急性心梗的基本治疗(心梗的治疗方法)

急性心梗的基本治疗

急性心梗的治疗方法，大概有哪些方面呢？

休息

首先应该要做的一个就是要休息，不要来回动，要绝对的休息，休息有什么好处呢？我们知道这个冠心病它是缺血性心脏病，说它缺血有很多病人不明白，说这个缺血是不是血少？补点血就好了。不是的，它是由于冠状动脉，你身上的血可能并不少，是由于冠状动脉的狭窄，相对的少，你的供需出现了矛盾，现在需要血，心脏需要很多血，但是你供不进去，有了堵塞。

休息的目的就是减少氧耗，既然现在供是供不来了，路堵了，那就想办法让它消耗低一点，你这样一动它的氧耗就要大，那么心肌梗死面积就要加大，病情就要加重，甚至就可能危及生命，所以休息是非常重要的，这个心肌梗死的抢救，休息比任何药大概都要重要，都要有效。

抢救

心梗因为是一个非常要命的病，在家里是抢救不未的，如果你有硝酸甘油，舌下含服硝酸甘油，有的能缓解，有的可能就缓解不了，在家里能做的也就是如此了。

我们现在中国的家庭不备氧气，在一些发达国家到处都备有氧气，我们现在没有这个条件。那么在没有的情况下怎么办？打120。一旦发病赶快打120，专门医生专业人员来抢救，那是非常及时的。

那么到了医院怎么抢救？它有一个程序，常用三种方法：

外科搭桥，适用于三支病变，病情特别危重的急性心肌梗死患者；

放支架，适用于急性心梗合并心衰、休克、严重心律失常的急危重患者，如果能在发病90分钟内就放入支架最为理想；

药物治疗，适用于大部分急性心梗且没有严重并发症的患者。主要有西药的溶栓和中药的活血化瘀等。但目前的状况是该搭桥的没有搭，该放支架的因为病情危重也没有放，而部分病情稳定不该放支架的却放了，这样对患者不利，一是造成过重的经济负担，再者支架后的并发症也很多。

恢复

恢复期的治疗，个人认为，中药是起着非常重要的作用。

有的病人或者有一些大夫说，你这个心梗，给你已经放了支架了，你没问题了，和正常心脏一样。但根据临床经验，很多心梗的病人从心梗开始到他心脏功能彻底恢复，最少平均都要在一年左右的时间，因为什么呢？心肌不论你是穿壁性的、全面的坏死也好，还是周灶的坏死也好，这些坏死的心肌如果要能够恢复，就是在心肌瘢痕里长上血管，要再生，它的功能才能够恢复。

见过一个病人，心梗以后当时放了两个支架，过了没有半年时间，放支架那个地方又堵了，这个医学上叫支架后再狭窄，堵了以后就又给放了支架，就放了四个支架，最后又发现另一支血管又堵了，又给放了，一共放了六个支架，放了这么多支架，按说应该是比较安全保险了，结果连一年时间不到，他的心脏变得很大，心脏扩大，射血分数，即心功能急剧下降，这就是我们医学上说的心室重构，出现了心衰，最后这个病人还是没有救过来。

急性心梗恢复期的治疗要谨防心室重构，在这方面用中药治疗有独特的防治效果。在心肌梗死以后的恢复期，经常给病人讲，不管你放了支架也好，没有放支架也好，你都可以用中药来治疗，这个中药的治疗在促进微循环建立，促进血管再生，促进心脏功能的恢复，防止心室的重构方面起着非常重要的作用，是一些西药不能解决的问题，这个时候有很多病人是受到明显的益处的。

预防

在心肌梗死的一级预防方面，中医中药也有着重要的作用。所谓一级预防就是没有得心肌梗死之前我们进行预防，防患于未然，这就是一级预防。一旦得了心肌梗死我们再进行预防，就叫既病防变，在西医叫二级预防。在治疗这个心肌梗死和冠心病的过程当中，我们临床上把它分为这么几个阶段，第一个阶段叫气病，第二个阶段叫血病，第三个阶段叫络病，第四个阶段叫脉病，也就是气血络脉四个阶段。

气病，就是功能性失常，比如说出现了血脂增高、血压增高，或者是心率有点儿快、心律失常等，这个时候我们就开始调整，以免它进一步发展，这个时候我们中医治疗根据它的辨证，气虚的我们要补气，气滞的我们要疏肝理气，气逆的要降气，中医这个治疗手段很多。

