【小青龙汤条文】
1. 伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)
2. 伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
3. 病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。(《金匮要略》第十二篇)
4. 咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。(《金匮要略》第十二篇)
5.妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。(《金匮要略》第二十二篇)
【方歌】
小小青龙最有功,风寒束表饮停胸,细辛半夏甘和味,姜桂麻黄芍药同。
【小青龙汤方解】
此辛温解表,温化水饮之方。临床使用以咳嗽喘息,遇寒而剧,痰涎清稀为目标。
“伤寒表不解,心下有水气”,系小青龙汤证之病机。所谓表不解,即恶寒,发热,无汗,头痛,脉浮紧也;心下有水气,即心下停积水饮也。临床观察,表邪有无并不重要,关键在于心下有水气。干呕、咳喘,为水饮干犯肺胃,致肺失宣降、胃气上逆,即成无己“两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行”之谓也。水气之临床证候,面色微青或黧黑不华,或头额、目周、鼻柱、双颊、颏部有黑斑者,刘渡舟先生谓之“水环”也;咳嗽气喘,喉中痰鸣,痰涎稀白,呈泡沫状,或蛋清状,落地须臾则化成水,口舌感凉;夜间较重,甚者倚息不能平卧,牵引胸、胁、腹部疼痛;鼻涕清稀如水,背部畏寒,口干不思饮,更不思冷;舌质淡嫩、体胖有齿痕,苔白润,或水滑舌;脉弦、或浮紧。腹诊检査亦有助诊断,若腹直肌挛急,心下有振水音即是。条文中或见症候,如口渴一症,为水饮阻滞,津液不能上承,呈渴不欲饮;若口渴思饮,为内已化热,可加天花粉、石膏治之;若药后出现口渴,为饮去病解之佳兆;干呕、噎寒,为水饮上泛,肺胃之气痹阻;下利为水饮趋下,下注肠道;小便不利,少腹满,为肺失通调,水饮停蓄。或有症,可有可无, 或此有彼无,可作副症参考。
水气何以形成?姜佐景先生曰:“素嗜游泳而得者,或多进果品冷饮而得者,或远行冒雨露而得者,或素患痰饮为风寒所激而得者,其咳之前,喉间常作痒,咳声犹如瓮中出。”此外,炎夏贪恋空调,过用苦寒及诸霉素药物,亦可形成。
姜细味三药辛散酸敛,开阖有度,既可助麻桂温散寒饮,复可防肺气耗散,为仲圣寒饮咳喘必用品,三者不可缺一。陈修园云:“《金匮》治痰饮咳嗽,不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛干姜五味子不肯轻去,即面热如醉,加大黄以清胃热,及加石膏杏仁之类,总不去此三味。”曹颖甫先生视三药为一药,可谓深得仲景之真谛也。
临床所见,服本方收效多捷,然停药后复发者,多有舌质淡嫩、脉细弱无力等脾肾虚损之症。此水饮仅得抑减而未根除也,故症状缓减后,须据证选用苓桂术甘汤、金匮肾气丸,或正邪兼顾以治。若每河开冻解时复发,见舌边尖红,苔薄黄,口干思饮,痰浊黏稠者,为饮邪化热也,可酌加黄芩、石膏。同时要避免寒凉,少进晚餐,让病者明白形寒饮冷则伤肺、脾为生痰之源之理,庶可防患于未然。
【组成配方】
麻黄10g 白芍10g 细辛10g 干姜10g 炙甘草10g 桂枝10g 五味子10g 半夏10g
【煎服方法】
水浸30分,煎30分钟,约600ml,分早午晚3次温服。
【功效主治】
太阳病,恶寒,无汗,发热,咳嗽,干呕,吐痰清稀,气喘,身肿,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满者。
【加减】
1.口渴烦躁者去半夏,加天花粉、石膏。
2.下利者,加茯苓;便秘者加瓜蒌仁、杏仁。
3. 噎者,去麻黄,加附子。
4.小便不利、少腹满者,加茯苓。
5. 咳喘甚者,加杏仁、苏子;黄昏咳喘加知母、黄柏;五更咳喘加神曲、麦芽、莱菔子;痰黏难咳者,加葶苈子。
6. 阳虚者,加附子;背寒如掌大,倍干姜。
【禁忌】
1. 口渴喜冷者,忌之。
2. 干咳无痰者,忌之。
3. 汗出恶风者,忌之。
4.年老体弱,心肾虚弱者,忌之
