诊断功能性便秘(怎样判断是功能性便秘)

诊断功能性便秘

功能性便秘是指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续性便秘，又称为习惯性便秘或单纯性便秘。功能性便秘主要是由于肠功能紊乱所引起的。便秘的临床主要表现是大便不通或粪便坚硬、有便意而排出困难；或排便间隔时间延长，在二、三天以上排便一次。但应与少数人习惯于二至三天排便一次，而无排便困难者相区别，不能将之称为便秘。

诊断

粪便检查H中，大便常规虽然基本正常，但还要仔细观察粪便的形状、硬度以及有无脓血及粘液。胃肠Ｘ线钡餐检查、直肠镜、直肠指检、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查在确立功能性便秘的诊断，排除肿瘤、结核、肠梗阻等器质性病变造成的便秘非常重要。

麻子仁20 川朴12 白芍12 肉苁蓉15 首乌20 柴胡9

加减

⑴燥热便秘，加大黄10 生地20

⑵气滞型便秘，加木香12(后下) 沉香9(后下) 去麻子仁

⑶气虚型便秘，加党参15 黄芪18 陈皮10 去麻子仁

⑷血虚型便秘，加当归15 桃仁12

⑸肾虚型便秘加牛膝12 熟地20 去麻子仁

⑹阴虚便秘加生地30 丹皮12 泽泻12 去麻子仁和首乌

怎样判断是功能性便秘

功能性便秘是非常常见的疾病，约有30%人有便秘的经历或者长期便秘

功能性便秘是一种症状，常常表现为排便困难或者没有便意、排便次数减少

当人们患上便秘的时候，经常吃一些泻药帮助排便，久而久之造成对泻剂的依赖

得了便秘应该进行哪些检查？便秘有哪些不同类型？发生原因是什么？得了便秘以后到底该怎么办？一、得了便秘需要进行哪些检查？是不是每个人都要肠镜等检查？一般来讲，大多数医生对于初次就诊的患者会给予一些一般基础治疗如多饮水、多运动、多吃粗纤维食物，有时会开一些润肠通便的药物和膨胀性泻剂如乳果糖、聚乙二醇帮助排便，不会立即建议进行各种检查

只有对于一些有一定“报警因素”如排暗红色血便、腹泻便秘交替、短期内出现便秘腹胀、40岁以上的人建议进行肠镜检查，以排除结直肠中的器质性病变；只有对于便秘时间比较长，服药后效果不佳者，才会建议进行肛肠测压、排粪造影和结肠传输试验检查，以确定便秘的类型和选择适合的治疗方案

肛肠测压其意义主要评估肛门部肌肉活动和压力情况、排粪造影的意义是模拟排便时各个肌肉活动情况、结肠传输试验主要是为了评估在粪便在结肠中运动的情况，以了解结肠的运动情况

二、功能性便秘各有哪些类型？怎么治疗？根据上述三项检查，功能性便秘可以分为慢传输性便秘、出口梗阻性便秘和混合型便秘

慢传输性便秘指结肠传输功能减退，患者常表现为无便意、腹胀，排便常3-5天一次，大便干燥，但是有便意时可以排便，结肠传输试验提示结肠传输减慢但是肛肠测压和排粪造影没有明显异常；出口梗阻性便秘常常表现为便意频繁但是排便量少、排便不尽感或者排便费力，排粪造影常常表现粪便不易排出、肌肉有异常收缩，肛肠测压常表现为肌肉反常手术，感觉功能减退；多数患者既有结肠慢传输、又有出口梗阻，称之为混合型便秘，治疗更为复杂

1、结肠慢传输便秘：是一种常见类型，原因常常不清楚，部分人有服用减肥药物、饮食习惯改变、生活习惯改变等诱因，还有一些人可能因为服用一些药物导致该疾病

病人常表现排便次数减少，一周1-2次排便，大便量少或者无便意，检查常常表现为结肠传输缓慢，但是肛肠测压和排粪造影正常

治疗首选基础性如多喝水、多运动、多食粗纤维的食物，养成定时排便习惯，如果不能改善的话，可以服用一些膨胀性泻剂如聚乙二醇、乳果糖或小麦纤维素，中药润肠通便药物如麻仁丸、苁蓉通便口服液等有一定疗效，但是要注意长期使用可能有一定副作用，避免使用刺激性泻剂如番泻叶、大黄等含蒽醌类成分的药物，润滑性泻剂对于大便干燥者有一定疗效，渗透性泻剂一般不建议常规使用，仅仅短时间使用或者肠镜检查前肠道使用

