温热派倡导三焦辨证的吴鞠通

吴鞠通(1758-1836),名塘，江苏淮阴名医。十九岁时父亲病逝，慨然废举子业而专事学医，后因子病温误治而亡，又专注温病治法。他“进而病谋，退与心谋，十阅春秋”，颇有心得。他认为吴又可《温疫论》虽议论宏阔，实有发前人所未发，但细察其法，未免支离驳杂，唯叶天士持论平和，立法精细，但其医案散见于杂症之中，人多忽之而不深究，：遂以《临证指南医案》中有关内容为主，上溯喻嘉言、吴又可、王安道、李东垣、刘河间以及晋唐诸家学说，间附自己：经验，编著成《温病条辨》—书。《条辨》以三焦为经，以卫气营血为纬，论病中又以上、中、下三焦为纲，九种温病（风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温症）为目，逐条分辨，一证一法，眉目清晰，颇益学者。而其证治方药，大多从叶天士《临证指南医案》化裁而来。如桑菊饮（杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、芦根）化裁于叶氏治秦某风温之方；清宫汤（元参、莲子、竹叶卷心、连翘、犀角、麦冬）化裁于叶氏治马某温热之方；连梅汤（云连、乌梅、麦冬、生地、阿胶）化裁于顾某暑病之方，其它如沙参麦冬汤（沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、花粉），加减复脉汤（炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁）等，亦皆是叶氏常用的救阴之方。当时叶氏之说虽极一时之盛，但毕觅尚无专书，代表叶氏学说的专书，实自吴鞠通《温病条辨》始。

吴氏认为温病的病机是随三焦而变化的。他虽然沿用了《内经》三焦之名，却未尽用《内经》三焦之实。《内经》所言三焦，多半在讨论它的生理功能与病理变化，而吴氏所言三焦，只取了《灵枢·营卫生会篇》三焦分部的意义，用来区分温病发展过程中的三个阶段，借以掌握病情的传变机势而已。他说：“温病由口养而人，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也．始上焦，终下焦飞说明上焦病主要是指肺与心包络病而言，中焦病主要是指脾胃病而言,.下焦病主要是指肝肾病而言亦如《温病条辨·治血论》所谓“上焦之血，责之肺气或心气；中焦之血，责之胃气与脾气；下焦之血，责之肝气、肾气、八脉之气。“现将其三焦症状归纳如下：

1.上焦症状 头痛，微恶风寒，身热，自汗．口渴或不渴而咳，脉不缓不紧而动数。如逆传至手厥阴心包络，便见、舌色绛赤。烦躁口渴，甚则神昏谵语、夜寐不安、舌蹇肢厥等症。

2.中焦症状 发热不恶寒反恶热，日晡益甚，脉大，面目俱赤，呼吸气粗，大便秘，小便清，口燥渴，舌苔老黄，甚或黑有芒刺；或身热不甚，午后较重，神识如蒙，舌苔白腻，脉缓，头胀，身重胸闷不饥，泛恶欲呕，小便不利，大便不爽或速泻。

3;下焦症状 昼间较轻，夜间烦躁，口干燥不欲多饮，咽喉痛不利，或咽疼不能言语，心烦溲短色赤；或厥逆交替，心中疼热，懊侬烦闷，时作干呕或头痛吐沫，心中饱嘈而不能食，神情有时默默，在上则口干糜烂，在下则泄利后重或风动痉厥、囊缩腹痛、耳聋。

吴氏运用三焦辨证与仲景运用六经辨证、叶天士运用卫气营血辨证的意义，实无二致，都是掌握病机、归纳脉证、区别证候，从而作为进一步辨证论治的依据。三焦辨证是由上及下，由浅入深，须竖看；六经辨证由表入里，由浅入深，须横看，两者有一纵一横之妙。三焦辨证溶卫气营血于一体，两者相辅相成。