如果气病不好，它就要转到血病，就影响到血，那么在这个过程当中，可以出现血液的淤滞，出现血压的增高，血液的黏稠，这个时候虽然没有梗死，但我们要早早地治疗。

中药治疗血病，根据是血虚、还是血凝、还是血瘀，来应用药方，比如说血府逐瘀汤，还有当归补血汤等，这都是我们临床上常用的药。如果在这个阶段还不好，就要影响到微血管，那个时候就叫络病。络病我们中医界讲的非常多，比如说通心络，这些药能够缓解这个血管的痉挛，络脉的瘀滞，能够阻止这个疾病的发展。如果这个病再不好，那就可能影响到脉，大的血管，甚至影响心脏的功能，那就出现了脉病，这个时候我们就通脉补气，要进行辨证治疗，中医在治疗方面它是有明显的特长的。

冬天气候寒冷，为什么老年人得心梗或者冠心病的发病就会增高？

很多冠心病患者都是由于他本身有病，有冠状动脉的斑块，本身就不通畅，有狭窄，或是冠状动脉的痉挛和狭窄，在寒冷的季节，这个血管一收缩、一紧张，就很容易堵塞，这样就容易出现心梗，就会使这个冠心病、心绞痛发作次数增加，心肌梗死及梗死以后的心绞痛也容易增多，所以老年人在冬季气候寒冷的时候一定要注意，注意保暖，让他最好是有一个逐渐适应的过程，该添衣服一定要添，然后让自己的心脏有个逐渐地适应这种寒冷季节的这么一个过程，适应了这个过程，慢慢就不会出现这种突发性的痉挛。

心梗的治疗方法

一、溶栓疗法:根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种.冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶,使冠状动脉内的血栓溶解,其成功率为68%~89%.但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管,可能会延搁一定时间,因此近年来多采取静脉内溶栓.静脉内溶栓治疗不需插管,而且可在一般医院内进行,甚至可在救护车中进行,因此使用更为广泛.它是在短时间内,一般为30分钟内将50万~150万单位链激酶由静脉滴入,有效率为50%~90%不等.溶栓治疗成功的病人,胸痛症状迅速减轻或消失,心电图好转,心功能恢复过程加快,心肌梗塞范围明显缩小.溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始,越早越好,一般认为如心肌梗塞已超过6小时,则效果较差.溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血.此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常,但这种心律失常发生时间较短,只要及时处理,不会危及生命.进行溶栓治疗,首先应强调病人必须是没有溶栓禁忌证.符合下述情况者,则应及早给予溶栓治疗:
1、病人缺血性胸痛持续半小时以上,胸痛发作时间在6小时以内;
2、胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高>O.2毫伏,或Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联ST段抬高≥0.1毫伏;
3、年龄一般不限,但高龄患者不良反应相对较多,但年龄一般应小于75岁.
溶栓治疗的禁忌证:因为应用溶栓剂最大的不良反应是出血,所以绝对禁忌证主要包括:
1、活动性内出血,如活动性溃疡病及痔疮出血等;
2、持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏;3、近期内有脑外伤或颅内新生物,2周内有手术或外伤史,有脑血管意外史,如脑溢血;
4、糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病;
5、妊娠;
6、对溶栓剂如链激酶有过敏反应史;
7、血压>180/120毫米汞柱.二、溶栓与介入治疗比较:进来研究表明,应用溶栓与急诊支架介入术的资料,并比较了两种治疗手段的近期疗效.分析结果,两组病人的基本临床特点大部分无差异.只是支架介入组广泛前壁心肌梗死、心梗合并高血压介入治疗明显高于溶栓组.溶栓组临床判定再通率为46.7%,出血并发症为27%,多为牙龈出血和血尿.
从实际上看从胸痛发作到溶栓治疗比支架植入所需时间短,介入手术需要一定的准备时间,溶栓药物只要医生诊断心梗后就可以注射.在心梗的治疗上时间就是生命.介入支架从现在技术和药物发展水平来看如果经济条件有限,符合溶栓指标还是先采取溶栓药物治疗.如果溶栓时间过了、不符合溶栓指标再进行介入治疗.介入后再狭窄现在来看还是很头疼的问题,现在宣传药物洗脱支架可以大量减少介入后再狭窄.药物洗脱支架有文献报道在长期的随访中并不像预计的那样好.美国从卫生经济学方面分析,药物洗脱支架要降低1%的心梗、死亡等心脏事件危险,要付出1.6万美元代价;如想要使心梗患者每年提高1%的生活质量指标,则需增加5万美元.正是如此高昂的代价,以及药物支架应用于临床仅仅3年时间,疗效还有待长期观察.欧美国家、中国周边的新加坡、日本等国家,药物支架的使用率目前也只在30%以内.然而,在我国这样一个发展中国家,目前部分大医院药物支架的使用率达到60%~90%,个别医院甚至高达100%.使用药物支架必须考虑到那些不能耐受长期抗血小板治疗的患者,或近期需要进行非心脏手术治疗的患者.因为植入普通支架后,患者只需要服用抗血小板聚集药物一个月,而植入药物支架,则需要至少服用一年甚至两年.