慢传输便秘治疗是一个长期过程，不会使用药物后很快完全好转，建议不同的药物交换使用，以减少药物的副作用

慢传输便秘长期治疗无效，可以考虑行全结肠切除，该手术创伤大，70%疗效较好，但是一些病人在发展过程中又会出现出口梗阻性便秘，导致疗效下降，因此在手术前要进行充分的评估

2、出口梗阻性便秘：出口梗阻性便秘是一种病因复杂、病理生理独特的排便障碍性疾病，在临床上非常多见，病人常常表现便意频繁、排便费力或排便无力、排便不尽感、肛门部堵塞感等症状，甚至有病人因为便意频繁，到肠道门诊来看腹泻；长时间排便不畅、大便干结导致直肠粪便嵌塞，病人表现为肛门失禁，中医上称之为“热结旁流”，这种情况多见于年龄较大的患者，部分患者就诊时以肛门失禁来就诊的，往往其直肠内可以触及巨大粪块、肛门部水肿、发红

根据病理生理的不同，我们将出口梗阻性便秘分为盆底松弛综合征型便秘和盆底失迟缓型便秘（有人称之为盆底痉挛综合征），其同属于盆底功能障碍性疾病

（1）盆底松弛综合征：是最常见的盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional disease, PFD），多见于中老年女性、特别有分娩史者和盆腔手术史者，其主要原因是在怀孕和分娩时，由于盆腔肌肉过度拉伸导致肌肉的损伤，在年轻时往往并没有太多症状，随着年龄的增长，肌肉的力量逐渐下降，导致整个盆底的支持结构松弛、无力，表现盆底疝、子宫阴道脱垂、压力性尿失禁、直肠前突（妇科称之为阴道后膨出）、排便障碍、直肠粘膜松弛致肛门坠胀、排便不尽感

盆底松弛是一种常见的症状，往往患者根据患者以便秘、肛门坠胀为主要症状者就诊于肛肠科，以子宫、阴道脱垂者就诊于妇科，而已压力性尿失禁为主要症状者就诊于泌尿外科，在治疗方面不同专科医生往往只重视自己专科情况而忽视其他症状的治疗，导致患者治疗的满意度差，目前多学科联合诊治成为盆底疾病诊疗的基本模式，以期望一次手术解决更多的问题

盆底松弛综合征患者治疗首先也要进行上述基础治疗，对于肛门坠胀者可以采用一些痔疮栓塞肛门以减轻症状，其次可以采用生物反馈治疗进行盆底肌肉训练，生物反馈治疗其有效率在70%左右，但是长期的疗效有待于观察

近年来，国外采用会阴支持马桶帮助盆底松弛患者进行排便，疗效明显，而且没有明显的副反应； 对于疗效不佳者，可以采用手术治疗，对于直肠前突，进行直肠前突修补手术，短期疗效显著，但是长期疗效不佳，文献报道其3年后再次出现直肠前突和便秘复发者达到80%以上；最近一些经会阴的吊带手术，其有一定疗效，但远期疗效有待随访；使用吊带或补片对盆底修补和抬高手术是最近几年来的一个进展，方法是将中盆腔即子宫和阴道悬吊在骶骨岬上，这样同时解决了前盆腔即膀胱和尿道尿失禁问题，又解决了直肠松弛脱垂的问题，而且从阴道后侧置入补片后可以加固直肠阴道膈，解决了直肠前突的问题，如果在手术时同时进行PPH手术和直肠粘膜点状柱状结扎手术，对肛门坠胀症状也有帮助

因此解决盆底问题必须以整体观来解决，单纯解决一个方面的问题无法达到满意效果

该手术近期疗效较好，远期疗效在观察之中

（2）盆底失迟缓综合征：该疾病常见于男性或者青年女性，往往表现排便费力，肛肠测压提示肛门部肌肉肌力尚正常，但是有反常手术，排粪造影提示耻骨直肠肌可以出现“搁架证”，治疗以基础治疗、必要时使用一些开塞露等药物，生物反馈治疗疗效较好，远期疗效也比较好；对于症状严重者，以往进展耻骨直肠肌部分切开手术，但是远期疗效不理想，而且有失禁的风险，一定要慎用

