前列腺穿刺有良性吗

（1）直肠指诊 直肠指诊可发现前列腺表面有硬节，结节可较小或大而高低不平且固定。但是，早期前列腺癌直肠指诊可正常，没有结节。
（2）B超、CT或磁共振 这些检查一般用于已确诊的前列腺癌患者区分其早期和晚期，检查前列腺四周有无淋巴结转移。但不能单一应用这些检查确诊。确诊仍需前列腺穿刺活检。为了更正确地区分前列腺癌的早、晚期，必需在前列腺穿刺活检前进行CT或磁共振检查，否则由于前列腺穿刺后前列腺内部发生改变，造成前列腺癌分期不正确。因此，前列腺穿刺活检前进行的CT、磁共振检查，目的不是为了诊断。
（3）前列腺特异性抗原（PSA） 前列腺特异性抗原是前列腺特有分泌的一种物质，可在男性血液中检测出其浓度。前列腺癌病人中PSA的测定值较高。有的早期前列腺癌患者当然直肠指诊正常，但PSA值却高于正常，因此PSA可用于前列腺癌的普查。但是很多因素可以影响PSA值，如直肠指诊、长间隔骑车、前列腺体积、膀胱镜检查、前列腺手术、急性尿潴留等。因而建议40岁以上男性应每年检查一次PSA,同时在抽血前避免上述因素，若PSA高于正常值，应进行进一步检查或前列腺活体组织检查，以早期发现前列腺癌。
（4） 膀胱囊肿、膀胱肿瘤的病症 由于前列腺癌常见骨转移，因此该检查可较早显示骨转移病灶。
（5）经直肠B超引导下前列腺活体组织检查 对于前列腺有结节和PSA值明显升高者，经过直肠B超引导下进行经直肠或经会阴作多点穿刺，获取活体组织，然后作病理检查，可以明确诊断。这种检查方法是目前唯一确诊前列腺癌的方法。目前穿刺是按照前列腺体积和超声图像上的分区进行10点以上的穿刺。由于前列腺体积不同、前列腺形态不规则，当然采取了多点穿刺，但是有时癌病灶较小，一次穿刺可能未获得癌病灶的组织，病理诊断未发现肿瘤细胞。因此，次前列腺穿刺活检后病理为良性的老年男性，也应定期检测PSA,观察PSA变化，若PSA持续升高者，建议进行次、次或更多的前列腺活检。

前列腺肿瘤大多数发生在中青年男性身上，这种疾病有急慢性之分，也可以分为良性和恶性。慢性前列腺肿瘤又主要可以分为这么三种：细菌性前列腺肿瘤、非细菌性前列腺肿瘤、前列腺痛。在临床上，良性前列腺肿瘤比较少见。
良性前列腺肿瘤发病率极低，极其少见。良性肿瘤也是瘤，应与其他前列腺瘤加以比较，而且所见症状大多也是前列腺增生所有的，故二者应加以对照鉴别。
前列腺良性瘤，总的发病率占前列腺肿瘤的5%以下，在我国更为罕见。如有发生，通常为平滑肌瘤、肌纤维瘤、软骨瘤、肌瘤等类型。既然是良性瘤，就不会恶化及转移，当然也就不像恶性肿瘤那样危及生命。
这种良性前列腺肿瘤与前列腺增生的症状相仿，都表现为排尿困难，直肠指诊有前列腺增大，因而难以区分，故常做前列腺病理检查时，才发现是良性肿瘤。也有确诊为列腺增生，但又夹杂着良性瘤的部分，在直肠指诊时，可触到良性瘤的存在，即在增大的前列腺上，某处有陷起或突出物，表面光滑，质地不硬，是良性肿瘤的特点。
良性肿瘤有的很小，有的很大，但都不会超越前列腺自身包膜以外，也就足说良性肿瘤不会向前列腺以外的组受延，也不会通过血液、淋巴向外转移。
对于前列腺良性肿瘤的诊断需取前列腺标本做病理检查。本病虽为良性，如已造成膀胱“出口”处梗阻时，就会出现排尿不畅，长期得不到有效治疗，必然会影响肾脏功能，严重时也危及生命。惟一的方法是手术，手术选择与前列腺增生相同。术后很少复发。

前列腺穿刺活检的指证：
前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因为前列腺穿刺后出血会影响到前列腺核磁结果的判断，进而影响前列腺癌的分期和治疗方案的选择，所以B超引导下前列腺穿刺活检应在前列腺核磁检查之后进行。

B超引导下前列腺穿刺活检的指证：直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值；B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA值；PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常；PSA4~10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号；如PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影象学正常，应密切随访。