什么是急性心肌梗死？如何诊断和治疗？如何预防和家庭自救

【知识点回顾】 前文讲述了什么是冠心病和冠心病的临床分类，其中，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死都属于冠心病的表现类型，它们统称为急性心肌梗死，下面就来具体探讨。

急性心肌梗死 （也称心肌梗死，简称心梗） 是指因冠状动脉出现急性阻塞，心肌因持续缺乏血液供应而出现坏死的急性病症。 临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

急性心肌梗死根据心电图ST段的表现不同分为：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死两大类。

急性心肌梗死的发病率 ： 自2002年起，急性心肌梗死的发生率总体呈上升趋势。和以前相比，农村地区发生率明显增加，部分年份的农村地区发病率甚至超过城市。2016年，城市急性心肌梗死的死亡率是58.69/10万，农村为74.72/10万。此外，45岁以下人群急性心肌梗死的发病率呈逐年上升趋势，而45岁以上人群发病率呈逐年下降趋势。

（一）“心肌梗死全球定义”标准

心肌梗死是指急性心肌损伤，同时有急性心肌缺血的临床证据就可以定义为心肌梗死。

急性心肌损伤 是指：血清心脏肌钙蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）

急性心肌缺血 的临床证据包括以下5个方面：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。

（二）“心肌梗死全球定义”分型

“心肌梗死全球定义”将心梗分为以下5型（7类）：

1型： 由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。

2型： 与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。

3型： 指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。

4型：

4a型： 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死；

4b型： 冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死；

4c型： 再狭窄相关心肌梗死。

5型： 为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死。首次心肌梗死28 d内再次发生的心肌梗死称为再梗死（re-infarction），28d后则称为复发性心肌梗死。

急性心肌梗死的基本病因，就是心脏自身供血渠道因各种原因阻塞，失去供血的心肌仍旧工作，耗氧不断增加，进而出现供氧和需氧失衡，导致心肌坏死。

冠状动脉粥样硬化是最常见的病因，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加（如运动、情绪激动）或冠状动脉痉挛（天气变化、寒冷刺激等）、也可诱发急性心肌梗死。

（一）急性心肌梗死的病因主要体现在以下三方面。

1、心脏内血液灌注量减少

各种原因造成冠状动脉部分分支的供血量减少，所属心肌供血不足，从而引起心肌氧的供需失衡。

常见引起灌注量减少的原因有：冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层。

2、心肌供氧不足

除了血液灌注量不足可能引起外，缓慢性心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压、休克等均可以造成心肌供氧不足。若心肌缺氧严重，缺氧部位可能因缺氧而受损坏死。

3、心肌耗氧增加

如持续快速性心律失常、严重高血压等，心肌耗氧超过供氧，心肌可能因过劳而受损。

（二）急性心肌梗死的诱因

急性心肌梗死常见的诱因如下：

1、过劳

过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度 体育 活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。

2、激动

由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。

3、暴饮暴食

不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。

4、寒冷刺激

突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。

5、便秘

便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。

6、吸烟、大量饮酒

吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1-2天或1-2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。

