小柴胡汤加减的临床应用：治疗急性咽痛一例

小柴胡汤加减的临床应用：治疗急性咽痛一例

刘某，男，33岁，初诊日期：2011年1月3日。

患者诉咽痛二三日，咽中有痰不多，不咳嗽，无鼻塞，双耳下淋巴结肿痛，左侧头痛，早上口苦牙痛，口不渴，肚脐周围有硬块，按之能动能散，脐下跳动，小便可，大便1日1次，质稀，胃稍胀，舌淡苔白略显黄，脉弦小数，左寸浮。

辨六经属少阳阳明合病，辨方证为小柴胡加石膏桔梗汤证。处方：柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,桔梗10g，炙甘草6g,生石膏45g,生姜15g,大枣4枚。7剂，水煎服，石膏同煎，日1剂。结果：肚脐周围的硬块仍有，但已不明显，脐下的跳动不明显，吃饭不注意会有一些跳动。其他症状均痊愈。

按语：以本案为例还原冯老当时的诊治思路，一共分3步。

　第1步：以八纲分析症状。

(1)口苦。为邪在半表半里，也是辨证的一个切入口，半表半里阳证属少阳证，半表半里阴证属厥阴证。

(2)咽痛。“口苦，咽干，目眩”，咽干，咽痛同属半表半里，但痛要比干更进一步，换句话说就是上热的程度更进一步。

(3)双耳侧的淋巴结。《伤寒论》231条“耳前后肿”《伤寒论》264条“两耳无所闻”，证属半表半里。

(4)左侧头痛。没有怕冷、没有出汗，所以表证不明显，而属半表半里。

(5)牙痛。此为阳明里热。

(6)胃稍胀。意同小柴胡汤的心下痞满。

(7)大便稀。与牙痛并见当属阳明。

(8)脐周的硬块。与淋巴结肿大同时并见，为水与热结之证。

(9)脐下跳动。此为水饮作祟。

(10〉舌淡苔白略显黄，脉弦小数，左寸浮，为少阳阳明合病之证。

　　第2步：辨出六经。

从上面10组症状来看，少阳和阳明为主，辨证为少阳阳明合病。

　　第3步：辨出方证。

通过以上两步，方证已经很明显了，就是小柴胡加生石膏桔梗汤方证。小柴胡汤和解半表半里，因咽痛、咽中有痰加桔梗，利咽排痰，因淋巴结肿痛、脐周肿硬加生石膏，生石膏不但清阳明里热，而且还有解凝作用。胡老亦常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等，谓生石膏有“解凝”作用。验之临床，确有显效。本例的淋巴结肿大疼痛、脐周肿硬，即水热互结的凝结所致，属少阳阳明合病，方为小柴胡加生石膏桔梗汤证，治之速愈。

柴胡加生石膏桔梗汤在临床上应用很广泛，冯老称为“日常应用的良方”，小柴胡汤证而见口干舌燥，或咽痛，或排痰困难者。据冯世纶经验，“外感表解而热不退”多现本方证。对各种高热、发热，不欲饮食而口苦、咽痛、头痛者有捷效。另外，小儿肺炎、腮腺炎、淋巴腺炎、急性睾丸炎等也常现本方证，见证治之，常收奇效。

