半夏厚朴加桔梗甘草杏仁杷叶干姜五味子苍术汤方证

咳嗽案 

刘某，女，44,初诊日期：2011年3月7日。

患者诉咳嗽3月，痰少色白，咽痒不干，自汗，手脚凉，口干欲饮，大便1日1〜2次有时成形有时不成形，白天小便多，无起夜，纳可，舌黯苔白，脉细。

辨六经属太阴里虚寒挟饮证，辨方证为半夏厚朴加杏仁杷叶桔梗甘草汤方证。处方：清半夏15g,厚朴10g,茯苓12g，苏子10g，炙枇杷叶10g,杏仁10g,桔梗10g,炙甘草6g,生姜15g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊日期：2011年3月14日。

患者诉服用第1剂药后，咳嗽减轻明显，之后几天咳嗽较重没有变化，痰量减少，口干减轻，饮水量减少，手脚凉减轻，汗出减轻，小便白天多，大便1日1〜2次，有时成形，有时不成形，舌淡苔白，脉细。

辨六经属太阴挟饮，辨方证为半夏厚朴加桔梗甘草杏仁杷叶干姜五味子苍术汤方证。处方：清半夏15g，厚朴10g，茯苓12g，苏子10g,桔梗10g,杏仁10g,炙甘草6g,炙枇杷叶10g,干姜10g，五味子15g,苍术10g，生姜15g。7剂，水煎服，日1剂。

按语：药后咳嗽明显减轻、痰量减少、口干减轻、饮水量减少、手脚凉减轻、汗出减轻，说明方证相应，痰饮将去，但几天后咳嗽又加重，痰饮仍未祛尽，小便频、大便不成形之寒湿下注证也未缓解，故在原方基础上加干姜、五味子、苍术，加强温化痰湿收敛止咳之功。此方包含了肾着汤、苓甘五味姜辛夏杏汤之意，方中干姜、茯苓、白术并用，温中祛寒，治小便自利、大便不成形，五味子性酸温，生津敛肺，敛汗止咳，进一步减轻患者咳嗽、口干、汗出症状。

三诊日期：2011年3月28日。

患者诉咳嗽减轻，痰少，咽痒，气短，早晚受凉易咳，口干减轻，饮水少，出汗减轻，手脚凉减轻，纳少，食欲差，时胃痛，曾经做过子宫肌瘤手术，现在又长肌瘤，大便1日2〜3次不成形，舌黯淡苔白，脉细。

辨六经属太阴挟饮，方证为半夏厚朴加桔梗甘草杏仁杷叶陈皮汤方证。处方：清半夏15g，厚朴10g，茯苓12g,苏子10g,桔梗10g，杏仁10g，炙甘草6g,炙枇杷叶10g,陈皮30g,生姜15g。7剂，水煎服，日1剂。结果：连服20剂，诸症均减。

按语：药后患者诸证渐减，又出现纳少、食欲差、时胃痛，参合《金匮要略•呕吐哕下利病》第22条：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”在半夏厚朴汤桔梗汤加杏仁枇杷叶这一基础方中加大量陈皮，这正是传承了胡希恕老师的经验，胡老曾说：“橘皮一药，下气止咳、健胃进食，古之橘皮，现分陈皮、青皮，配合生姜，既可行气下气，亦可健胃祛水，降逆止呕，临床上用于气逆而致手足厥冷者，可谓覆杯而安，下咽即愈。但是橘皮非大量用不可，一般用到30g。”

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