眼科病历由诗出

在人的五官当中，眼睛大概是最被人珍重，最受人爱护的器官。除了在睡眠中，人一时一刻也离不开眼睛，难怪许多患有眼病的诗人，既忧心如焚，又无可奈何。

唐代著名的大诗人白居易，从不到40岁发现眼睛患有疾病，到75岁辞世，诗中先后留下了30多首“眼病诗”。这大概是在古人诗词作品中最集中、记载最为详尽的一份“眼科病历”。

这份“病历”中记载有白居易眼睛患病后的自觉症状：“眼渐昏昏耳渐聋，满头霜雪半身风；夜盲乍似灯将灭，朝暗长疑镜未磨。”白居易还对自己眼睛患病的缘由进行分析：“早年勤倦看书苦，晚岁悲伤哭泪多，眼损不知都自取，病成方悟欲如何。”

最使人受到震撼的是白居易对其眼睛患病时自觉症状的一段描述，用医生写病历的行话讲，即主诉；“散乱空中于片雪，朦胧物上一重纱，纵逄晴景似着雾，不是春天亦见花。”同时，白居易还用诗记载了眼病的形成原因及治疗方法：“僧说客尘来眼界，医言风眩在肝家。两头治疗何曾瘥，药力微茫佛力赊。”眼藏损伤来已久，病根牢固去应难。医师尽劝先停酒，道侣多教早罢官。案上漫铺龙树论，盒中虚贮决明丸。人间方药应无益，争得金蓖试刮看。”

研究表明，酒精极易溶于水，而眼球内腔的玻璃体含水量达99%，对乙醇较强的亲和力,极易损伤视网膜。酒的主要成分是乙醇，当人们饮酒后，眼球结膜充血，造成局部组织缺氧。同时酒会消耗大量的维生素B，当眼睛缺少维生素B后极易发生角结膜干燥、视神经炎及晶状体混浊。所以，喝醉了酒的人普遍是眼球上布满血丝，出现过红眼“现象。酒中的有害醇类（如甲醇）也会对视网膜、视神经产生明显的毒害作用，若饮酒过多，酒中的有害成分能使视神经萎缩，严重的甚至可导致失明。唐代诗人白居易常一醉方休，结果染上了眼疾，40岁时已有“书魔昏两眼，酒病沉四肢”之感，从而写下眼病诗。医生已明确告诉他要戒酒，可他依然“马背仰天酒裹腹”，使得眼科名著《龙树论》中也无有用之方，眼科圣药“决明丸”也无济于事，只得“争得金蓖试刮看”，诗作也日趋减少且浅薄。

如果我们的大多数医生在书写病历时，都能像白居易那样将患者的主诉和自己的诊查结果，既兵实具体，又传神生动地记录在案，我们的整体医疗水平或许能更上一层楼。

助理实践考试之病历书写（不错的病历历模板）

主诉：……

1.生命体征

体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

2. 一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

3. 皮肤及粘膜

颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4.淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

5.头部及其器官

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

6.颈 部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7.胸 部

（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。*疾病按*检查要求描述。

（2）肺脏：

视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

（3）心脏：

视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

　Ⅱ

　Ⅲ

　Ⅳ

　Ⅴ

锁骨中线距前正中线 cm

8.血管检查

（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

9.腹 部

（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

胆囊：大小，形态，有无压痛。

脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。

（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

10.肛门及直肠

有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

11.外生殖器

根据病情需要做相应检查。

（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12.脊柱及四肢

（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度。

（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

13.神经系统

（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14.专科情况

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

（三）实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

（四）摘　要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

（五）初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

谁能帮忙解释下这个眼科病历，看不懂医生的字

1.眼睛看东西有点模糊是因为有混合散光。
2.老人眼白有时候很红是因为有翼状胬肉。
3.没有沙眼。
一。诊断
1。混合散光
2. 翼状胬肉
二。治疗
1.混合散光是需要配眼镜来提高视力的。医生已帮你验光了。估计这眼镜是看远用的，即看电视走路等等用的，而不是用来看书看手机用的，配眼镜要根据自己用途来决定的。
右眼+1.25/-1.25*80可以由原来0.4的视力提高到0.8.
左眼+1.75/-1.50*100可以由原来0.6的视力提高到1.0
2.翼状胬肉药物治疗疗效不佳，必要时可以考虑手术治疗，但是根据病历上所绘的图没有到手术的时间。
三。建议
眼睛没有大的疾病，不建议药物治疗，想提高视力可考虑配镜。

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