3.混合型便秘：是便秘最常见的类型，因此在选择治疗方案时要同时兼顾慢传输和出口梗阻的问题，特别是手术治疗时，更需要处理，在因为慢传输便秘进行手术时，切除肠道后，同时进行盆底修补，疗效可能更好

4、肠易激综合征便秘型：多见于青年女性，往往腹泻便秘同时存在，在进行上述检查时往往都没有异常发现，对于这样患者以调节肠道功能为主，特别是注意饮食因素，对于有条件患者可以进行食物不耐受检查

三、便秘患者到底应该怎么就诊？如果有了便秘以后，也不一定马上到医院就诊，可以先多饮水、吃点香蕉、麻油、蜂蜜水等食物，定时排便，看看能否缓解，使用生活方式的改变和饮食调节是治疗便秘的最根本的手段；如果还不能，患者特别是缓解后又加重者，到医院就诊，如果没有“报警信号”，一般会先使用一些膨胀性泻剂和润滑性泻剂，如果能缓解，可以维持一段时间，如果不能缓解，可能就建议进行肛肠测压、排粪造影和结肠传输试验，根据三个检查结果，确定治疗方案，总体来讲先保守、再手术，手术治疗作为治疗的最后一步，而且手术的疗效也不十分肯定

功能性便秘的诊断鉴别

(一) 胃肠x线检查 根据钡剂在胃肠道内运行的情况来了解其运动功能状态

在张力减慢性便秘者，可看到钡剂到达结肠后运行明显减慢，在左侧结肠内长期停滞，特别显出扩张的直肠壶腹

在痉孪性便秘者，可见结肠内钡剂被分成小块，并可见到由于逆蠕动的结果， 使到达降结肠或乙状结肠的钡剂，有时又可逆行到横结肠

胃肠x线检查的更大意义在于排除肿瘤、结核、巨结肠症、梗阻等器质性病变造成的便秘，这对确立功能性便秘的诊断是非常重要的

(二) 直肠镜，乙状结肠镜及纤维结肠镜检查 可直接诊视肠粘膜状态，必要时采取活组织检查

在功能性便秘病人，由于硬粪的滞留和刺激，结肠粘膜特别是直肠粘膜常有不同程度的炎性改变

表现为充血、水肿、血管走向模糊不清等

在挛缩性便秘者，除炎性改变外，有时肠镜下可见到肠管的痉挛性收缩

表现为肠壁向腔内聚拢，肠腔收缩变窄，推进肠镜困难，同时病人感到腹痛

稍停片刻挛缩即可缓解，肠腔开放，腹痛消失

(三) 排粪造影 是一种形态与动态相结合评价肛门直肠区功能的方法

采用X线造影技术，测静坐、提肛、强忍、用力排便各时相的肛门直肠角、肛上距、乙耻距

用于诊断解剖畸形（直肠脱垂、直肠突出等）和肠道远端局部功能障碍（功能性出口梗阻、直肠乏力等），在便秘中有重要价值，并可为选择治疗方法提供依据

(四) 肛门直肠测压 对功能性便秘的病因诊断及治疗也是很有帮助的

肛管、直肠测压在诊断慢性便秘中有十分重要作用，借助于此项检查可区分终末性和其它类型的便秘

常用的参数有肛管内括约肌压力及长度、肛管最大缩榨压、直肠敏感性及直肠肛门反射等

（五）肛管直肠感觉检查 用电流刺激法测肛门感觉

将通电探针与肛门粘膜接触，分别测肛门括约肌上、中、下三处，逐渐增加电流量，直到患者出现烧灼感或麻刺感，记录阈值，计算平均阈值

正常值为2．0—7．3mA

用气囊扩张法测直肠敏感性

Kamm等报道采用电流刺激法更为精确，避免了气囊压力、直肠内径和顺应性差异

两种方法测得结果有显著相关性

但后者易接受且可重复性好

（六）肛门括约肌肌电图 将针状电极或柱状电极插入肛门外括约肌皮下束记录肌电活动

便秘患者最常见的EMG改变为耻骨直肠肌矛盾收缩