?张庆祥解说小柴胡汤

张庆祥老师是山东中医药大学中医基础教研室博士生导师。他通过对《伤寒论》小柴胡汤方义、加减及半表半里概念的分析，认为小柴胡汤是一外可清热散邪、益气解表，内可调理肝脾、和解少阳、清化湿热的方剂。笔者侍诊师侧，亲眼目睹老师以小柴胡汤为主方，治疗内伤外感各种疑难杂症，每获奇效。遂将其对小柴胡汤的理解和临床应用总结如下。
方 义
小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药组成，张庆祥认为其核心病机在于调理气机，并常以「流水不腐，户枢不蠹」来说明气机条畅的重要性。《素问·六微旨大论》云：「非出入无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏，故升降出入，无器不有。」方中柴胡升举阳气，疏肝解郁，「主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新」（《神农本草经》）。原方用量八两为君，「且方中七味药中，半夏、黄芩俱在可去之列，唯不去柴胡、甘草，当知寒热往来，全赖柴胡解外，甘草和中」（《伤寒来苏集》）。黄芩苦寒泄热；半夏辛开苦降，配柴胡则升，配黄芩则降，且有降逆和胃、辛开苦降之效。另外，人参、甘草、生姜、大枣，补中气和营卫，降逆止呕，健脾培元，使正胜邪却，扶正不留邪。诸药合用，使气机有上通下达，和调内外之功。且其在调理肝与脾胃之时，亦有「见肝之病，知肝传脾，当先实脾」之义。
加 减
若兼见脾虚乏力者，加香砂四君子汤以补气行气健脾；伴脘痞痰多者，加平胃散以行气除胀；伴恶寒鼻塞者，加桂枝、白芍以解表调和营卫；伴项强不舒者，加葛根、羌活以舒筋散寒；伴失眠多梦者，加龙骨、牡蛎以重镇安神；伴头晕恶心者，加天麻、白术等以祛风化痰；伴带下色黄属湿热下注者，合二妙散、三妙散及生山药、芦根等以健脾利湿清热。
主 治
《伤寒论》第148条：「伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。」
由该条文可知，病位已离表而欲达里，然并未至里，而是「血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下」之半表半里，然半表半里绝非表里之间的膜原而已，从148条纯阴结全属里证，阳微结则既有表证又有里证，都可用小柴胡汤治疗来看，半表半里当为少阳枢机游移不定，既涉表，又及里，则此方临床应用广泛当在情理之中。
另外，六经辨证理论用三阴三阳概括脏腑、经络及气化功能与病理演变。足少阳胆经起于目锐眦，下耳后，入耳中，其支会缺盆，下胸中，贯膈循胁，属肝络胆。而肝胆相表里，足厥阴肝经绕阴器，抵小腹，斜行少腹，挟胃属肝络胆，注肺，并上行连目系，达巅顶，环口唇。故邪在少阳经络所生病者，常会涉及多个脏腑，口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满等肝胆经循行部位的症状，以及肝胆本脏腑病证都可用小柴胡汤治疗。
功 效
小柴胡汤方首见于《伤寒论》第96条：「伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。」根据仲景之义，「有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。」临床可用之和解少阳、益气解表、调理肝脾，清化湿热等。
和解少阳? 治疗邪入少阳以口苦、咽干、目眩为主症的半表半里证。邪在少阳，胆火内郁，见口苦、咽干、目眩之三大症，用之准确，效若桴鼓。
解肌发表? 治疗邪入少阳的寒热往来证。《伤寒论》第98条所言，此时邪在少阳，正邪交争，旋退旋进，故寒热往来。张庆祥认为少阳少血，不可发汗，太阳证虽未罢，因邪入少阳之像已显，故不用桂枝而择柴胡。
益气解表? 用以治疗虚人外感，气虚发热证。小柴胡汤中有人参，为补气之要药，配伍甘草、大枣，故虚人外感时，张庆祥每用小柴胡汤随证加减而获效。
调节气机? 用以治疗中焦气机失调所致的肝脾不调及肝胃不和证。《金匮要略》开篇即云：「见肝之病，知肝传脾，当先实脾。」故临床脾胃病的发病与肝关系密切。方中柴胡为疏肝解郁之主药，且人参、生姜、甘草、大枣四药合用，固护中洲使脾旺不受邪，随证加减，疗效甚佳。
清化湿热? 治疗中焦气机斡旋失常，津液代谢输布障碍，郁而化热引起的中焦湿热及上焦痰热证。脾主升而胃主降，脾脏喜燥而恶湿，胃则喜润而恶燥，但若脾胃虚弱，运化无权，酿生痰湿，久则蕴生湿热或痰热。方中黄芩、半夏清热燥湿，为燥湿化痰除湿之品。张庆祥临床常用此方清化湿热，化痰开窍，治疗酒客湿热内扰之胃胁胀痛、痰热扰心所致失眠多梦，以及湿热下注之尿赤带黄等。随证化裁，邪正兼顾，则痰湿去，脾胃健，且祛湿而无伤阴之弊，正中湿热缠绵难愈之机。
病案举例
陈某，女，55岁，因失眠数年，于2009年9月11日就诊。素有心脏病史，入睡困难，易醒，醒则心烦，伴身热汗出，时发心悸，口苦口臭。舌体胖大，苔白微厚，脉弦滑弱。证属痰热内扰，肝郁心弱，治以清热化痰，解郁安神。方用小柴胡汤合二陈汤加味。处方：柴胡15克，酒黄芩9克，青皮、陈皮各9克，姜半夏9克，生晒参10克，茯苓12克，苍术、白术各12克，元胡9克，鸡血籐12克，生龙骨、生牡蛎各18克，砂仁6克，生甘草3克，炒栀子9克。6剂，姜、枣为引，水煎服，日1剂。
二诊：药后入眠好转，醒后可以复睡，心烦减轻，唯时有心悸，口苦有味，汗出身热，纳可，时头痛，呕吐。舌胖大，有齿痕，舌质淡，苔白微厚，脉细弦弱。方药对证，湿热像已减，但病机仍在，故效不更方，去苍术、白术之温燥，栀子之苦寒，针对其高血压的伴见症加钩籐15克，以平肝潜阳，加益母草18克，以活血利小便，导热下行。6剂，煎服法同上。
三诊：药后睡眠好转，头痛呕吐未作，心烦减轻，现入眠难，汗出多，汗出时心烦身热明显。舌象同前，脉弦滑。痰热症减，因病人处于更年期，阴虚内热为主要矛盾，故去钩籐、益母草，改锻龙骨、锻牡蛎各15克；加丹参12克活血通脉，青蒿9克、地骨皮12克清退虚热。6剂，煎服法同上。
后以上方为基础方调理，睡眠正常，余症亦消。

