桂枝甘草龙骨牡蛎汤方歌方解,原文解读

【组成】桂枝（去皮）一两，甘草（炙）二两，牡蛎（熬）二两，龙骨二两。

右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

【方歌】桂枝甘草组成方,龙牡加入安神良。心悸同时兼烦躁,补阳宁心效果彰。

【方解】本方是桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎而成。本方的组成和证治皆与救逆汤相似，即都是桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎，都治疗外邪内饮的躁烦惊悸。不同的是，救逆汤有蜀漆、大枣、生姜，因痰饮重而见发狂，而本方证痰饮轻，以惊悸、烦为主。

【仲景原文解读】

《伤寒论》第118条:火逆下之,因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

【解读】太阳表证，治疗应用发汗的方法。用火烤、火熏、火针等治疗，使邪不得外出，而且伤害人体津液，因此，这种治疗称火逆。火逆后如表证不解仍应用桂枝汤治疗，但又错用下法更伤津液，邪热入里而呈太阳阳明合病，因导致患者烦躁不安，这种情况宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。

按语：此烦躁，既有表不解之烦，又有亡阳即津伤里热上扰致烦躁。

【方证要点】本方证是太阳阳明证，其辨证要点是桂枝救逆汤痰饮轻者，即以发热、汗出、恶风、脉浮缓，寸脉独浮、胸满，兼痰饮、亡阳欲发惊狂之烦躁为主证。

本方证常见于神经官能症，出现心悸、烦等，呈现外寒内热证。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证解读

桂枝甘草龙骨牡蛎汤条文简略，若只着眼于本方证条文，即《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”恐难应用于临床，很少有患者说是因为自己非常烦躁来就诊。虽然冯老在《解读张仲景医学》一书中解释：“此烦躁，既有表不解之烦，又有亡阳欲惊之躁。”可还是让人感觉很抽象，摸不着头脑。患者来就诊时病情多已较复杂，已不是单纯的烦躁了，一般很多因失眠来就诊的患者可能会提及伴有“烦躁”或焦虑，还有就是精神分裂症患者伴有的“狂躁”了，当然前者见到的机会比较多。很多医生碰到这种失眠，不假思索，酸枣仁汤就上了，《金匮要略•血痹虚劳病》第17条：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”也有多治愈的例子。但这里要提出的是，酸枣仁汤用于“虚烦不得眠”，此“烦”是因血虚而致的心烦悸，若真正遇到桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝救逆汤证的“烦躁”“惊狂”引起的失眠，用酸枣仁汤是治不好的。《伤寒论》（《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”《伤寒论》第112条：“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”）言此“烦躁”“惊狂”是因火逆、火邪所致，《伤寒论》第114条：“太阳病，以火熏之不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。”这提示我们这种“烦躁”“惊狂”是火邪迫使大汗出，而表又不解呈太阳阳明合病所致，因汗出多、亡津液，里热盛而致烦躁不安或发惊狂。

临床上，本方多用于以汗多、心悸、心烦、失眠、惊恐等为主要表现，证属外有寒、内有热者。本方与桂枝龙骨牡蛎汤都可用于治疗心悸、心烦等，但后方适应证多有明显营卫不和表现。

冯老的医案提示我们可以从以下三方面来把握桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证：

(1)本方是桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎而成，因此，可理解为桂枝甘草汤证与龙骨牡蛎证的合方证。《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”辨证要点：心下悸欲得按而无里实证者。龙骨、牡蛎皆敛汗涩精、镇惊安神，故龙骨牡蛎证为汗出多、遗精失精、烦躁、惊悸、惊恐、失眠等。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证即桂枝甘草汤证与龙骨牡蛎证并见者。

(2)本方的组成和证治皆与桂枝救逆汤相似，即都是桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎，都治疗外邪内热的躁烦惊悸。不同的是，救逆汤有蜀漆、大枣、生姜，因痰饮重而见发狂，而本方证痰饮轻以惊悸烦为主。

(3)因本方证治外邪内热的躁烦惊悸，若内饮盛，常加茯苓、白术，即常有与苓桂术甘汤合用的机会，因为苓桂术甘汤也治外邪内饮的虚烦，《伤寒论》第160条：“伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。”

若内饮兼血虚而呈血虚血瘀水盛者，冯老常与当归芍药散去泽泻合用，泽泻为利小便之捷药，朱震亨言泽泻“除湿行水之功尤捷，服此未有不小便多者”。人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。本方证患者已汗出过多，亡失津液，若泽泻重利小便，则更伤津液，故去之。

若本方证之烦躁失眠兼血虚心烦悸、汗多者，常加酸枣仁，收敛补虚安神。若失眠较严重兼痰湿者，常加远志、石菖蒲、合欢皮，化湿祛痰、开窍安神。

文章摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》

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