儿童骨髓穿刺

　导语：穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛、过深这是哪种手术的做法?大家一起来看看下面的内容吧。

　骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术。

　 适应症

　各类血液病的诊断及治疗随访;

　不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常;

　不明原因发热的诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等;

　4.部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等;

　了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的适用;

　骨髓干细胞培养或骨髓移植

　 (二)禁忌症

　1.血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。

　2.穿刺部位皮肤有感染者。

　 体位和穿刺点

　①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性;患者取仰卧位。

　②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，距后正中线约4~6cm;患者取侧卧位或俯卧位。

　③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置(胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm，严防穿通胸骨发生意外);患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。

　④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露;侧卧位时体位同腰穿。

　⑤2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。

　 术前准备

　1.病人准备

　①术前向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得患者的理解和配合。

　②询问患者有无麻醉的药物过敏史，并签手术同意书。

　③过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施;

　④帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。

　 术者准备

　①核对患者信息(姓名、床号)，明确适应症，排除禁忌症，对患者行出、凝血时间检查，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。

　②自我介绍，洗后后对患者认真体检，测患者心率、血压。

　③备齐穿刺物品，同时检查各物品的`消毒状态机有效日期：

　a一般物品：血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套(2个)、消毒凝胶、消毒液(碘伏)1瓶、棉签1包。

　b.骨穿物品：2%利多卡因(1支)、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、骨髓穿刺包。骨穿包内应有：18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、弯盘1个、5ml和20ml注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等。

　c.急救物品：肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明，乃至输液装置、吸氧装置。

　④洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，双手涂抹消毒凝胶，准备操作。

　⑤戴口包、帽子。

　 具体操作

　1.按上述方法摆好体位，确定穿刺点。(临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释)。

　2.穿刺点周围常规皮肤消毒，取3-4支棉签蘸取碘伏，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm，每1圈压上一圈1/3，第二次的消毒范围不要超过第一次的范围。

　3.打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全;检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm);检查注射器有无漏气;覆盖消毒洞巾。

　4.术者与助手核对麻药无误;用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮内、皮下和骨膜麻醉。注意先倾斜5-10度进针、针头斜面朝上，打一直径约0.5cm-1.0cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，注意回抽无血后推麻药，骨膜水平应上、下、左、右多点麻醉，重点麻醉皮肤与骨膜，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛;纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。

　5.确认麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30～45度角刺入(穿刺针向头侧偏斜)。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质(注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动)。当感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。

　6.拔出针芯，放于无菌盘内;接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸，当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取2-4ml，以用于细菌培养。

　7.涂片：将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学和细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈:30～45度角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培养瓶中，送骨髓培养。

　8.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。

　9、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针(稍旋转)拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止，局部碘伏消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。

　10.穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时，无任何变化可照常活动，术后2日内勿用水洗，防止感染。

　11.外周血涂片：选中指或无名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏紧指尖，右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤，擦除第一滴血后，制备血涂片2-3张一并送检。

　 (六)术后物品的处理：

　1.穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱;

　2.骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋中。

　 (七)注意事项

　1.注意无菌观念，已防止感染，穿刺过程中注意“爱伤观念”。

　2.术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。

　3.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

　4.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm)，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。

　5.抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。

　6.由于骨髓液中含有幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。

　7.如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。

　8.骨髓穿刺成功的标志：

　①抽吸时有短暂的痛感;

　②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴;

　③涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等;

　④作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。

河北廊坊的晨晨小朋友在2019年6月的一天，突然发高烧，后来全身有布满出血点，家长带到医院就医，医生根据病情在进行常规血项检测后又安排了骨髓穿刺，最终确诊为急性白血病，当时才2岁的小晨晨就走上了艰难的抗白之路，无数次的化疗，复发在化疗，再复发，三年中，做了70次腰骨穿刺，病情依然严峻，只有移植才是最好的办法，妈妈说孩子每次做腰骨穿刺的时候，就觉得是妖怪在咬他，家长也表示就是倾家荡产也要把孩子治好。

小晨晨做的腰骨穿刺是为了取脑脊液，通过后续的各项化验对其疾病进行诊断，同时也可以有效观察脑脊液的变化，以判断病情的预后情况决定下一步的治疗方案，难以想象才五岁的小晨晨已经经历过70次腰骨穿刺，小小年纪都承受了这种痛苦，那么它这种病是怎么引起的呢？

儿童急性白血病的发病原因从医学角度上还没有明确其治病因素，但是有部分因素是引起该病的诱因：

1、病毒感染，包括EB病毒和T细胞病毒，是诱发白血病的引诱。

2、药物因素和环境污染，药物方面带有氯霉素和苯类的药物以及衍生物，环境中的甲醛，食物中的不合格的添加剂等也是该病的主要诱因，会增加孩子的患病几率。

3、遗传因素，白血病不具有遗传性，但是如果家庭中有遗传背景，那孩子也会受致病因素的影响，患病几率会增大。

4、物理因素，除了生物因素，就是病毒感染外，过多接受放射性物质、X光等这些也是诱因。

急性白血病要如何预防？

首先，要养成良好的为卫生习惯，要做到不随意轻吻孩子，可以有效的避免孩子感到致病病毒。

其次，避免给孩子购买三无食品，因为其中会存在过量的添加剂成分，最好选择绿色食品。

最后，居住环境中要注意装修用料的治疗，避免甲醛和苯类物质超标，影响孩子的健康。