易水内伤派治病必论五脏的薛立斋

薛立斋(1488-1558)，名已，字新甫，江苏吴县人。父亲薛铠，曾任太医院医士。立斋幼承家学，初为疡医，后以内科弛名，妇、儿、五官、骨伤等科亦通。立斋于明正德年间亦选为御医，任南京院判。中年归里，肆力著述，著有《内科摘要》《外科枢要》《女科撮要》《疬病机要》等数十种，书肆曾合为一部，名《薛氏医案》。

立斋受钱乙、张元素、李东垣及其父之学影响，善以脏腑五行生克论病。尝谓：“治病必求其本，本于四时五脏之根也，故洁古先生云五脏之母虚实鬼邪微正”（薛注《明医杂著·医论》）观其《内科摘要》所载医案，皆以脏腑病机名篇，如脾肾虚寒、脾胃亏损、脾肺肾亏损、命门火衰不能生土．肾虚火不归经等。他每以五行学说分析脏腑之间的关系。他说：“窃谓五脏之症相乘，伏匿隐显莫测，然病机不离五行生克制化之理”(《校注小儿药证直诀·五脏相胜证治》）他举例说：“若恐怖畏寒，肾乘心也为贼邪，心脏得病必先调其肝肾，肾为心之鬼也，肝气通则心气和，肝气衰则心气乏，此心病先求其肝，清其源也，五脏既病，必传其所胜，则肾之受邪必传于心，故先治其肾，逐其邪也”，这即是根据木生火与水克火的生克关系来推演的。又如肝脏病，他说：“大凡肝之得病必先寅其肺肾，然肾者肝之母，金者木之贼，非肾水不能相生，必肺金鬼邪来乘，故其源在肺，先治其肺，攻其鬼也；其源在肾，先，补其肾，滋其本也。”但是，这种推测方法仅能示一般规律，治病也不能忽视本脏的虚实，他说：“若肝肾平和而心自病，然后察其虚实而治之”。

薛氏尤重视脾胃肾命。他说：“人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其清者入营，浊者入卫，阴阳得此，是谓之橐龠，故阳则发于四肢，阴则行于五脏，土旺于四时，善载乎万物，人得土以养骸，身失土以枯四肢”(薛注《明医杂著医论》）又谓：“人之一身，以脾胃为主，脾胃气实，则肺得其所养，肺气即盛，水自生焉，水升则火降，水火既济而成天地交泰之令矣。脾胃一虚，四脏俱无生气”（薛注《明医杂著·卷六》）。阴血亏虚，他认为“脾胃为气血之本”，以健脾为法。血证扶脾胃，认为“血生于脾土，故云脾统血”。治痰扶脾胃，认为“痰者，脾胃之津液”。疮疡重脾胃，认为疮疡之作，由胃气不词；疮疡之溃，由胃气腐化；疮疡之敛，由胃气营养。对于肾与命门，强调水火之辨。无水之虚热，乃肾经阴精不足，阳无所化，虚火妄动，证见潮热、烦躁、盗汗、手足心热等；无火之虚热，乃命门火衰，属外假热而内真寒之证，见躁扰狂越，欲入水中，不欲近衣等。两者在脉象上显可分辨。他说：“如左尺脉细弱而细数，是肾水之真阴不足；如右尺脉迟软或沉细而数欲绝者，是命门真火之常亏，如两尺脉倛微弱，是阴水阳火俱虚”。

薛氏临床调治内伤病，不过十数张方剂，如四君、六君、异功、补中益气、归脾、八珍、十全大补、六味、八味等。加减变化，左右逢原，有人说他：“变药立方，增除横出，优游从容与俟其自愈”(《薛注妇人良方·沈谧序》）“其治病不问大小，必以治本为第一义。无急效，无近期，纾徐从容，不劳而病自愈”(《薛注伤疡机要·沈启元序》。这种用药风格，正是薛氏刻意脏腑辨证而又造诣精深的缘故。