高建忠.读方用方笔记（一二五）临证谈小柴胡汤

我们在临床上会见到很多虚人外感，对于虚人外感，我们应该如何来治疗呢？只要提到虚人外感，我们首先就会想到玉屏风散，如果我们再往下想，就会想到桂枝汤，或者是桂枝汤加减方，如果再往下想，有的人可能会想到小柴胡汤。

小柴胡汤是治疗虚人外感很常用的一张方剂，再往下想，还有一张方剂，就是补中益气汤，这样一来，玉屏风散，桂枝汤，小柴胡汤，补中益气汤，这些都是治疗虚人外感的方剂，在临床上都有使用的机会，但是，它们的用途都是不一样的，彼此是不可以取代的。

雷某，女，33岁。3月22日初诊。自诉反复“感冒”，深以为苦。近2天“感冒”又发，周身酸困，乏力懒动，恶寒，发热(低热)，鼻窍欠畅，睡眠欠佳。舌质淡红，舌苔黄白，脉细弦。

动不动就感冒，反复感冒的这些病人临床上见的特别多。只不过有一部分人不去就医，不去找医生，而是自己长期使用治疗感冒药，倒退几年，最常用的就是伤风胶囊，吃一粒能管一天，有一部分人用去痛片或者是镇痛片。

对于这些动不动就感冒，反复感冒的病人，其实是很影响他的生活的。难受的时候，全身酸痛，乏力懒动，有恶寒，有低热，鼻子也不通畅，睡觉也不好。有时候，自己用点药，睡一觉感觉又好一些。舌质淡红，舌苔黄白，脉细弦。

这个病人能不能用玉屏风散加减？能不能用桂枝汤加减？能不能用补中益气汤加减？能不能用小柴胡汤加减？能不能用柴胡桂枝汤加减？能的理由和不能的理由是什么？我们在临床上都需要这样去自己考验自己。

这个病人，高老师治以柴胡桂枝汤加减和解表里，调和营卫。

柴胡12g,、黄芩12g、桂枝9g、赤芍12g、姜半夏9g、蝉衣9g、炙甘草3g。3剂水煎服。药后诸症俱失，周身和畅。此后每次“感冒”皆以柴胡桂枝汤加减而愈，且“感冒”次数明显减少。

柴胡，黄芩，半夏，炙甘草，这是小柴胡汤里的，桂枝，赤芍，炙甘草这是桂枝汤里的。没有用补药，除了炙甘草象补药之外，没有用其他的补药，如人参，党参之类，连大枣都没有用。

