乌梅丸的组方原则和配伍特点

乌梅丸的组方原则和配伍特点

摘要：通过分析《伤寒论》厥阴病篇的条文，得出厥阴病的病机是寒热夹杂、上热下寒；厥阴病主方是乌梅丸；乌梅丸的组方配伍特点是：辛酸温为主，佐以苦甘，寒温并用，辛开苦降，刚柔共济，有收有发，攻补兼施，体用同调，和水火而顺阴阳。比较慢性肝病与厥阴病的临床表现及病机，二者有相通之处，认为乌梅丸可以用于指导慢性肝病的治疗。

关键词：乌梅丸；厥阴病；慢性肝病；病机；配伍

目前慢性肝病的中医药治疗纷繁复杂，无定法，无定方，疗效也差强人意。笔者温习经典著作《伤寒论》中厥阴病篇条文，比较分析慢性肝病与厥阴病的临床表现及病机，发现二者有很多共通之处，认为作为厥阴病主方的乌梅丸可用于指导慢性肝病的治疗，为慢性肝病的中医药治疗提供多一种思路。

　　1 厥阴病的基本病机与主方

《伤寒论》第326条曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。可以看出，厥阴病提纲症状纷繁，以下一一分析症状，明辨病机。

首先应明确厥阴的概念和本质。清?吴谦《医宗金鉴》认为：“厥阴者，阴尽阳生之脏”。即厥阴是三阴之尽，阴极阳生。既然阴尽阳生，那么厥阴就是顺接阴阳的地方。厥阴肝木胎于肾水而孕育心火，下为水，上为火，一脏而具水火之性，故容易寒热夹杂，就如《诸病源候论》所言：“阴阳各趋其极，阳并于上则上热，阴并与下则下冷”。

以下再分析条文症状。消渴之症，因水寒逼木，挟相火上灼肺胃之津而致。气上撞心，类似奔豚，而奔豚之发均由肝气逆冲所致，故气上撞心是肝气上逆之象；加上心中疼热，乃一派木火上炎、肝气横逆之征。《素问?六微旨大论篇》指出，“土位之下，风气承之”，即肝木一盛，犯土在所难免。肝火犯胃，胃火消食，故饥，但脾受木克，又不欲食。食则吐蛔乃肝木犯土、上热下寒典型之象。清?柯琴《伤寒来苏集》曰“虫为风化”之论未免牵强，但蛔性多动，与风气相通，且蛔喜温厌冷，可见张仲景是借当时常见的蛔虫病比拟肝木犯土、上热下寒的病机；而一旦进食，一因蛔虫闻食臭而上，二因食物下压蛔虫至阴寒之地而蛔虫不受阴寒，所以吐蛔；本已下寒，脾又受木克，若犯“虚虚”之戒而“下之”，则出现“利不止”。

厥阴病提纲还隐含了一个重要症状：手足逆冷。《伤寒论》第337条曰“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。点出了厥的概念和表现。而在《伤寒论?辨厥阴病脉证并治篇》中有当归四逆汤所主之血虚寒厥，白虎汤所主之热厥，四逆汤所主之寒厥，瓜蒂散所主之痰厥，茯苓甘草汤所主之水厥，麻黄升麻汤所主之痰热厥，引入诸种厥证，无非是为鉴别而用，故厥阴病的表现应该是有手足逆冷症状的。由此致知，厥阴必有寒证。

综上分析，可以确定，厥阴病的基本病机是：寒热夹杂，上热下寒。

关于厥阴病的主方，存在不同意见。有人认为乌梅丸只是杀蛔之剂，厥阴无主方，然分析乌梅丸之条文，症状与厥阴病提纲所列症状相似，病机相仿，可作为治疗厥阴病之主方。

《伤寒论》第338条曰：“蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。清?柯琴《伤寒来苏集》独得法眼：“此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食则吐蛔者，互文以见意也”；“本方为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证相符，岂止吐蛔一证耶”。当代伤寒大家刘渡舟的看法[1]与柯琴一致，乌梅丸证反映了厥阴病的基本病理变化，即由厥阴疏泻不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，并进而影响脾胃不和，升降失常。所以，乌梅丸作为厥阴病主方是成立的。

　2 乌梅丸的组方原则和配伍特点

乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、炮附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏、苦酒、米饭、蜜组成。

《素问·阴阳离合论篇》言：“厥阴为阖”，故方中以乌梅为君，味酸，酸先入肝，且取三百枚之多，以苦酒（醋）渍一宿，更增其酸敛之性，并容易去核为丸。但为何选择乌梅，而不用诸如芍药、五味子、山茱萸、酸枣仁等其它酸味之品？必有深义！第一，乌梅酸味最强；第二，乌梅性温；第三，乌梅酸敛之中具有生发之性，此为其它酸性药物所不具备。张隐庵[2]说乌梅“得春生肝木之味，生气上升，则逆气下降矣”，并进一步阐述“得东方之木味，放花于冬，成熟于夏，是秉冬令之水精，而得春生之上达也，后人不体经义，不穷物理，但以乌梅为酸敛收涩之药，而春生上达之义未之讲也”。近贤朱良春也持相同见解[3]。因此，乌梅一体多功，温而能补，酸可固肝体，生发之性可顺肝用，合而收敛厥阴木中之水火冲乱。《神农本草经》还记载乌梅可以“除热烦满，安心”，这对“消渴，气上撞心，心中疼热”又是很好的对症治疗。