中医有哪些学派

伤寒学派：创立于东汉之际。汉代医家将理论与方药熔于一炉，著《伤寒论》，奠定了学辨证论治的基础，专门探讨伤寒杂病的诊疗规律。其书被奉为经典，其人被尊为医圣。从晋唐至宋元明清，研究者如云，历代不衰，各展所长，形成了时间最长，医家众多，影响最大，学术昌盛的伤寒学派。
寒凉学派：又称河间派，金元大家刘完素主攻火热病机，提出“六气皆从火化”之说，创“火热论”，疗疾多用寒凉药物。他不仅对中医病机理论的提高有很大贡献，并对后世创立温病学说大有启迪。因刘氏家住河间，又称河间学派。
易水学派：金代医家张元素，河北易水人，在《内经》、《难经》的启示下，以脏腑标本虚实寒热的论点来分析疾病的发生与演变，归纳用药，执简驭繁，创立了“脏腑病机学说”，对后世医家颇有影响。
攻邪学派：金元大家张从正，强调“病由邪生，攻邪已（治愈）病”，主张治疗应以驱邪主，善用吐汗下三法，偏重攻法，反对滥用补法。从一个侧面深化了中医治则理论，并丰富了临床经验。
补土学派：又称温补学派，金元大家李杲认为“人以胃气为本”，独重后天脾胃，创立“脾胃论”，长于温补之法医学教育网编辑整|理。
滋阴学派：金元大家朱丹溪受到刘完素“火热论”的影响，又接受李杲“内伤论”的观点，提出“阳常有余，阴常不足”的新论，治病多用滋阴降火之法。
温补学派：明代薛已、张介宾、赵献可、孙一奎、李中梓诸医家重视命门水火的研究。探讨脏腑病机逐渐侧重于虚损病证，形成了善用温补的特点。充实发展了命门学说，使有所突破。
温病学派：明代末年，温疫流行，用伤寒治法无效，以明代吴又可为开创，清代叶天士、吴瑭为中坚，对外感热病的治疗规律进行了大胆探索，提出了温疫病机和温病学说，取得了很大的成就。

临床常见脾胃病的治疗心得

汉代张仲景在治疗脾胃病所运用的方剂中，除三承气汤治阳明胃实，理中汤治太阴脾虚外，其他无不刻刻顾护脾胃。如桂枝汤、小建中汤之姜枣与饴糖，十枣汤之大枣，服桂枝汤后啜热粥等等。后业宗此，代有发展，至金元而更盛。张元素不用古方自成一家，以养胃气、调气机升降为主。李东垣著《脾胃论》、《内外伤辩惑论》强调治脾、借以 养生 ，创名方“补中益气汤”。薛立斋、周慎斋、李中梓依附东垣，而偏重于后天脾胃。迨至叶天士发明以柔润养胃阴，使治脾胃的方法益臻完善。笔者在临床实践中，也颇崇尚脾胃学说，并以此指导临床实践，收效颇捷。兹就脾胃病的治疗谈一点自己肤浅的认识和体会。

1 脾运胃纳，治宜达其升降之机

《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾与胃，一脏一腑，一虚一实。脾胃居于中州，脾主运化，胃主受纳，脾主升，胃主降，升清降浊，为人体气机升降运动的要枢。升则上输于心肺，降则下归于肝肾。其在人身的作用，犹如天地之气交泰。所以《素问·五脏别论》说：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。《灵枢·玉版篇》说：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”脾胃的升降功能失司则清阳之气不能敷布，后天之精不能收藏，饮食精气无以摄纳，痰浊之物不能排出。只有脾胃健运，升降正常，才能维持。“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠里，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理功能，使人生机勃发。故临床治疗脾胃病，当顾及其生理功能，注意顺达升降之机。升宜升发脾胃之阳气，降宜以苦降之，降其逆气，但不宜苦降太过以防伤阴。临床所见，升发脾阳对某些消化系统的疾病确有良效。如补中益气汤、归脾汤、黄芪健中汤，对于胃下垂、消化性溃疡等确有良效，都是因升发了脾阳而收功的。急性胃炎之呕吐，必须以苦降之，泻心汤之芩、连专为苦降而设，用之确切，效如桴鼓。《金匮》麦门冬汤、一贯煎均能益气而养胃阴，对于萎缩性胃炎、阳虚型消化性溃疡均有一定的效果。

