单心室手术方式

先天性心脏病的治疗新进展有以下几个方面： 1、宫内手术，就是把手术时间往前提，胎儿在妈妈肚子里的时候完成治疗； 2、关于心脏移植的进展：整个中华器官的捐献库的工作跟西方国家比，还有一定差距。目前儿童的心脏移植处于刚刚起步的阶段。70%-80%的先心病可以通过手术或者其他方式治疗，毕竟还有10%-20%的患者不能通过手术根治。在心脏手术中有一种叫单心室路径，做完手术后小孩只有一个心室、一个心房，远期还是要心脏移植； 3、现代生物技术发展，使很多心脏手术过程中的替代材料发生了革命性的变化。举个例子，现在修补心脏缺损、扩大流出道或扩大血管的时候会使用牛心包。通过现在生物技术，把牛心包所有的抗原性都拿掉，可以用异体组织代替心脏的修复。从远期疗效来说，猪的心脏移植到人类的体内，可能还需要一点时间，但是这是完全有可能的。因为猪是目前跟人体的组织器官，包括各项生理特性最接近的动物。如果能够把猪的心脏所有的抗原排斥反应能控制的非常好，会给心脏手术带来革命性的变化。除了生物材料之外，还有很多合金材料、金属材料和其他相关的高分子材料，比如正在研发的镁合金支架。如果把镁合金支架放到血管里有神奇的特性，最后它可以消融掉，在一段时间里能解决狭窄问题。狭窄的问题解决之后，会被人体吸收。如果放钛镍合金支架，在目前解决了狭窄，但是日后又变成了新的狭窄因素； 4、心脏的干细胞移植等方面也有不错的进展。

根据你提供的彩超资料，行双心室分割有一定的机会,手术风险也很大，但如果成功，远期效果会很好；也可考虑先行上腔静脉-肺动脉连接，为以后行单心室矫治作准备，这条路可能更安全。

（丁芳宝大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

上海新华医院丁芳宝 /

Fontan手术是将右心房与肺动脉进行连接，缝闭三尖瓣，使腔静脉血液直接引流至肺，在生理上恢复正常循环，它是一种生理性矫治手术，适应于无法根治的复杂性先天性心脏畸形［1］。该手术难度大、术后并发症多，病死率较高［2，3］。我院1990年7月至1998年12月共施行该手术14例，现将术后护理报告如下。

　1　临床资料

　14例中男8例，女6例，年龄2～24岁。单心室3例，右室双出口伴肺动脉狭窄6例，重症法乐氏四联症(简称法四)、左室发育不良伴双上腔静脉2例，法四伴右位心1例，三尖瓣闭锁2例。均在全麻体外循环下手术，其中行Fontan手术8例、改良Fontan手术6例。术后呼吸机应用时间17～93 h，监护时间4～8 d。其中3例分别于术后17，21，34 h死于顽固性低心排综合征(简称低心排)，死亡率21.4%。余11例术后住院16～38 d，平均26 d，出院时心功能Ⅰ级5例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。随访1～8年，存活8例，心功能Ⅰ～Ⅱ级；死亡3例。

　2　术后护理

　2.1　体位护理

　置病人于监护室，取上半身抬高45°，下肢抬高30°［4］，呈“V”字形体位2～3 d，有利于腔静脉血液回流，增加肺循环血量。生命体征稳定后，恢复半卧或平卧位。

　2.2　呼吸管理

　本组术后呼吸机应用17～93 h，平均42 h。正确的呼吸机应用和呼吸道管理是病人顺利康复的关键。

　2.2.1　呼吸机设置和血气监测：本组病人呼吸机的设置原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保证肺循环血量和心排量。采用同步指令(SIMV)及低潮、高频的通气方式，以防胸内压增加影响腔静脉血回流，潮气量分别为：8例患儿12～15 ml/kg，6例成人8～10 ml/kg；一般不用呼气末正压，3例患儿因低氧血症仅用0.196～0.392 kPa，维持气道压＜2.45 kPa［5］。呼吸机用氧浓度40%左右。常规应用镇静、肌松药，以保持病人安静，如吗啡0.05～0.1 mg/kg，1次/2～4 h；卡肌宁0.3～0.6 mg/kg，1次/2～3 h。4～6 h或调整呼吸机设置后30 min查动脉血气1次，维持pH于7.45～7.5，PaO2＞10.6 kPa，PaCO2 4 kPa左右，以减少肺血管痉挛、降低肺血管阻力。

　2.2.2　气管插管期间呼吸道护理：成人采用口腔插管，小儿采用鼻腔插管，妥善固定，避免过深、过浅或滑出，每班记录插管深度。每2～3 h吸痰1次，4～6 h肺部体疗1次，每次3～5 min，以保持呼吸道通畅，选用刺激性小的硅胶吸痰管，以减轻呼吸道刺激，吸痰管直径不宜超过气管插管直径的1/2。吸痰前后呼吸囊过度换气2～3次，以减轻吸痰时低氧血症，降低肺循环阻力。吸痰时如出现心率快、血压不稳定、口唇紫绀等，应停止吸痰，立即接呼吸机，待血压、心率稳定，紫绀改善后再行吸痰。吸痰后听诊双肺呼吸音，对比两侧是否对称，有无罗音等。对痰液粘稠者用少量庆大霉素盐水气管内滴入，以稀释痰液易于吸出。病人自主呼吸恢复后，循环稳定，应尽早停用呼吸机，以免正压通气影响体静脉血液回流。

　2.2.3　拔管后呼吸道护理：拔管后采用面罩吸氧，定时做肺部体疗，协助排痰。本组3例不能配合治疗的患儿，采用刺激咽喉深部，使其产生咳嗽反射，再用吸痰管将痰液吸出的方法，有效地解决了呼吸道通畅问题。

心肌冠状窦隙开放是室间隔完整型肺动脉闭锁的一种特殊类型，但也并不少见，约占26%，主要是肺动脉闭锁，室间隔又是完整的，从三尖瓣进入右心室的血没有出路，随着右心室压力的升高必定出现三尖瓣反流，部分血液经冠状窦隙进入冠状动脉逆行回到升主动脉。这种病靠吃药是没有用的，唯一的办法是开胸手术治疗。而且需要特别关注的是，手术方案绝对不能采取将闭锁的肺动脉打开，否则由于灌注右心的冠状动脉已经适应了高压灌注营养，肺动脉一打开，右心室压力急剧下降必将导致右心室供血障碍，出现大面积右心室心肌梗死，导致死亡。应该采取的是单心室修补方法或叫Fontan手术方式。

（孙锟大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

上海新华医院孙锟 /