【类方】
1.小青龙加石膏汤:为治小青龙汤证兼有心烦、口渴等热证之方。
2.大青龙汤:同可治溢饮、及恶寒发热、身疼痛。不同者,大青龙汤证表寒重、热郁于里,症见烦躁,故表药同而里药异也。
【临床运用】
1. 溢饮及支饮,咳逆倚息不得卧;妇人吐涎沫。(《金匮要略》 )
2.妇人霍乱呕吐。(《千金方》)
3. 杂病之肤胀水肿症,以发汗而利水。(《医宗金鉴》)
4.支气管喘息、湿性支气管炎之咳嗽、湿性肋膜炎、百日咳、肺炎、流感、浮肿、急性肾脏炎、关节炎、结膜炎等因水毒停蓄而来者。(《古方临床之运用》)
5.急慢性支气管炎、支气管哮喘、顽固感染引起的喘鸣。(《三部六病精义》)
6.吐唾不止、水肿、抽搐、羊痫风、胬肉攀睛、浮肿。(《古方今用》)
7. 闭经。咳吐痰涎一年,近二日恶寒发热,无汗脉紧滑,一剂即汛。(《新中医》1987;12:17)
8. 遗尿20余日。近外感风寒,咳嗽喘息,吐白痰涎,舌淡,脉浮弦,七剂而愈。(《新中医》1993;9:46)
9. 胸痹(心肌劳损)。胸憋气短、心前区痛、背凉疼痛四年,一剂心前区痛止。(《经方验》)
10. 风寒喘嗽,误补肺胀欲绝。症见喘嗽益甚,胸高气筑,莫能卧下,闭闷欲绝。(《杏轩医案》)
【小青龙汤医案】
1.咳嗽
庞某,女,45岁,海口某医院干部。2006年12月20日初诊。喉痒、咳嗽二十余年,夜尤甚,痰多清稀,着凉益显,杂治不愈。询知茶饭乏味,大便稀溏,日二三次。背恶寒,足常冷。月经周期准,量少色黑杂块,经前少腹胀,头颞疼痛,乳房憋胀,胫跗水肿,经净自止,时毕20余日。口不干、不苦,不思饮。望其形瘦身短,面黄少华,舌质淡,苔白腻。诊得脉象沉细,心下、脐下悸痛,两少腹拒压。
审症析脉,证属脾虚中寒,心下有水气。询知出生水运之年,太阴脾土司天,太阳寒水在泉,主气为太阳寒水,客气乃太阴湿土,如是益信寒水为患。本应扶中化饮以治,观其经前诸症,乃肝气郁结、肝木横逆之象。刻下经水将汛,应以疏肝理气、通经活血为宜,温化水饮,经后再议。拟四逆散加味:
柴胡15g 白芍15g 枳实15g 甘草6g 茯苓15g 桃仁10g 红花10g 三剂
二诊:昨日行经,经前诸症或消失,或减轻,血量较前为多,昭示肝气得舒,气血冲和。喉痒夜咳,痰涎不绝,背寒如故,大便仍溏,此乃水饮未化,凌肺辱脾之症。继之之治,当表散寒邪,温化水饮。拟:
麻黄10g 桂枝10g 炙甘草6g 杏仁15g 干姜10g 白芍10g 细辛10g 半夏15g 五味子10g 生姜10g 三剂,经后服。
三诊:咳嗽大减,喉痒亦止,痰涎几绝迹,背寒不再。舌淡红,苔白腻,脉沉细。水气虽化,然难保不复聚溢,当厚土填臼,求本于源头。拟:
理中丸,每日二丸,连服一月。勿劳勿饱,方可永别此患。
2.咳喘
赵某,26岁。新产满月,由并返忻,途中感受风寒,致娇脏失却清肃之令,肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治,均未中病,迁延已逾月余。倦怠神疲,日渐消瘦,自疑肺结核而来就诊。经胸透,心膈肺未见异常,求服中药。
望其面色萎黄,略显浮肿,形态畏冷,时已至夏,头仍双巾。舌质淡红、苔白滑。询知恶寒,无汗,夜间鼻塞,咳喘气短,痰涎清稀,且泛白沫。胃纳不馨,时呕吐清水,二便尚正常。诊得脉象沉细。
观其脉症,知为风寒束肺,支饮停结。治宜辛温发散,宣肺化饮,庶免伤风失醒成痨之虑。拟小青龙汤加味:
麻黄6g 桂枝6g 白芍6g 甘草4.5g 半夏10g 茯苓10g 细辛3g 五味子3g 生姜6片 二剂
药后汗出津津,当晚咳嗽大减,二剂后咳逆全止。患者得陇望蜀,因乳汁不足,要求同治,遂拟六君子汤加味治之。
按:临床有久咳不愈者,虽无恶寒发热之表证,但喉痒即咳,咳痰不爽,日轻夜重,口渴不思饮,或喜热饮,舌苔白滑,脉弦紧者,小青龙汤证也,切不可早用寒凉,冰伏其邪。
3.肾炎
邢某,男,58岁。体素康健,近因肾炎住院,治疗半月,水肿不退,血压170/110mmHg,尿检蛋白+++,1980年3月14日要求会诊。
初外感于寒,继而头目水肿,渐及全身,至今肿势仍盛。胸满咳嗽,痰涎清稀,短气不得卧,腹中胀闷。饮食不思,大便不畅,小便不利,下肢不温。舌质淡红,苔白而腻,因臂掌皆肿,脉象难名浮沉,仅知缓而有力。