（一）典型的心肌梗死的临床表现有 ：

1、突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛

休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。

2、少数患者无疼痛

一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

3、部分患者疼痛位于上腹部

可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。

4、神志障碍

可见于高龄患者。

5、全身症状

难以形容的不适、发热。

6、胃肠道症状

表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。

7、心律失常

见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。

8、心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。

9、低血压、休克

急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。

（二）急性心肌梗死发作常见的伴随症状 ：

1、急性心肌梗死发生后，血压、心率、心律等均可能出现不同程度的变化。

2、初期，心肌灌注量减少，供氧不足，心脏企图通过增加全身供血改善缺氧，故患者有心跳加快、血压升高等表现。

3、后期，因以上方式未能有效改善心肌供氧，而心肌无效工作造成的耗氧增加，导致缺血坏死的心肌数量增加，心脏功能逐渐下降，心脏及全身血液循环出现障碍，伴随心跳减慢、大汗淋漓、呼吸困难、头晕、意识不清等表现。

4、部分患者可直接休克。

1、心电图

特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。要根据分析多次心电图的差异，即动态变化，了解心脏缺血的趋势、心肌梗死范围，对疗效进行评估。

2、心肌坏死血清生物标志物升高

肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTn）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。

3、检测心肌坏死血清生物标志物

采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用，并且能在一定程度上提示心肌梗死的程度。

4、其他实验室检查

白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

5、冠状动脉造影

能提供详细的血管信息，有助于指导治疗、评估预后。

6、其他辅助检查

如超声心动图、放射性核素扫描、心脏灌注扫描等，均能在一定程度上用于评估心肌灌注、心肌的存活性及功能情况。

根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死（过去称非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。

临床工作中，常需要与下列疾病鉴别

1、心绞痛

急性心肌梗死与心绞痛同样存在心前区疼痛表现，但诱因、持续时间以及服用硝酸甘油后的效果不同。

2、肋间神经痛、肋软骨炎

肋间神经痛、肋软骨炎等骨科疾病也有心前区疼痛的表现，但疼痛性质多为持续性而非发作性，用力呼吸、咳嗽、屏气、身体转动时疼痛加剧。根据以上疼痛性质和药物治疗效果可以鉴别。

3、主动脉夹层

疼痛的性质多为持续性，向后背放射，发病时患者常伴有血压升高，夹层累及冠状动脉时可有心肌梗死的表现，因处理原则和方法不同，需要快速鉴别。

4、表现不典型的还需要与 急腹症 、 肺梗死 等疾病相鉴别。

1、心脏破裂

常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。

2、室壁瘤 可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期

由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。

3、附壁血栓形成

多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。

4、心律失常

多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。

5、心力衰竭 和 心源性休克

可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。

6、心肌梗死后综合征

一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。

急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。

1、监护和一般治疗

无并发症者急性期 绝对卧床 1～3天； 立即吸氧 ；持续 心电监护 ，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。

2、镇静止痛

小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。

3、调整血容量

入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。

4、再灌注治疗 ，缩小梗死面积

再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。

（1）直接冠状动脉介入治疗（PCI）

在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此， 急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊 。

PCI尽管总体治疗费用偏高，但与溶栓治疗相比，介入治疗的血管开通率更高，适应证更广，出血并发症更少，因此对急性心肌梗死病人，更建议优先实施介入治疗。

（2）溶栓治疗

如无急诊PCI治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。

非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗 。

5、药物治疗

持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注 硝酸甘油 。所有无禁忌证的患者均应 口服阿司匹林 ，置入药物支架患者应服用 氯吡格雷 一年，未置入支架患者可服用一月。应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天。对无禁忌证的患者应给与 ß阻滞剂 。对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂（ ACEI ），对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂（ ARB ）。对β受体阻滞剂有禁忌证（如支气管痉挛）而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率，而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下，可给予 维拉帕米 或 地尔硫卓 。所有患者均应给与 他汀类药物 。

6、抗心律失常

偶发室性早搏可严密观察，不需用药；频发室性早搏或室性心动过速（室速）时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或静脉注射；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊处理，阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应直流电同步电转复。

7、 急性心肌梗死合并 心源性休克和心力衰竭的治疗

肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。

8、冠状动脉旁路搭桥术 （CABG）

用于介入治疗失败或溶栓治疗无效的患者，或合并需要外科纠正的机械性并发症的患者。手术操作复杂，创伤较大，相应的手术相关风险也较大。

9、出院前评估及出院后生活与工作安排

出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定是否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。

出院后2～3个月，可酌情恢复部分工作或轻工作，以后，部分患者可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。