2 脾胃多气血，宜养益而不宜破伐

气和血都是构成人体和维持人体生命活动的重要物资。气主煦之，血主濡之，相互为用，而其源均与脾胃功能有关。脾为多气多血之脏，喜燥恶湿；胃为多气多血之腑，喜濡润而恶燥。若劳倦伤脾，阳为之不足，此时脾之升清与运化失司。故李东垣治脾以升发脾阳为主。胃虽为水谷之海，若饮食自信，寒温不适，胃受损伤，胃中气血既少，摄纳失职，其病伤阴者有之，伤阳者尤多。李东垣治内伤劳倦之补中益气汤，系以四君子汤为主加升提之品，以补脾气为重点，补气必须补脾。薛立斋说：“凡欲生阴血者，宜六君子汤为主方”。张景岳治血脱创独参汤，李东垣制当归养血汤，黄芪五倍于当归，均以补脾胃元气，补气以固脱，补气以生血，以无形之气生有形之血，取阳生阴长之意。由此可见，治疗脾胃病当以益气养润为主。但病有新久，疾有虚实，初病脾胃见有气滞者，所谓初病主气，当以理气为先，气机调畅则病自瘥；久病入络，当养血和络，脉络和谐则痛乃除。脾胃既伤，运化失职，此时中州不任重负，故理气当不使太过，木香、砂仁、枳实、厚朴之类均应酌用，因行气太过即是破气，诸香泄气，温燥耗气，理气太甚可使病久延。宜取诸花如玫瑰花、白梅花、山茶花等皆轻之品，以期理气而不伤正。

3 五脏罹其病殃，调脾胃之安四脏

脾为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑。前人有云：“胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死。”脾胃发生病变，必然影响他脏。如果脾胃气衰，生化无源，营血大亏，心火独盛，则发生心病；脾胃虚弱，土不生金，肺无所养，则可致肺病；脾胃虚弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而可致肝病；脾胃虚弱土不致水则水泛，而可致肾病。所以李东垣在《脾胃论》中强调指出“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，并在治疗上提出治脾可以调五脏的论点。张景岳发展了脾胃学说，提出调五脏亦可治脾胃的观点，指出“如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也；心邪之犯脾者，心火炽盛，清火可以；心火不足，补火以生脾也；肺邪之犯脾者，肺气壅塞，当泄肺以苏脾之滞；肺气不足，当补肺以防肺之虚；肾邪之犯脾者，脾虚则水能反克，救脾为主；肾虚则启闭无权，壮肾为先”。临证秉承师训，实证用实脾饮、清脾饮，虚证和虚中夹实者用异功散、七味白术散、补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等方化裁，确有疗效。

4 气火不足，治须温中佐清；胃有燥火，宜进滋养

李东垣在《脾胃论》中又倡“火与元气不两立”之说，认为元气不足，会引起阴火独旺，阴火独旺又反过来耗伤元气，所以东垣在升发脾阳时，常兼用清火的药物。虽然此说受到张景岳的否定，但笔者体会在用健脾补气药中加些黄连、栀子、黄柏之类，治疗胃脘痛属于脾虚兼火者，有一定的疗效。若脾气不虚，胃有燥火，又当用叶天士养胃阴之说法，胃阴虚而热在者用沙参、生地、石斛等清之；热去而胃阴虚者，用玄参、麦冬、天冬、茅根、玉竹、梨汁、蔗汁等润之，宜可以微酸之品以敛肝，用白芍、乌梅、木瓜、五味子之类，抑制其胜我者，则胃律自充。宁心以生津者，用枣仁、茯神、小麦之类。补其生我者，则胃阴自复，而用人参、黄芪、补中生津。总之，选药尺度宜温和而不刚燥，滋润而不寒凉，补益而不壅中。

5 久病虚证宜守方，摄生维护病宜精

治疗慢性病要守方守法，抓住主要矛盾，护顾生理，相其机宜，量其所需，缓缓调理；若更法莫测，则难收全功。在用药上当区分脾胃特性，选药宜精。如中气虚者，参、术、芪、草之味补之，佐山药、内金、谷芽之类使补而不滞；中焦虚寒，姜、桂以温之，务在寒尽；湿盛者，二术以燥之，湿除脾运则已，若过之则伤阴；清阳下陷者，升、柴以升之，量不宜重，不使药过病所；中脘气滞者，陈皮、乌药以理之，滞去则已，过分香燥理气，便会破气伤中。临证之际，当细心审证，恰切使用。无论外感内伤，在护顾脾胃的前提下，不宜乱投苦寒或率进滋腻。而补又不可一味蛮补，该补则补，该调则调，或先实其脾，或后补其胃。此外，在治疗脾胃病的过程中，又当根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”注意摄生，将息适宜。决不可动辄禁绝谷食，当属患者参服适宜之食饵，以助胃气达邪外用。

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