吴氏于湿温一证最有研究，《条辨》论之亦详。他说：“瑭所以三致意者，乃在湿温一证。盖土为杂气，寄旺四肘，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举。其在上焦也，如伤寒；其在下焦也，如内伤；其在中焦也，或如外感，或如内伤，使学者心摇目眩，无从捉摸。其变证也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄瘅、肿胀、虐疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证，较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴入微，未有不张冠李戴者。”《条辨》所载的三仁汤（杏仁、滑石、白通草、白寇仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏）、五加减正气散、黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茠芩皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪芩）、宣痹汤（防己、杏仁、滑石、连翘．山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮）、杏仁滑石汤（杏仁、滑石、黄芩、橘红、黄连、郁金、通草、厚朴、半夏）”）等，用药
轻灵活泼，是补《伤寒论》之未备。

善于养阴保津，亦是吴氏临床一大特点，他说：“《伤寒》一书，始终以救阳气为主，......本论始终以救阴精为主”。温病初起，吴氏根据叶氏“温邪在肺，其合皮毛，用辛凉轻剂”的思想，首用辛凉平剂银翘散（银．翘、桔、薄、竹叶、荆齐、豆鼓、牛劳子、生甘草）和辛凉轻剂桑菊饮、继而用辛凉重剂白虎汤。阳明结热，煎灼阴津，吴氏有增液承气汤（元参、麦冬、生地、大黄、芒硝）、新加黄龙汤（硝、黄、元参、麦，生地、人参、当归、海参）及护胃承气汤（大黄、元、麦、地、丹皮、知）等，以补药之体作泻下之用。他说：“热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液于多而热结少者，则用增液。所以回护其虚，务存津液之心法也",突出了温病下法的特点。温热病早期或中期阴津不足者，有沙参麦冬汤。雪梨浆．五汁饮（梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、麦冬汁、藕汁）等。温病后期，由于邪热久羁，劫灼下焦真阴，吴氏又有复脉汤辈以甘咸寒之品滋填镇摄之。如下后阴虚而防滑脱者，一甲复脉汤 养而涩之（地、草、芍、麦、阿胶、牡蛎）；阴虚而阳不潜者，则用二甲复脉汤（前方加生鳖甲）养而镇之；阴虚而不能上济于心者，则用三甲复脉汤（二甲复脉汤加生。龟板）养而济之。如阴液欲竭，内风暗动，又当以大、小定风珠以滋阴熄风。若真阴己亏，壮火内炽，则于咸寒之中参入甘苦具有黄连阿胶汤（黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄）。若热灼心肝之阴，消渴、神迷、烦躁者，有连梅汤”“。综观《温病条辨》，于清热养阴之法阐发梢详。温热治法，至此大备。

三焦辨证的方法是什么？

自清代吴鞠通在《温病条辨》中以上、中、下三焦论述温病的证治以来，三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上，结合温病传变规律的特点而总结出来的，着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律。

一、三焦辨证的概念

三焦辨证是在阐述上、中、下三焦所属脏腑病理变化及其证候的基础上，说明了温病初、中、末三个不同阶段。就其证候来看，上焦包括手太阴肺经和手厥阴心包经络的证候；中焦包括足阳明胃经和足太阴脾经的证候；下焦包括足少阴肾经和足厥阴肝经的证候。

（一）上焦病证

温病由口鼻而入，自上而下。鼻通于肺，属手太阴，所以温病开始的时候，即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后，它的传变有两种趋向：一为顺传，指病邪由上焦传入中焦，而出现足阳明胃经的证候；另一种为逆传，即从肺卫而传入手厥阴心包，出现邪陷心包的证候。

临床表现：微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚；脉浮数或两寸独大；邪入心包，则舌蹇肢厥，神昏谵语。

证候分析：邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故恶风寒。肺主化气，肺病不能化气，气郁则身热。咳为肺气郁。午后热甚，乃阴受火克，浊阴之邪归下，乘火旺之时而作也。温热之邪在表，故脉浮数。邪在上焦，故两寸独大。