用EMG可区分盆底随意肌群肌肉和神经功能异常，77%患者排便时盆底肌肉不能松弛，对出口梗阻型便秘的诊断有重要意义

功能性便秘的诊断须依靠病史，分析便秘的原因，配合指诊可作出便秘的诊断

必要时可进行胃肠道X线钡剂或/和结肠镜检查，以排除器质性疾病，确定功能性便秘的诊断

首先必须弄清患者所称便秘的确实含意，有许多人误认为只有每天排便1次才算正常，也有人因内痔脱垂，引起肛门异物感而误认为排便不全

在询问大便是否干硬时应明确粪便的物理性状，因为有些患者在回答“大便干燥”时，实际上只是略干的成形便而已

也有些慢性便秘患者，经常服用缓泻剂排便，如不详细询问，可误以为便次正常

故只有自然排便(非服用泻剂排便)少于每周3次，或大便干硬，或大便不干硬而排出困难，并伴有不适，才能认为是便秘

起病时间对诊断有一定意义，幼年起病提示病因与先天因素有关，而近期发病则多为肠道器质性病变或饮食环境因素所致

伴有排便疼痛者提示肛管附近有病变，而排便无痛却伴有血和粘液者则多为结、直肠腔内病变

不良饮食习惯如进食量少、饮水少、偏食、不喜食蔬菜及不良排便习惯如经常忽视便意等常可直接提示初步的诊断，如有的商店营业员、纺织厂的女工，因上班有意少饮水甚至不饮水而造成慢性便秘

逐步升级地滥用泻药是造成顽固性便秘难以纠正的另一大原因，必须详细询问用药种类、使用方法、起止时间及用药效果

因其他疾病而长期服用某种可致便秘的药物是常易遗漏的病因

腹部及会阴手术史应予记录并问明与便秘发生的关系

一些较为特异的表现如排便时间延长，反复过度用力，直肠胀满，排便不全，手助排便(即用手指伸入肛门或阴道以协助排便)常提示盆底出口病变

粪便的物理性状有时也能帮助判断病变部位，长期排板栗状干硬便提示便秘可能是结肠性的，而软便排出困难、粪块变细者则提示便秘的原因可能在直肠、盆底

由于便秘不是一种独立的疾病，而是多种病因引起的一组症状，故对便秘的诊断应重在病因诊断，而不是症状诊断，诸如“慢性便秘”、“习惯性便秘”等

仅作出症状诊断是不完整甚至危险的，并有误诊、漏诊重大病变的可能

接诊者应按常规对病人进行全面、系统的检查，尤在导致便秘的原发病的特征性表现尚不明显，而首先表现为便秘症状时，这一点特别重要

作者曾见数例被诊断为“慢性便秘”的病人，未作常规检查，在等待特殊检查的过程中发生便血、肠梗阻，经常规检查很容易地诊断为直肠癌、结肠癌

过去亦曾有手术疗效不好的便秘患者，最后被确诊为糖尿病、系统性硬化症等

因此，便秘一词，不应成为独立的诊断，在其项下，应列出可能的病因

对一时难以明确原发病的患者，必须先排除已知的重大器质性病变

只有在全面系统检查后仍未能发现已知的器质性病变时，才考虑进行有关功能检查，如肠道转运、肛肠动力学、排粪造影、盆底肌电图等

结肠转运功能检查：系利用不透X线标志物，口服后定时拍摄腹部平片，追踪标志物在结肠运行中的情况，为判断结肠内容物运行速度及受阻部位的一种方法

肛肠动力学检查：利用压力测定装置，检查内外括约肌、盆底、直肠功能状态及它们之间的协调情况，对判断便秘与上述结构的功能失常是否相关有重要意义

盆底肌电图检查：应用电生理技术，检查盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态，及其支配神经的功能状态

