桂枝加黄芪汤方歌方解,临床运用医案

【方剂组成】桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，黄芪10克。

【用法】煎服法同桂枝汤。

【方歌】桂枝汤本治表虚，营卫不和是病机，而今汗出恶风甚，益气固表加黄芪。

【方解】黄芪，味甘微温，《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾……补虚。”从所主来看，均属肌肤间病，也可知补虚主要是补表气的不足，故若表气虚衰、邪留肌肤不去，为湿、为水、为黄汗以及上述诸病，均有用本药的机会。加于桂枝汤中，更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。

【仲景论述解析】

《金匮要略·水气病》第27条：黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也;若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发汗不止者，必生恶疮；若身重汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上，必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

解析:本条可分五段解析：

黄汗由于表虚，表虚则气上冲而虚于下，故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者，此属历节而非黄汗。

食已汗出和暮卧盗汗出，均属表虚失固、津液亡失之证，故称之为劳气。

汗出不应发热，汗出而复发热，故谓反发热，这是精气却弱邪气留滞的证候。长久不好转，则组织枯燥，其身必出现甲错。发热不止日久,更必伤及荣血而出现恶疮。

身重汗出辄轻者，为有水气，时间久了必身瞤，即所谓水气相击冲逆，病犯经脉的证候。水气攻冲胸中则胸中痛，故瞤即胸中痛。

气冲于上，故从腰以上有汗而下无汗。湿著于下，故腰髋弛痛。水气在皮中，故如有物在皮中。若证之剧者，以至其人不能食，不但腰髋痛，而且全身疼重，烦躁不安，小便不利，这也是气上冲的结果，此为黄汗证，无论症状轻还是重，宜用桂枝加黄芪汤治疗。

《金匮要略·黄疸病》第16条:诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。

解析:诸黄疸证，多为瘀热在里所致，故宜利其小便除湿去热即治，但若见脉浮，为病在表，这时宜用桂枝加黄芪汤汗以解之。

按：由本条可知，黄芪有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者，亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会，临证时宜适证选用之，不可不知。

【临证思考】本方仲景所论仅两条，主要论述治黄(黄疸和黄汗）。但临床本方用于表虚的痹痛更为多见。凡不论是风湿、类风湿、强直性脊柱炎、产后风、骨质疏松等症，但必见有本方证者，方可用之。

【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者。

【验案】韩某，女，41岁，哈尔滨人，以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常，皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑，肝脾肿大，常有胸胁串痛，曾经多年服中西药不效，而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染，伴见腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，舌苔白腻，脉沉细。经复诊确认为黄汗，证属表虚湿盛，为桂枝加黄芪汤证，与该方以益气固表、利湿祛黄为治：

桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，生黄芪10克。

嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。

结果:上药服三剂，汗出身疼减，服六剂汗止，能自己走路。继依证治肝，逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告之仍如常人。

按:本例是肝硬化并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长期治疗不效，当把黄汗治愈后，再治肝病，则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。

又此案是黄汗的正证、正治，对其变证、变治也当熟悉。

还值得注意的是，本案虽是肝病、黄汗并见，但黄疸指数、胆红素等皆无异常，黄汗之黄的原因，有待进一步研究。

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