茯苓饮合五苓散加半夏汤治疗发热、腹胀案

茯苓饮合五苓散加半夏汤治疗发热、腹胀案

吴某，女，45岁，初诊日期：2011年3月24日。

患者诉2010年“五一”做完腰椎微创手术后发热至今，体温37.1〜37.5℃：，胃有灼烧感，一到下午2-4点体温就高，早晚体温正常，下肢凉，体温高时心率快，体温高时下肢凉减轻，腰痛，腹胀，打嗝，纳差，自觉肠蠕动，眠差，口稍干不欲饮，小便灼热，大便1日2次，质稀、灼热，舌淡润苔薄白，脉弦数。

辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为茯苓饮合五苓散加半夏汤证。处方：桂枝10g，茯苓12g，苍术10g,猪苓10g，泽泻6g，清半夏15g，党参10g，陈皮30g,枳实10g,生姜15g。7剂，水煎服，日1剂。结果：服药7剂体温降至36.9℃，胃胀减，胃热已，打嗝已，纳增，小便还有点热，大便灼热已，大便1日1次，成形。

按语：患者腹胀、打嗝、纳差、口稍干不欲饮、胃有灼烧感、自觉肠蠕动、大便质稀灼热，为胃虚里有宿饮、胀气，郁久化热，宜茯苓饮加半夏汤温胃化饮、降逆消胀；时发热、心率快、口稍干不欲饮、小便灼热、大便质稀灼热、舌淡润苔薄白、脉弦数，为外邪里饮证，宜五苓散解外利水，导热邪外出。两方相合则饮除热去胀消，诸症可安。

本段摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》

中医四饮症

所谓四饮，既痰饮，悬饮，支饮，溢饮。

出自《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二

原文：

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

医宗金鉴〔注〕：

设问曰：夫饮，不止於留饮、伏饮也，而世谓饮有四者，何也？师曰：留饮、伏饮，言饮病新久深浅之理也，今世所谓四者，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮，言饮病之情状也。四饮亦不外乎留伏饮之理，但因其水流之处，特分之为四耳，由其状而命之名，故有四也。

痰饮者

水饮走肠间不泻，水精留膈间不输，得阳煎熬成痰，得阴凝聚为饮，凡所在处有声，故在上则喉中有漉漉之声，在下则肠间有沥沥之声，即今之遇秋冬则发，至春夏则止，久咳嗽痰喘病也。

悬饮者

饮後水流在胁下，不上不下，悬结不散，欬唾引痛，即今之胁下有水气，停饮胁痛病也。

溢饮者

饮後水流行归於四肢，当汗出而不汗出，壅塞经表，身体疼重，即今之风水水肿病也。

支饮者

饮後水停於胸，欬逆碍息，短气不得卧，其形如水肿状，即今之停饮喘满，不得卧之病也。

〔集注〕：

赵良曰：水行走下，而高原之水入於川，川入於海，塞其川则洪水泛溢，而人之饮水，亦若是。

内经曰：饮入於胃，游溢精气，上输於脾，脾气散精，上归於肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，今所饮之水，或因脾气而不上散，或因肺气而不下通，以致流溢，随处停积而为病也。

程林曰：《内经云》土郁之发，饮发於中，以其性流衍不常，治法亦有汗下、温利之异。

李彣曰：夫饮有四，而此独以痰饮名，总之水积阴或为饮，饮凝阳或为痰。则分而言之，饮有四；合而言之，总为痰饮而已。

尤怡曰：素盛今瘦，知其津液尽化痰饮，故不复外充形体，而反下走肠间也。饮水流溢者，水多气逆也，其流於胁下者，则为悬饮

；其归於四肢者，则为溢饮。悬者悬於一处，溢者溢於四旁。其偏结而上附心肺者，则为支饮。支饮者，如水之有派，木之有枝，附近於脏而不正中也。欬逆倚息不得卧者，上迫肺也。

在“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中，还记载了关于“四饮”在不同脏腑的致病特点以及治疗方药：

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

水在脾，少气身重。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

水在肾，心下悸。

夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。

胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。

脉沉者，有留饮。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目闰剧，必有伏饮。

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。

肺饮不弦，但苦喘短气。

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

病痰饮者，当以温药和之。

1

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤方

茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两

右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之。

2

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方

甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作无）

右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

3

脉浮而细滑，伤饮。

脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。

脉沉而弦者，悬饮内痛。

病悬饮者，十枣汤主之。

十枣汤方

芫花（熬） 甘遂 大戟各等分

右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。

4

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十个（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十二枚 石膏如鸡子大（碎）

右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两（炙）细辛三两 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗）