温邪逆传心包，舌为心窍，故舌蹇。心阳内郁，故肢厥。热迫心伤，神明内乱，故神昏谵语。然此证的肢厥，应与阴寒所致的冷过于肘膝之厥相鉴别。

（二）中焦病证

温病自上焦开始，顺传至于中焦，则现脾胃之证。脾与胃虽以表里相属，而其特性各有不同。胃性喜润恶燥，燥则浊气不通而郁闷，邪入中焦而燥化，出现阳明的燥热证候；脾性喜燥恶湿，湿则脾气抑扼而运化失常，邪入中焦而从湿化，则出现太阴的湿热证候。

临床表现：阳明燥热，则面目俱赤，呼吸俱粗，便秘，腹满，口干咽燥，唇裂舌焦，苔黄或焦黑，脉象沉涩。太阴湿热，则面色淡黄，头胀身重，胸闷不饥，身热不扬，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉细而濡数。

证候分析：阳热上炎，故面红目赤。邪热壅盛，呼吸俱粗。热迫津伤，胃失所润，除有便秘、腹满，又见口干咽燥，唇裂舌焦，苔黄或焦黑等津亏热结和脉象沉涩等气机不畅，津液难以输布的症状。

太阴湿热，热在湿中，蒸郁于上，则面色淡黄，头胀身重。湿热困郁，气机不畅，升降失常，胸闷不饥。热蒸于湿，湿郁肌腠，则身热不扬。湿热阻滞中焦，脾运不健，气失通畅，故小便不利，大便不爽或溏泄。舌苔黄腻，脉细而濡数，都是湿遏热郁之象。

（三）下焦病证

温热之邪，久羁中焦，阳明燥热，劫灼下焦，阴液耗损，津亦被劫，乙癸同源，肝肾受灼，故为肝肾阴伤之证。

临床表现：身热面赤，手足心热甚于手背，口干，舌燥，神倦，耳聋，脉象虚大；或手足蠕动，或瘛疭，心中澹澹大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。

证候分析：温病后期，进入下焦，易损肾之阴液。身热面赤，乃肾精亏损，虚热内扰的表现。手足心热甚于手背，乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥等，亦系阴液亏损所致。肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养。热邪久留，真阴被灼，水亏木旺，筋失所养而拘挛，以致出现手足蠕动，甚或瘛疭；而心中澹澹大动，亦系阴虚水亏，虚风内扰所致。至于神倦脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭之虚象。

二、温病的传变规律

三焦病的各种证候，标志着温病病变发展过程中的三个不同阶段。其中上焦病证候，多表现于温病的初期阶段；中焦病证候，多表现于温病的极期阶段；下焦病证候，多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始，由此传入中焦，进而传入下焦为顺传；如感受病邪偏重，抵抗力较差的病人，病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。

三焦病的传变，取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素。如病人体质偏于阴虚而抗病力较强，感受病邪又为温热、温毒、风温、温疫、冬温，若顺传中焦，则多从燥化，而为阳明燥化证；传入下焦，则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抗病力较弱，感受病邪又为寒湿，若顺传中焦，则多从湿化，而为太阴湿化证；传入下焦，则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热，传入中焦可从燥化，也可从湿化；传入下焦，既可伤阴，也可伤阳，随其所兼而异。

三焦病的传变过程，虽然自上而下，但这只是一般情况，并不是固定不变的。有时病犯上焦，经治而愈，并无传变；有时病自上焦传下焦，或由中焦再传肝肾，又与六经病症的循经传、越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症状的，也有发病即见厥阴病症状的，这又与六经病症中的直中相似。还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的，这又与六经的合病、并病相似。

中医内科指导：三焦内涵认识的异同辨析

“三焦”一词，在中医学中，其基本涵义有三：一是六腑之一的脏器三焦；二是可分为上、中、下三部分的部位三焦；三是温热病辨证方法的辨证三焦。此三者，名称虽一，但内涵不同，外延亦别，不能混淆。但三者之间既有区别，又有联系。