急性心肌梗死患者，在医院度过了急性期后，对病情平稳、无并发症的患者，医生会允许其回家进行康复治疗。

（1）按时服药，定期复诊；保持大便通畅；坚持适度 体育 锻炼。

（2）不要情绪激动和过度劳累；戒烟限酒和避免吃得过饱。

在上述原则中，坚持合理适当的 体育 锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后，1～2个月心肌坏死已愈合。此时促进体力恢复，增加心脏侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。应做到：

①选择适宜运动方式和方法 在医生指导下，根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等，选择能够坚持的项目，如步行、打太极拳等。

②掌握好运动量，是一个关键问题 运动量必须与医生协商决定，运动量过小，尽管比不运动好，但起不到应有作用；过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作，应立即终止运动。

③运动量增加要循序渐进 尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。需要再次强调的是，心肌梗死后每个患者的情况都不相同，运动康复必须个体化，必须在医生指导下进行，并应有家属陪伴进行。

急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，尤其1～2小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%～6%。

心肌梗死后必须做好二级预防，预防心肌梗死再发。患者应采用合理膳食（低脂肪、低胆固醇饮食），戒烟、限酒，适度运动，心态平衡。坚持服用抗血小板药物（如阿司匹林）、β阻滞剂，他汀类调脂药及ACEI制剂，控制高血压及糖尿病等危险因素，定期复查。

对公众及冠心病患者应普及有关心肌梗死知识，预防心肌梗死发生，万一发生能早期诊断，及时治疗。除上述二级预防所述各项内容外，在日常生活中还要注意以下几点：

1、加强日常病情监测

建议患者日常监测自身血压、心率。高血压、心律失常既是急性心肌梗死发生的危险因素，也是急性心肌梗死发生后的并发症。自测血压、心率能够尽早了解心脏功能情况，一旦出现异常，及时就诊。

2、戒烟限酒

香烟内含多种有毒物质，长期吸烟损伤血管内皮，血管弹性降低。

3、低脂饮食

血脂增高的患者，多余的脂肪粘附在血管管壁，使血管壁硬化，弹性降低；高凝血状态的患者，血管受到冲击后破损，易凝结出大量血栓。

4、避免过度劳累

尤其避免搬抬过重的物品。在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死。

5、.放松精神，控制情绪

愉快生活，对任何事情要能泰然处之。情绪波动，支配血管收缩的神经不受控制，过度持久的收缩使心肌缺血，要避免情绪波动过大。

6、洗澡时要特别注意

不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长，冠心病程度较严重的患者洗澡时，应在他人帮助下进行。

7、气候变化时要当心

在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛而诱发急性心肌梗死。所以每遇气候恶劣时，冠心病患者要注意保暖或适当防护。

8、规范用药

应根据医生开具的处方，每日按时服药，听从医生意见调整用药方案。

9、要懂得和识别心肌梗死的先兆症状并给予及时处理

心肌梗死患者约70%有先兆症状，主要表现为：

（1）既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛，或原有心绞痛的患者发作突然明显加重，或无诱因自发发作；

（2）心绞痛性质较以往发生改变、时间延长，使用硝酸甘油不易缓解；

（3）疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓或过速；

（4）心绞痛发作时伴气短、呼吸困难；

（5）冠心病患者或老年人突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应该想到心肌梗死的可能性。

上述症状一旦发生，必须认真对待，患者首先应卧床，保持安静，避免精神过度紧张；舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油，若不缓解，5分钟后可再含服一片。心绞痛缓解后去医院就诊。若胸痛20分钟不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥，应呼叫救护车送往医院。

既往无心脏疾病者，如果突然出现胸痛，或已知有心脏疾病，突然出现胸痛、肩背痛、上腹痛、头晕、恶心等症状，即可 舌下含服1片硝酸甘油片 或 10粒速效救心丸 。5~10分钟后，上述症状未能明显缓解，应立即拨打120急救电话。

拨通急救电话后，按照医务人员要求可嚼服阿司匹林，等待救护车到达。等候救助期间应尽可能保持自身安静状态，不宜频繁走动或驾驶 汽车 。

特殊注意事项： 急性心肌梗死发生的极早期即可能出现心源性猝死，及时就诊是挽救生命的重要手段。若等候救护车期间出现心跳骤停，及时行心肺复苏，可有效挽救生命。

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