乌梅收阴敛火，但不能生血，故配以当归四两温补肝血，肝体得以进一步强固。因肝生于水而育火，又以附子六两补坎中之阳，人参六两补离中之阴。实则泻之，黄连用十六两之多，务求除尽心肝邪热，且黄连配附子，一清泻一温引，邪热可尽。虑中焦不运，上下难交通，干姜十两、蜀椒四两温中，米饭与蜜护中。细辛、黄柏各六两，起沉寒，清湿热。

汤者荡也，全方制丸，乃重药轻投，恐汤剂力宏对本已冲乱的阴阳水火之势引起反激之力。

全方以辛酸温为基调，佐以苦甘，符合《素问·脏气法时论篇》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”以及《素问?至真要大论篇》“风司于地，清反胜之，治以酸温，佐以苦甘，以辛平之”，“厥阴之主，先酸后辛”，“厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之”的原则。乌梅丸组方看似杂乱，实则严谨，其寒温并用，辛开苦降，刚柔共济，有收有发，攻补兼施，体用同调，和水火而顺阴阳，契合厥阴病“寒热夹杂，上热下寒”的基本病机。

　　3 乌梅丸适合于慢性肝病的治疗

慢性肝病（慢性病毒性肝炎、肝硬化）多因急性肝炎失治、误治或反复发作迁延演变而成，病程绵长，病情复杂，这与厥阴病为六经病之末，无伤寒直中，常由失治、误治所致的情形有共通之处。而慢性肝病临床常见的口干苦、容易发怒、恶心、嗳气、胃脘不适、烧心、食欲不振、进食后呕吐、大便溏软等症状与厥阴病提纲条文所描述的更是绝相类似。慢性肝病在急性阶段大多经清热解毒药物治疗，而且还有不少在慢性阶段仍不断接受苦寒之品攻击，但热未尽除而内寒暗生，造成余热尚存而内寒暗伏，寒热错杂之势；这又与厥阴病的基本病机暗合。

综观目前临床治疗慢性肝病的常用药物，五味子类制剂酸温，甘草提取物甘温，苦参、叶下珠等苦寒，活血化瘀和疏肝类药物性辛。若合之，则酸为主，甘助之，寒温并存，辛开苦降，也是刚柔共济、有收有发、攻补兼施、体用同调，与乌梅丸的组方特点如出一辙，正如陈修园在《金匮要略浅注》中所说肝病治法“悉备于乌梅丸之中也”。

所以，用乌梅丸来治疗慢性肝病是可行的。古人立方多是示人以规矩，而肝病易寒易热，病情复杂，临床应用应根据患者的不同情况，在原方基础上化裁，或仿乌梅丸的组方原则和配伍特点而组方，以求因人制宜，寻求最适合患者的组方。

　　参考文献

［1］刘渡舟．伤寒论注解［M］．天津：天津科学技术出版社，1983：183.

［2］黄杰熙．《本草三家合注》评释［M］．太原：山西科学技术出版社，1995：228.

［3］朱步先，何绍奇，朱胜华，等．朱良春用药经验集［M］．长沙：湖南科学技术出版社，2002：216.

每日十条中医临床用药经验2021.1.15

甘露消毒饮 ，又名普济解毒丹，首载于 《医效秘传》 ，据说是 叶天士 所创之方。王孟英 《温热经纬》 曰：“此治 湿瘟时疫 之主方也。”本方有利湿化浊、清热解毒之功效。现代药理表明 甘露消毒丹 具有抗炎、抗病毒作用。临证对西医之 手足口病、病毒性咽炎、外感后口周疱疹、口腔溃疡 均有良效。

蒲公英 ，俗名波波丁，为平常解毒败火之野菜，夏秋季随时可采挖，洗净当茶饮用。民间常用其 治口疮、治胃炎、预防感冒 。蒲公英其功为 清热解毒，凉血散结，疏肝健脾，清肝明目，止痛止血 。本药临床应用广泛，其功不可尽述。

顽固性咳嗽 可从少阳枢机不利调治，少阳枢机和顺，气机调畅，升发肃降协调则顽咳自除。临证用 小柴胡汤 加减治之，收效良好。

骨质疏松症 属中医“ 骨痿” 范畴。治宜可从肾脾入手，组方原则为补肾壮骨，健脾益气，活血通脉。常选方药为 骨碎补、补骨脂、仙灵脾、熟地、白芍、枸杞、狗脊、黄芪、丹参、当归、鸡血藤、白术、川断、陈皮、莪术 。