1.辨证三焦与六腑三焦的异同。六腑三焦，是人体的内脏器官之一，“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，……名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”（《素问。六节藏象论》）指出三焦与其他五腑一样，具有传化饮食水谷、泻而不藏的特点，皆为有形之器。其功能有二：一是通行水液，为水液运行之道路；二是主持诸气，为元气升降之道路。三焦与心包通过经脉络属构成表里关系，三焦的功能与肾、膀胱及肺的功能关系密切。三焦的功能特点为“以通为用”，若三焦闭塞，则会导致气滞不通，或水行受阻，而致腹胀满闷、小便不利，或水肿等症。正如《灵枢。邪气脏腑病形》所说：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留则为胀。”

三焦辨证，是清代医家吴鞠通根据温热病的传变规律总结出的辨证方法。它不仅代表了上焦、中焦、下焦三个部位所属脏腑的病理变化与证侯表现，而且反映了温热病发展的不同阶段。以病证论，上焦包括肺与心包的证侯；中焦包括脾与胃的证侯；下焦包括肝与肾的证侯。以温热病的发展言，则上焦为温热病初期阶段；中焦为其极期阶段；下焦为其后期阶段。以疾病的传变言，则始上焦，传中焦，终下焦。即如《温病条辨。中焦篇》所说：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦脾与胃也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”

由上述可知，六腑三焦与辨证三焦，名称虽一，实质迥然不同：一为人体内在脏器，乃水液运行与气化之道路；一为疾病的辨证方法，是对温热疾病由浅入深、由上及下的病理概括。

2.辨证三焦与部位三焦的异同。早在《内经》、《难经》之中，中医学对三焦的认识即有六腑三焦与部位三焦之别。六腑三焦是指内在脏器之一，而部位三焦则是指人体内上焦、中焦、下焦三个不同部位的合称。《灵枢。营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈布胸中……；中焦亦并胃中，出上焦之后，……；下焦者，别回肠，注于膀胱。”《难经。三十一难》曰：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……；中焦者，在胃中脘，不上不下……；下焦者，当膀胱上口。”可见，上焦即胃上口，横膈以上部位，包括心肺二脏；中焦是指膈下脐上部位，包括脾胃肝胆等脏腑；下焦是指脐下部位，包括肾、膀胱、大小肠等脏腑。上焦、中焦、下焦称为部位三焦，部位三焦的功能是对三个部位相应脏腑功能的概括，即“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”（《灵枢。营卫生会》）。

尽管三焦辨证是温热病的辨证纲领，“三焦”是温热病发展过程的不同阶段，但是，吴鞠通之所以用“三焦”之名，其与三焦之原义，必然有不可分割的联系。由上述可知，辨证三焦与部位三焦的所概括脏腑相似。由此可以推测，三焦辨证是吴鞠通在叶天士对温热病进行卫气营血分证的基础上，根据《内经》对三焦部位划分的论述，结合自己对温热病的认识而总结出来的温热病的辨证规律。其三焦的部位划分与《内经》、《难经》的划分相同，其上焦、中焦、下焦所包含脏腑与《内经》、《难经》每部所含脏腑基本相同；三焦辨证中上焦、中焦、下焦的病症表现，亦基本上反映了温热病初期、中期、后期的病证特点。但在温热病后期，由于温热邪气，久羁不退，耗伤阴液，导致肾阴亏虚，水不涵木，出现四肢抽搐、甚至瘛疭等肝风内动之证，即所谓“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”（《温病条辨。中焦篇》）。因而，温热病辨证中将部位与生理都属于中焦的肝脏，根据其病理表现将其划归入下焦病证，即温热病的后期病证。此即是辨证三焦与部位三焦的区别。

三焦辩证的概述

三焦辨证，是外感温热病辨证纲领之一，为清代医家吴鞠通所倡导。它是根据《内经》关于三焦所属部位的概念，大体将人体躯干所隶属的脏器，划分为上、中、下三个部分。从咽喉至胸隔属上焦；脘腹属中焦；下腹及二阴属下焦，并在《伤寒论》六经分证和叶天士卫气营血分证的基础上，结合温病的传变规律特点而总结出来的。

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