如第一次前列腺穿刺为阴性，有些情况下需要进行前列腺的重复穿刺，其临床指证为：第一次穿刺病理结果为非典型增生或高级别PIN；PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD；PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影象学异常；PSA 4~10ng/ml，f/t PSA、PSAD、直肠指检、影象学均正常，严密随访，每3月复查PSA，如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年；前列腺穿刺2次均为阴性，如仍属上述四种情况，则推荐进行2次以上的前列腺穿刺活检；如前列腺穿刺2次均为阴性，且患者有良性前列腺增生所致的严重排尿症状，则可行经尿道前列腺电切术，术后标本进行系统病理切片检查。两次前列腺穿刺活检之间的间隔目前多为1～3个月。

关于B超引导下前列腺穿刺活检的穿刺针数，目前的研究表明前列腺穿刺10针以上的阳性率明显高于10针以下，同时并不明显增加并发症。

（唐文豪大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

北医三院唐文豪 /

（一）前列腺肿瘤的组织学分类按WHO于1980年提出的分类如下：
1?上皮性肿瘤（1）良性。
（2）恶性：①腺癌：小腺泡、大腺泡、筛状、实性／梁状及其他；②移行细胞癌；③鳞状细胞癌；④未分化癌。
2?非上皮性肿瘤（1）良性。
（2）恶性：①横纹肌肉瘤；②平滑肌肉瘤；③其他。
3?杂类肿瘤（1）神经内分泌肿瘤。
（2）癌肉瘤。
4?继发性肿瘤。
5?未分类肿瘤。
绝大多数的前列腺恶性肿瘤来自前列腺的腺泡，是腺泡分泌上皮的肿瘤，因此是腺癌，一般简称为前列腺癌。
（二）前列腺癌的病理学变化1?肉眼观察约70％的前列腺腺癌位于前列腺的外周区，约25％的癌发生于移行区。癌组织一般比前列腺固有组织硬韧，这是癌组织促纤维形成性间质反应所致。小的肿瘤，瘤体不明确，应对那些与周围组织色调不一、质地偏硬的组织，做组织学检查。但较大的瘤灶，多呈结节状，境界不清，切面呈颗粒状、色浅黄。前列腺癌也见于5％～20％的良性前列腺增生的标本中，此时的瘤灶不同于前列腺增生的结节状改变，缺乏后者特有的海绵状或网状结构。晚期肿瘤明显浸润周围组织，如膀胱颈和精囊。
2?镜下观察前列腺癌的分化程度差异很大，高分化者多见，低分化者少见。分化低的前列腺癌，其组织像远远偏离了正常前列腺的组织结构，异型性明显，诊断并不困难；但分化好的前列腺癌，其镜下所见非常接近前列腺的正常组织学，常引起诊断困难。前列腺癌的异型性主要表现为：腺泡结构紊乱；瘤细胞的核间变；以及浸润现象。
（三）前列腺癌病理分级1?WHO分级世界卫生组织建议使用Mostofi分级，从核的异型性和腺体的分化两方面对肿瘤的分化程度作出判断。核的异型性是指核的大小、形状、染色质分布和核仁的变化而言，分轻度（核分级l级）、中度（核分级2级）和重度（核分级3级）。腺体的分化程度分4级：高分化指由单纯的小腺体或单纯的大腺体组成；中分化指由复杂的腺体、融合的腺体或筛状腺体组成；低分化是指肿瘤主要由散在的或成片的细胞构成，有很少的腺体形成；未分化指肿瘤主要由柱状和条索状或实性成片的细胞构成。描写时要两者兼顾，如中分化腺癌（核分级1级）。此分级方法较简单易于使用，但患者的预后与分级的相关性并不很好。
2?Gleason分级现在在西方一些前列腺癌发病率较高的国家，以Gleason分级应用最为普遍，因通过对2911例前列腺癌患者的跟踪随访，发现Gleason分级与前列腺癌患者的死亡率呈非常好的线性关系，说明Gleason分级能很好地预测患者的预后状况。Gleason分级创建于1966年，后经过1974年、1977年两次修订。此分级从腺体的分化程度和肿瘤在前列腺间质中的生长类型两方面来评价肿瘤的恶性程度，采用五级10分制的分法即将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分五级计5分，最后分级的评分为两者之和。如主要类型为三级计3分，次要类型为四级计4分，则此例前列腺癌的分级为七级计7分，表示为：Gleason评分3／4（总计7分）。
值得一提的是使用Gleason分级不管主要类型与次要类型的分级是多少，只要两者的和相同，其预后即相类似。如Gleason评分2／5与Gleason评分3／4或Gleason评分为5／2等，其最后的评分均为7分。