临证应用药物，一定要注意药物的综合作用、协同作用的发挥。如 麻黄 一药既可散寒又可开里泄热， 冬季感寒 ，郁而发热； 夏日贪凉 ，寒邪遏阳而见发热，肌肤灼热而无汗；在应证方药中用 麻黄 常收良效。 夏日无汗 ， 皮肤拘紧 ， 麻黄熟地 用之有效； 皮肤病 应证 少佐麻黄 、 浮萍 止痒优于它药。 平喘五药 加 熟地、当归、甘草 ，不论虚实 哮喘 均能取效。

国医大师 李玉奇 对 萎缩性胃炎 及 胃癌前 病变进行潜心研究，提出了“萎缩性胃炎以痈论治”的学术观点， 结合临床将本病之病势演变过程分为三期 ： 初期 治以平肝和胃理脾； 中期 治以益胃养阴，消痈散结； 中晚期 治以消痈化瘀，去腐生新。李老经验：萎缩性胃炎病人舌质越红越无苔，病势发展越快越险恶；反之，病情越好转，舌质随之变淡，渐而在舌的周边往里出现浸润性黄白苔，说明胃气来复，水火既济。李老治疗萎缩性胃炎主张祛腐、生肌、清胃、养阴为基本治则。常选中药品种有 黄芪、白术、茯苓、薏米、白蔻、蚕沙、马齿苋、丹参、莪术、党参、黄连、鱼腥草、败酱草、连翘、知母、百合、白蔹、白芨、葛根、射干、川楝子、厚朴、藿香、柿蒂、桃仁、甘草 等。根据不同的病期、不同的证型而组方配伍，并常随证加减。

国医大师 李玉奇 治疗 冠心病房颤 不主张活血化瘀，也不主张芳香化浊，用药上既没有大攻大破，也没有大补大温，所用方药看似普通，效果却异乎寻常，临床疗效显著。其观点是：此病均由于心气不足、鼓动无力、心血瘀滞而缓行而终致心悸或怔仲。心气通于肾，肾水足则心血充，肾水壮则心气旺，气血周流顺畅则无壅滞之弊。他的学术思想为补心先补肾，令心肾得交，水火既济，心阳来复，心阴得滋，故而以补肾气为宗旨，以恢复心气之不足。（以上为笔者读《国医大师李玉奇》后所做的札记）

临证体会治 胃病 可先服 汤剂 ，待症状缓解后即可改为 散剂 调整为佳。空腹服用，药后在1-2小时内不饮水不进食，可获良效。

做为一名中医，要 多读书，勤临证，永远不能脱离临床 ，在对待不同学术观点上一定不能存有偏见，对于前人之说，应择善而从，用其长而避其偏，广采百家，并付之实践，通过实践，把他人之长化为自身之长，在实践中融会，在实践中升华。 学习和借鉴古人的经验 可受其益，乐其中矣。

国医大师 朱良春 先生认为，“世上只有‘不知’之症，没有‘不治’之症。如果说不能治，那是我们尚未认识许多确有疗效的‘未知方药’的缘故。” 《内经》 云：“ 言不可治者，未得其术也 。”正是此意。

?患病选药 中成药选择有技巧

是在指导下，以中药材为原料，按照“君、臣、佐、使”的组方原则配伍组成的具有一定功效和主治范围，并按照规定的制备工艺加工而成的一定剂型的商品药。那么，“君、臣、佐、使”都代表什么意思呢?

君药是针对主或主症起主要作用的药物。其药力居方中之首，用量往往也较大。臣药有两种作用。一是辅佐君药，来加强君药对主的治疗效果；二是针对主病外的兼有病症起到治疗作用。佐药有三种作用。一是加强君臣两类药物对的治疗作用；二是消除或减缓君臣两药的毒性和烈性；三是有的佐类药物虽然与君药药性相反，但却能在治疗中对君药起到辅助的作用。使药在治疗中能起到信使的作用。使药不仅能引药入经，而且能调和诸药。

在每个方剂中，君药是必备的“群龙之首”，但臣药、佐药、使药却不一定都有。有时一味药在方剂中也不只担任一个角色。

随着医疗制度改革的深入和医药卫生知识的普及，人们到药房购药的现象与日俱增。但是怎样才能把药买好、买对呢?

一、要注意药品的批准文号。购买治疗用的不同于购买药。一般要买标有国药准字号的药，尽量不买或少买标有地方批准文号的药。

二、时要仔细阅读药品说明书，然后根据药品的功效适合自己病情的一种或几种中成药，或者按照医嘱购买中成药。

三、选购中成药时，要注意药品的有效期或失效期，以确保买到质量好的“真品”。

有些药品在药店中买不到。这是因为药品不同于一般商品。它直接关系到全社会每一个人的健康和生命，关系到千家万户的幸福与安宁。所以药品有其特殊性、专属性和严格性。根据药品的这些特性，又可将其分为处方药和(OTC)。

，就是不需要医生的处方，在药店中可以直接买到的药品。处方药是指需要医生开具处方的药物。其中包括某些镇痛药或有成瘾性的药物，如杜冷丁、吗啡等，以及必须在医生严格监护下使用的药物如某些注射剂、冻干粉针剂、造影剂、诊断用药、穴位给药注射剂等。复方丹参注射液就属于处方药，所以没有医生的处方，在药店中买不到。

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