共用了三剂，吃了以后，全身都很舒服，后来每次感冒就用这个方子，感冒的次数越来越少，慢慢的这个反复感冒就好了。这样治下来，比西药的感冒药至少要好得多，这个中药能断根，西药当时好了，过几天又会犯病。

这个柴胡桂枝汤去了温补的药，因为这个病人一开始是不能用温补的药，如果用了温补的药，有碍于湿邪的排除，温补的药就包括人参，党参之类。也就是说，这个病人玉屏风散和补中益气汤是不能用的。

看起来这个病人很虚，就是一个虚人外感，为什么不能用温补？舌质淡红，看起来是不反对补的，但是黄白，这是反对早早的就用补药，人参、黄芪之类的药，而脉象细弦，这是一个少阳脉，这不是太阳脉，于是，单用桂枝汤是达不到效果的。

尽管表现恶寒，发热，全身酸痛，象是太阳病，但是，脉象告诉我们不是太阳病，那么，这个象太阳病的病证该如何处理呢？如果我们要开太阳或者合太阳，也应该是在和解少阳的基础上开太阳，而不能单纯治太阳。

这样分析下来，我们一定是要在小柴胡汤的基础上合桂枝汤，而不是单用桂枝汤。更不单用小柴胡汤，也不是单用玉屏风散。

柴胡桂枝汤治疗虚人外感，其中小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和营卫，这样，表里和，营卫和，病就缓解了。即使是虚人外感，不一定处方中需要使用补药。这种虚，他是一种体质的虚，这种体质的虚不一定是病证的虚，这个体质的证和病证的证，在临床上经常需要我们分开来，我们说，有时证用时药，那是只当医的，辨出这个证来，体质的证和病证的证是统一的，这时候，有时证用时药，是对的。

当碰到复杂的，体质的证和病证的证不统一的时候，我们就需要取舍，是体质的证和病证的证同治还是先治体质的证后治病证的证？还是先治病证的证后治体质的证？这是一定要区分的，我们经常把二混到一起，最后，自己总觉得辩证是对的，用的方为什么不对呢？

中医有一句话叫“虚不受补”，为什么虚不受补，原因有很多，其中有一条，我们把体质的虚当作了病证的虚，当然就虚不受补了。症证是实的，我们补，肯定是不对的。

老人及久病体虚等正虚较显而不得不用者例外，这种特殊体质，确实很虚了，必须先治体虚，这才是可以的。如岳美中的补中益气汤治疗老人虚人外感的那些医案，那是体质比较虚而外感比较轻的，这时，我们必须治体质的证。而对于中青年的这一部分人，大部分来说，经常是需要来治病证为主的，或者需要以治病证为开始的。

在高老师上面的这一张方子里面，有没有治正气的药？事实上，方中桂枝、甘草即有辛甘化阳之功，也有补益之效，这就是方中用的是炙甘草而没有用生甘草的原因，也考虑到了炙甘草和桂枝的配伍。

如果单纯治少阳，考虑甘草和柴胡的配伍的时候，可能就用生甘草，而在桂枝汤里面，考虑到甘草和桂枝的配伍，经常会有意的去用炙甘草。

在和解的基础上调和营卫，营卫和，表里畅，升降复，虚人外感可愈，推之他病，亦可因之而愈。柴胡桂枝汤作为一张“治人”之方，值得临证思考、重视。

我们在临床上治疗某一个疾病的同时，我们注意和营卫，和表里，复升降，或者，我们索性就先治这个人，先让他的营卫和，表里畅，升降复，然后再考虑他局部的病。如果我们这样思考，那么柴胡桂枝汤的用途就很广了。我们就可以把柴胡桂枝汤当作一张治“人”的方剂。

一但我们把柴胡桂枝汤当作一张治“人”的方剂的时候，很多慢性病，疑难病的治疗过程中，它的使用机会就很多。但是，这个前提还是需要有营卫不和，表里不畅，升降失调的。但是，只要我们有这种意识，我们就可以抓住这种机会，我们在临床上就会用得越来越多。

有一部分学者，特别强调桂枝汤是群方之首，在临床上用的机会很多； 有部分学者强调小柴胡汤在临床上用的机会很多。那么，我们把两张方子合起来，柴胡桂枝汤在临床上用的机会就会更多。

它的机理就是调营卫，畅表里，复升降复，治“人”