由于该项技术对检查者的要求较高，检查结果亦较难判断，所以目前仅用于观察模拟排便时盆底横纹肌有无反常放电的情况

使用针电极者，因系创伤性检查，易诱发保护性反射而造成假阳性，尤其在同时使用多根针电极时，经验不足者常判断失误，应引起注意

排粪造影检查：将钡剂注入直肠、结肠(有时还可口服钡剂以观察小肠)后，患者坐在易透X线的便器上，在患者排便的过程中，多次摄片或录像，以观察肛管、直肠的影像学改变

检查者应亲自阅片，结合临床资料与其他检查结果综合判断，不能仅凭影像资料诊断

组织学检查：疑为先天性巨结肠时，应进行活检

过去常在齿线上方2～3cm取材，但有人认为取材以在齿线以上1～1 5cm为好，因过高部位的取材可能遗漏“超短段巨结肠”

一般对于有便秘症状的病人来说，若他以便秘为主诉，则在诊断上应解决三个层次的问题

第一层次是症状诊断

即病人主诉是否符合便秘的定义，亦即自然便次减少或排出困难、伴有不适症状，只有符合定义才能认定其有便秘症状

第二层次是功能诊断

即通过肠道转运功能检查，将其分为肠道正常转运型(全肠道通过时间≤3天)，或肠道慢转运型(全肠道通过时间>3天)

正常转运型主要表现为出口型便秘，通过肛肠动力学、盆底电生理、排粪造影检查，可发现内括约肌、外括约肌(亦包括耻骨直肠肌、提肛肌)、直肠、内生殖器官、泌尿器官的异常

第三层次是病因诊断

即按照病因分类表逐步排除，确定最主要的病因

便秘的特殊检查及参考值：①结肠运输试验：受试者自检查前3天起禁服泻剂及其他影响肠功能的药物

检查日服含有20粒标记物胶囊二粒，每隔24小时摄腹部平片1张

正常者在72小时内应排出80%标记物

②排粪造影：正常：肛直角力排较静息时增大，应≥90度，提肛时最小

肛上距力排≥静息，但肛上距必须≤30mm(经产妇<35mm)

乙耻距、小耻距均为负值

骶直间距≤10mm、或20mm左右且均匀者

钡剂排出顺畅，且未发现异常

③肛肠压力测定：左侧卧位，测压前不做肛门指诊

首先将球囊或探头置于肛管内，测量肛管静息压和最大缩窄压，然后将球囊送入直肠壶腹测直肠静息压，导管接拖动装置测括约肌功能长度

换双囊导管，大囊置于直肠壶腹部，小囊或探头置于肛管部，向大囊内快速充气50～100ml

正常为肛管压力下降且时程大于30秒，为肛管直肠抑制反射阳性

④直肠感觉功能及顺应性测定：最大耐受容量减直肠感觉阈值为容积变化(v)，最大耐受容量时压力减直肠感觉阈值压力为压力变化(P)，V/P即为直肠顺应性

⑤球囊逼出试验：将球囊置于直肠壶腹部，注入温水50ml，嘱受试者取习惯排便姿势，尽快将球囊排出

正常在5分钟内排出

⑥盆底肌电图检查：将针电极分别穿刺至耻骨直肠肌、外括约肌深部或浅部，记录受试者静息、轻度收缩、用力收缩及排便动作时的肌电活动

分析波形、波幅、频率的变化

对中年以上的病人，排便习惯—向规律，逐渐发生顽固性便秘时，则必须给以及时和彻底地检查，以便除外结肠癌

年幼开始就有顽固性便秘时，应想到过长结肠和先天性巨结肠症的可能

便秘作为症状之一，可见于各种疾病所造成的排便动力的不足

如长期慢性消耗性疾病造成的恶病质、衰弱、营养不良、妊娠、腹水、巨大卵巢囊肿的压迫、慢性肺气肿、历肌麻痹等常可引起腹肌、厢肌、提肛肌以及平滑肌的无力，都有可能引起便秘

脊髓及马尾部损伤常造成排便反射障碍

肛裂、痔、肛周的炎症等引起肛门括约肌的痉挛以及肛门短暂性狭窄等，均可引起便秘

至于铅、砷、汞、磷等中毒，碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、鸦片等药物的使用，各种原因造成的肠胺狭窄等情况，虽然都可发生便秘，但它常掩盖不了原发病的主要表现，因此与功能性便秘作鉴别常无困难