观其症候,此为风水。由肺失宣降,通调失职,致水气泛滥,为肿为喘。治当宣肺利水,求治水之上源。拟:
麻黄10g 杏仁10g 紫苏10g 大腹皮15g 白术15g 茯苓15g 泽泻15g 二剂,忌盐及高蛋白食品。
二诊:肿势不退,仍胸满咳喘,痰多清稀,倚息难卧。询知不汗出,恶寒发热,虽不甚剧,然自病以来始终未停。苔仍白腻,脉象有力。
综观脉证,本案言风水不若言支饮为妥,虽风水支饮,有如兄弟连襟,皆由肺气郁闭,转输失权所致。然病位、症状则相异也。《金匮要略·痰饮篇》云:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其治疗,仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等,本案外有表邪,内有水饮,显属小青龙汤为宜。拟:
麻黄10g 桂枝6g 白芍6g 半夏15g 干姜6g 细辛6g 五味子6g 炙草4.5g —剂
三诊:翌晨查房,患者喜形于色,谓药后汗出甚多,小便通利,水肿大减。顿觉呼吸畅快,咳喘减轻,可安卧床枕,知饥思食,尿蛋白±。因微有寒热,原方再进一剂。
按:水肿一证,多由肺脾肾三脏功能障碍,三焦气化失调所致。临床以脾不制水、肾失开合为多见,肺失通调较次之。本案水饮即源于肺也。然第一次立法,既宣肺表散,复利水化饮,何以不效?曰:宣肺化饮,本属确当;然处方化饮重、宣肺轻,帅弱将强,喧宾夺主,是以不效。且饮为阴邪,得阳则化,故仲圣有温药和之之训,而方中化饮之品,性甘淡,少辛温,亦为不效之因。
4. 妊娠呕吐
吴某,35岁,本院内科大夫。妊子八月余,因贫血一直服用补血药物。自谓恶心呕吐,三日水米不入,呕吐物初为清稀痰涎,后杂有鲜血。呕吐时涕泪倶下,小便失禁,精神疲惫,痛苦不堪,颇有胎坠之虑。
望其面色虚胖少华,神衰色暗,舌质淡青,润滑无苔,边有瘀斑(妊娠前即有)。询知全身畏寒,四肢不温,口淡乏味。诊得脉来沉滑。
观其脉症,知为阳气虚弱,水饮内停。饮邪上逆则为呕吐;呕吐剧烈,络脉损伤,故而见血。小青龙汤为外有表寒、内有水饮之专方,今无表证而水饮内盛,故去麻黄、芍药,加茯苓治之。拟:
干姜10g 桂枝10g 炙草6g 细辛6g 半夏10g 五味子6g 茯苓15g 生姜6片 一剂
二诊:呕吐止,胃纳醒,四肢转温,舌青略退,晨微恶心。水饮虽去大半,阳气尚未恢复,拟理中汤加半夏、茯苓善后。
5.咳嗽
陈某,男,12岁。素患扁桃体炎,每因食多、上火而发热疼痛,余多用麻杏甘石汤加味取效。近游泳后发热,咽痛,咳嗽。经输液打针热退、痛止,唯咳嗽不已。症见痰涎清稀,咽痒不适。胃纳一般,不欲饮水,大便溏,日二三行。望其面色淡黄,扁桃体肿大,色不红赤,舌淡红,苔白滑。诊得脉象浮弦。
观其脉症,此风寒未尽,水饮不化之证也。与往常肺胃蕴热、咳唾黄痰大相径庭。炎炎伏天,汗流浃背,腠理开泄之际,骤入泳池,致表寒郁闭,水饮射肺而诸症踵生。治当解表散寒,温化水饮。拟:
麻黄6g 桂枝4.5g 杏仁10g 甘草3g 白芍4.5g 半夏6g 干姜3g 细辛3g 五味子3g 二剂
二诊:咳嗽、喉痒止,便仍溏,改六君子汤善后之。
——本段摘自《经方躬行录》
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【方名】 小青龙汤
【出处】 《伤寒论》
【分类】 解表剂-辛温解表
【组成】 麻黄(去节,9克) 芍药(9克) 细辛(6克) 干姜(6克) 甘草炙 (6克) 桂枝(去皮,9克) 五味子(6克) 半夏(洗,9克)
【方诀】麻桂姜芍草辛三,夏味半升记要谙。表不解兮心下水,咳而发热句中探。
【方组趣味记忆】马老五跪下细心烧干姜。 解:马(麻黄),老(国老,即甘草),五(五味子),跪(桂枝),下(半夏),细心(细辛),烧(芍药),干姜(干姜)。
【方剂速记法】姜五麻细辛半草药枝(想象:姜五妈细心拌草药汁;解:干姜 五味子 麻黄 细辛 半夏 炙甘草 芍药 桂枝)
【功用】 解表散寒,温肺化饮。
【主治】 外寒里饮证。恶寒发热,头身疼痛,无汗,喘咳,痰涎清稀而量多,胸痞,或干呕,或痰饮喘咳,不得平卧,或身体疼重,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。(本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。)[亦可作为处方药减轻花粉症病状]