右八昧，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

5

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。

虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤

木防己三两 石膏十二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两

右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

6

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻五两 白术二两

右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

7

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方

厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。

8

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。

小半夏汤方

半夏一升 生姜半斤

右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

9

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。

己椒苈黄丸方

防己 椒目 葶苈（熬）大黄各一两

右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。

10

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

半夏加茯苓汤

半夏一升 生姜半斤 茯苓三两（一法四两）

右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

11

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方

泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）

右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

12附方

《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。

茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两

右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）

夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。

久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

桂苓五味甘草汤方

茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升

右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。

冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味半升

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方

茯苓四两 甘草三两 细辛二两 干姜二两 五味子 半夏各半升

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）

右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半开，日三。

若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两

右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之

教你学中药 利水消肿之要药 茯苓

茯苓入药 历史 悠久，早在《诗经》已有记载。《神农本草经》将其列为上品，记述其功用谓“主胸胁气逆，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神……”。梁·陶弘景《名医别录》谓其“止消渴，好唾，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸府，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。”唐·《药性论》曰“开胃，止呃逆，善安心神，主肺痿痰壅，治小儿惊痫，心腹胀满，妇人热淋。”

《日华子本草》则有“补五劳七伤，安胎，暖腰膝，开心益智，止健忘”的记载。宋·寇宗奭在《本草衍义》中提出“行水之功多，益心脾不可缺也”的观点。金·张元素于《医学启源》论其能“除湿益燥，利腰脐间血，和中益气为主，治小便不通，溺黄或赤而不利”。元·王好古《汤液本草》总结本品“虽利小便而不走气”的特点。明·李时珍《本草纲目》明确提出“治心悸必用茯神”。清·陆九芝《世补斋医书》认为“茯苓一味，为治痰主药。”

【性能】甘、淡，平。归心、肺、脾、肾经。

【功效】利水渗湿，健脾，宁心。

【应用】

一、水肿证

本品味甘、淡，入脾肾，甘能补脾，淡能渗泄，药性平和，既可祛邪，又可扶正，补而不峻，利而不峻，利水而不伤正，为利水消肿之要药，可用治属寒热虚实之各种水肿。用治外有表证，内停水湿，症见头痛发热，烦渴饮水，小便不利者，以之与猪苓、泽泻、桂枝、白术同用，如《伤寒论》五苓散;用治水湿停蓄之水肿，小便不利证，可与郁李仁、白术等同用，如《不知医必要》茯苓汤、《世医得效方》郁李仁散;用治脾阳不运之水肿，常与白术、黄芪等补气健脾之品，如《金匮要略》茯苓戎盐汤、《太平惠民和剂局方》参苓白术散;又如《名老中医秘方验方精选》健脾渗湿汤;若身肿腰以下为甚，脘闷腹胀者，以之与白术、附子、厚朴等同用，如《济生方》实脾饮。

用治脾虚湿盛之水肿，以之与白术、苍术、厚朴等同用，如《名医妙方精华千首》加减胃苓汤;若兼中寒者，以之与党参、山药、干姜等同用，如《名医妙方精华千首》健脾温运汤;用治脾肾阳虚之水肿，小便不利证，常与附子、干姜、白术等同用，如《伤寒论》真武汤，本品既能增强白术健脾利水之功，又助附子以温阳化气利水;用治阴虚小便不利，水肿证，以之与猪苓、泽泻、阿胶同用，本品配与阿胶有利水不伤阴，滋阴不敛邪之功，如《伤寒论》猪苓汤;用于治皮水、四肢肿，以之与防己、黄芪、桂枝同用，如《金匮要略》防己茯苓汤，本品助防己、黄芪、桂枝以祛四肢肌肤之水湿。

二、淋浊证

本品性平，但赤茯苓性质偏寒，长于渗利湿热而通淋，用于湿热淋浊，用之较宜，可配与栀子、灯心草、冬葵子等利尿通淋之品同用，以加强其清热利湿之功，如《太平惠民和剂局方》五淋散;又治小便欲出不出，痛不可忍者，以之与冬葵子、石韦、泽泻、白术同用，如《世医得效方》葵子汤;用治膏淋，以之与萆薢、石韦、黄柏等同用，以清利湿热，分清别浊，如《医学心悟》萆薢饮。

用治血淋，可配伍车前草、小蓟、栀子等同用，以奏利尿通淋，止血之效，如《名老中医秘方验方精选》茅苓汤;用治劳淋属肾阴虚者，以之与菟丝子、山药、莲肉、枸杞子同用，如《沈氏尊生书》菟丝子丸;属肾阳虚衰者，以之与泽泻、附子、桂枝等同用，如《金匮要略》肾气丸;用治气淋，以之与猪苓、白术、乌药等同用，以共奏通利膀胱，调理气机之功，如《名医妙方精华千首》五苓加味汤。

三、痰证、饮证

前人认为:“痰饮必用茯苓”，《世补斋医书》谓“茯苓一味，为治痰之药，痰之本，水也，茯苓可以行水。”《医宗必读·痰饮》谓“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，淤于生痰。”肺为贮痰之器，脾为生痰之源，本品既健脾又渗湿，使湿无所聚，痰无由生，故本品宜用于痰证及饮证。

1.痰证

本品利水渗湿，健脾补中，药性平和，常与半夏、橘皮、甘草同用，如《太平惠民和剂局方》二陈汤，尤宜于湿痰，以助半夏、橘皮燥湿化痰;若配伍清肺化痰药，以之与桑白皮、贝母、瓜蒌仁等同用，可用治热痰，如《医学统旨》清金化痰汤;用治寒痰，可与半夏、天南星、细辛等同用。

