理作用]

挥发性麻醉药蒸气或气体经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而致周身不感疼痛。

1.抑制中枢神经系统 吸入麻醉药对中枢神经系统具有广泛和显著的抑制作用，使病人的意识、痛觉等各种感觉和神经反射暂时消失，达到镇痛和一定程度的肌松作用。药物作用强度除与脑内的药物浓度呈正相关外，不同的中枢神经元和神经通路对麻醉药的敏感性有较大差异，如脊髓背角胶质细胞对药物敏感性高，因此首先出现该区域脊髓丘脑束的感觉传递障碍，痛觉反射减弱或消失。延髓的呼吸中枢和血管运动中枢对麻醉药的敏感性最低，高浓度时才引起呼吸和循环抑制。

2.抑制循环和呼吸系统 含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量，扩张外周血管和降低血压，并能降低压力感受器的敏感性，使内脏血流量减少。Desflurane和sevoflurane对心血管系统的抑制效应相对较小。本类药物还能降低呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸加快、潮气量和每分钟通气量降低。并对呼吸道有一定的刺激性，其中以desflurane刺激性而sevoflurane最小。

3.松弛骨骼肌和子宫平滑肌 含氟麻醉药有不同程度的骨骼肌松弛作用，且与非去极化型肌松药相协同。此外，还明显地松弛子宫平滑肌，使产程延长和产后出血过多。

[药代动力学]

吸入性麻醉药的吸收及其作用的深浅快慢，首先决定于它们在肺泡气体中的浓度。在一个大气压力下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度称为最小肺泡浓度（minimal alveolar concentration，MAC）。各药都有其恒定的数值，它反映各药的麻醉强度，MAC数值越低，反映药物的麻醉作用越强。

肺泡中药物进入血液的速度还与肺通气量、吸入气中药物浓度、肺血流量及血/气分布系数等有关。血/气分布系数是指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达平衡时的比值。此系数大的药物，达到气/血分压平衡状态较慢，诱导期较长。因此，提高吸入气中药物浓度可缩短诱导期。

药物由血分布入脑受脑/血和血/气分布系数的影响。前者指脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值，此系数大的药，易进入脑组织，其麻醉作用较强。

呼入性麻醉药主要经肺以原形排出，肺通气量大及脑/血和血/气分布系数低的药物较易排出。

[不良反应]

1.心血管和呼吸系统 药物剂量超过外科麻醉量的2~4倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。全麻时由于正常反射消失，胃内容物可返流并被吸入肺，引起支气管痉挛和术后肺炎。

2.恶性高热 此反应极为罕见，液体吸入麻醉药均可引起，与遗传有一定关系。表现为高热，体温可高达43℃，伴有心动过速、高血压、酸中毒和高血钾等，肌松药succinylcholine可诱发此反应。应用单曲林（dantrolene）、降体温、纠正电解质和酸碱平衡紊乱及其他对症治疗。

3.肝、肾毒性及其他 发生率低，含氟麻醉药都可致肝损害，methoxyflurane可致肾损害，sevoflurane可引起大鼠肾损伤。手术室工作人员长期吸入小剂量的麻醉药有致头疼和警觉性降低，并可能导致孕妇流产。此外，可扩张脑血管和升高颅内压。

[合理使用]

吸入性药物可以用于麻醉吸入诱导，麻醉维持过程中可以继续使用也可以改用其它药物。患者通过封闭的面罩吸入挥发性药物，一般患者均可耐受其气味，第二阶段的兴奋作用不强，对于短小手术来说是一种安全的全麻诱导药物，而且误吸的风险较小。肺部疾病，吸烟，饮酒，肥胖以及高摄取状态（如上所述）会减慢诱导速度，延长第二阶段作用时间。对于肥胖患者来说可能会出现呼吸道梗阻，可用于较瘦的患者和需要快速周转的短小手术。此外，在静脉药物诱导后也可用吸入药物维持麻醉，通常静脉诱导后行气管内插管。几乎所有大手术的全麻均可采用这种方式。