【用法】 上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升(现代用法:水煎温服)。
【禁忌】 因本方多温燥之品,故阴虚干咳无痰或痰热证者,不宜使用。
【方解】 本方主治外感风寒,寒饮内停之证。风寒束表,皮毛闭塞,卫阳被遏,营阴郁滞,故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人,一旦感受外邪,每致表寒引动内饮,《难经·四十九难》说:“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏,内外相引,饮动不居,水寒射肺,肺失宣降,故咳喘痰多而稀;水停心下,阻滞气机,故胸痞;饮动则胃气上逆,故干呕;水饮溢于肌肤,故浮肿身重;舌苦白滑,脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证,若不疏表而徒治其饮,则表邪难解;不化饮而专散表邪,则水饮不除。故治宜解表与化饮配合,一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君,发汗散寒以解表邪,且麻黄又能宣发肺气而平喘咳,桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣,温肺化饮,兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮,脾肺本虚,若纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故佐以五味子敛肺止咳、芍药和营养血,二药与辛散之品相配,一散一收,既可增强止咳平喘之功,又可制约诸药辛散温燥太过之弊;半夏燥湿化痰,和胃降逆,亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药,既可益气和中,又能调和辛散酸收之品。药虽八味,配伍严谨,散中有收,开中有合,使风寒解,水饮去,宣降复,则诸症自平。
【名字由来】 古有“左青龙右白虎”之说。青龙,是神话中东方木神,色主青,主发育万物。张秉成曰:“名小青龙者,以龙为水族,大则可兴云致雨,飞腾于宇宙之间;小则亦能治水驱邪,潜隐于波涛之内耳。”(《成方便读》)二方发汗逐饮之功,犹如青龙之兴云治水,但依其发汗力强弱而命名“大、小青龙汤”。
【化裁】 若外寒证轻者,可去桂枝,麻黄改用炙麻黄;兼有热象而出现烦躁者,加生石膏、黄芩以清郁热;兼喉中痰鸣,加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘;若鼻塞,清涕多者,加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍;兼水肿者,加茯苓、猪苓以利水消肿。
小青龙汤中各组成药物的功效与主治
1.麻黄
【性味归经】辛、微苦,温。归肺、膀胱经。
【功效】发汗解表,宣肺平喘,利水消肿。
【运用】(1)用于风寒感冒。本品味辛发散,性温散寒,主入肺与膀胱经,功能开腠理,透毛窍,发汗解表以散风寒,为辛温解表要药,故多用于外感风寒,恶寒无汗,发热头痛,脉浮而紧的感冒重证,即风寒表实证,每与桂枝相须为用,如麻黄汤。
(2)用于咳嗽气喘。本品辛散苦泄,温通宣畅,人肺经,外能发散风寒,内能开宣肺气,有良好的宣肺平喘之功,适用于风寒外束,肺气壅遏的喘咳实证,常配伍杏仁、甘草同用,如三拗汤。此外,本品配伍细辛、干姜、半夏等,还可治寒痰停饮,咳嗽气喘,痰多清稀,如小青龙汤。若肺热壅盛,高热喘急者,每与石膏、杏仁、甘草配用,以清肺平喘,如麻杏石甘汤。
(3)用于风水水肿。本品上开肺气,下输膀胱,为宣肺利尿之要药。对风邪袭表,肺失宣降的水肿、小便不利兼有表证的风水证,每与甘草同用,即甘草麻黄汤;若兼见内热及脾虚者,可配伍石膏、生姜、甘草及白术等药。
(4)此外,取麻黄散寒通滞作用,用治风寒痹证,阴疽,痰核。
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