2.饮证

本品既利湿浊，化痰涎，又能宁心安神，尤宜于水饮停于胸胁，症见胸胁胀满，目眩心悸，短气而咳等，常与桂枝、白术、甘草同用，如《伤寒论》苓桂术甘汤;若治水饮停于胃，症见呕吐，眩晕、心悸者，以之与半夏、生姜同用，如《金匮要略》小半夏加茯苓汤;若治痰饮停于下焦，症见脐下悸，吐涎沫而头眩者，如《金匮要略》五苓散;若治心胸中有停饮宿水，以之与人参、白术、枳实、橘皮、生姜等同用，如《外台秘要》茯苓饮;用治寒饮咳喘兼脾虚湿停，以之与五味子、干姜、细辛等同用，共奏温脾化饮、止咳平喘之功，如《金匮要略》苓甘五味姜辛汤;若治痰饮，常以本品与五味子、干姜、细辛同用，如《金匮要略》桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等。

四、泄泻证

本品既能健脾补中，又能渗利水湿而止泻，尤宜于脾虚湿盛泄泻。若脾虚或有湿，脾运化功能失常致清浊不分，混杂而下，并走大肠而致泻，常用本品与人参、白术同用以治脾胃虚弱之便溏、泄泻，乃取本品既能增强人参、白术补气健脾之功，又合白术以燥湿止泻之功，如《太平惠民和剂局方》四君子汤、《世医得效方》六君子汤(人参、白茯苓、白术、甘草、肉豆蔻、诃子)及参连丸，又如《名老中医秘方验方精选》温阳扶脾汤;用治脾肾虚之久泻，以之与党参、炒白术、煨肉豆蔻同用，如温肾健脾止泻方、温肾扶脾汤;用治脾虚湿盛泄泻，本品与人参、白扁豆、薏苡仁等同用，如《太平惠民和剂局方》参苓白术散;

若治肠胃虚受湿之肠鸣泄泻，多与附子、白术同用，如《世医得效方》白术附子汤;若与猪苓、泽泻、白术同用，如《明医指掌》四苓散;以之与白术同用，如《素问·玄机原病式》茯苓汤，均取本品配白术以补脾燥湿而止泻;用治湿盛泄泻，常与泽泻、猪苓等同用，以增强其利湿止泻之功，如《丹溪心法》胃苓汤、《世医得效方》通苓散;若用治寒湿泄泻，以之与苍术、厚朴、白术等同用，以奏温中焦，祛寒湿止泻之功，如《证治准绳》胃苓汤;若治湿热泄泻，可用赤茯苓配伍葛根、黄连等同用，以清利湿热止泻;用治伤食夹湿泄泻，以之与焦山楂、车前子、葛根同用，如《名老中医秘方验方精选》调中止泻汤。

五、脾虚证

本品功能健脾补中，适用于脾胃虚弱之食少纳呆、倦怠无力等，常与人参、白术、甘草等补气健脾之品同用，如《太平惠民和剂局方》四君子汤、《世医得效方》千金养脾丸。

六、心悸、失眠、健忘证

本品味甘能补，入心脾，益心脾而宁心安神，味淡能渗湿，水湿不能上凌于心，故可用于多种原因所致之心悸、失眠、健忘等证，而以茯神疗效为佳。用治心脾两虚，气血不足之心悸怔忡，健忘失眠，常与人参、当归、酸枣仁等同用，如《济生方》归脾汤、《世医得效方》益荣汤，均用本品合人参、当归、酸枣仁以补心脾，益心血安神;用治水气凌心所致心悸眩晕，小便短少或下肢浮肿，以之与桂枝、甘草、生姜同用，如《伤寒论》苓桂术甘汤及茯苓甘草汤，均用茯苓配桂枝以温阳利水，宁心安神;

若脐下悸，欲作奔豚，宜重用本品，与桂枝、甘草、大枣同用，如《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤方，用本品合大枣、甘草以培土制水;用治痰饮蓄于心胃之怔忡不已，以之与半夏、橘皮、沉香等同用，如《世医得效方》茯苓饮子;若治虚证之停饮怔忡，以之与干姜、白术、半夏等同用，如姜术汤;若治心神不安，恍惚健忘及心悸者，则以沉香佐茯神研末为丸，人参汤送服，如《百一选方》朱雀丸;用治情志怫郁所致之不眠、心悸，常与茯神、香附同用，如《沈氏尊生书》交感丹;用治惊悸证，以本品配相应药物，可选用《世医得效方》十味温胆汤(半夏、白茯苓、酸枣仁等)、远志丸(远志、茯神、人参等)、加味四七汤(半夏、茯苓、厚朴、远志等)等。

此外，本品还可用治妇女带下病，如《得配本草》谓“茯苓配黄蜡治浊遗带下。”若治湿毒或湿热所致的带下，可与黄柏、车前子、泽泻等同用，如《世补斋不谢方》之止带方;若带下属脾虚者，可配人参、白术、山药等，以健脾去湿止带;若属脾肾虚者，可与附子、肉桂、山药等同用，以温肾培元，健脾去湿止带。

【使用注意】虚寒精滑者忌服。