1级：肿瘤由排列紧密、大小相同的腺体构成，腺上皮为单层四角形上皮细胞。这些腺体形成的肿瘤结节常为圆形，对周边的组织有挤压，易和BPH的肿瘤性结节及非典型增生的结节相混淆。故强调诊断1级前列腺癌必须找到几个含有明显的核仁（直径应大于1μm）的细胞。1级癌的多数病例腺体背靠背地密集排列，但少数腺体排列很疏松。癌灶多数很小，少数也有很弥漫的。一些病理学家称1级癌为腺病。
2级：与1级癌相比，2级癌腺体的大小和形状不一，肿瘤结节边缘腺体浸润间质的现象较明显。少数病理学家也称2级癌为腺病。
3级：又分为3A，3B，3C，恶性度以3C最恶，3B次之。3级癌较2级癌腺体的形状和大小变化更大，部分腺体呈多角形、梭形或扭曲形，细胞较1、2级的嗜碱性强。肿瘤结节的边缘不整齐，腺体对间质的浸润更明显。3A与3B的不同点只在肿瘤腺体的大小上，3A腺体中等偏大，3B的腺体小且有些是由成簇的细胞组成，有较小的腺腔或没有腺腔。3C为乳头状或筛状肿瘤且边缘整齐，一些作者习惯上称此类型为导管癌或子宫内膜样癌。3A、3B和3C之所以分为一组是因为它们常一同出现且有相似的预后。
4级：又分成4A，4B两级。肿瘤可为小腺泡状、筛状或乳头状，但边缘参差不齐且较3C有明显的浸润现象。4A由暗细胞组成，4B由透明细胞组成，两者常同存且恶性度相似。4级易误诊为3级或2级。4级腺体的结构可以相似且细胞分化可以很好，但腺管却呈融合状。部分区域可以看到4级与3B及5B的移行关系，诊断时需仔细辨别。
5级：又分为5A和5B两亚型。5A很像粉刺样癌，呈乳头状或筛状结构，边缘整齐，但中心区域灶状坏死，5A很像3C但后者没有坏死。5B为弥漫性小细胞癌，边缘不清，浸润明显，只少数分散的腺腔形成提示是腺癌。
少数肿瘤分化程度可有3种、4种乃至5种，按Gleason分级都归结为2种，方法为：
（1）若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体积小于整个肿瘤的5％，则将该分级忽略不计。
（2）若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的5％以上，则删去中分级，记录高、低分级。
（3）若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的5％，而其他两级肿瘤所占的比例较大，则删去分级最高的。
（4）若分级最高的肿瘤所占体积多于5％，而其他分级中的其中之一所占比例较大，则将比例最大的肿瘤的分级记为主要类型，而将分级最高的记为次要类型。
（5）若三种分级并不连续，如1、2、4，则记录分级最高的两种。
Gleason分级的缺点是只根据肿瘤的组织结构分级，不考虑细胞学类型，而后者可能也是与预后有关的重要因素之一。另一个不足是可重复性会因病理学家掌握的尺度不同而有很大差异。
Gleason分级和WHO的分级可以统一起来应用，一般将Gleason2、3、4级划为WHO的高分化腺癌，Gleason5、6、7级划为中分化腺癌，Gleason8、9、10级为低分化腺癌。
（四）前列腺上皮的非典型增生包括两类病变：前列腺上皮内瘤和非典型腺瘤样增生。
前列腺上皮内瘤（prostatic intraepithelial neoplasia，PIN）：过去曾有许多别名，后经国际会议统一命名为PIN，弃用了异型增生（dysplasia）的名称，分为两级，即低级和高级，将原来的2级和3级合并为高级别PIN。PIN是一种腺泡内层分泌上皮的病变，表现为原先存在的一群导管?腺泡的细胞成分比其邻近腺泡更紧密，细胞常增大。上皮的增生可呈平坦状、簇状、矮乳头状及筛状。增生的细胞，其核增大，形状不一，空泡化，有大核仁。其核的形态与2～3级的前列腺癌不能区别。在穿刺活检中，筛状型PIN尤需与Gleason3级癌的筛状结构相鉴别，其鉴别要点是前者仍存在着不完整的基底细胞层。PIN常与前列腺癌伴发，发生率为87％，其平均发生年龄比癌早5岁。目前认为PIN是前列腺癌最可能的癌前病变，若在穿刺或TUR标本中见到高级别的PIN，病理医师应详细检查所有检材，以寻找前列腺癌，泌尿科医师亦要警惕癌的发生，定期复查至关重要。
非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）：有人认为AAH是癌前病变的依据还不充分。它是一组新形成的腺体病变，表现为一群密集的小腺泡，被覆单层分泌上皮，核仁不大，但仍存在断续的基底细胞层，常伴发于BPH，最需与小腺泡型癌鉴别。若密集的腺泡无浸润现象，其分泌上皮也无间变，则应诊断为小腺泡性增生。