桂枝芍药知母汤方歌方解,临床运用医案

桂枝芍药知母汤方歌方解,临床运用医案

【方剂组成】桂枝12克，芍药9克，甘草6克，麻黄6克，生姜15克，白术15克，知母12克,防风12克，炮附子6克。

【用法】水煎温服。

【方歌】桂枝芍药知母汤，桂枝去枣增桂姜，加入麻防为解表，术附逐痹知母尪。

【方解】本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆。加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。

【仲景原文解析】

《金匮要略·中风历节病》第8条：诸肢节疼痛、身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

解析：诸肢节疼痛，即四肢关节都疼痛。身体尪羸，即言身体瘦之甚而关节肿大的样子。脚肿如脱，即言脚肿之甚。头眩短气、温温欲吐，为气冲饮逆的结果，这是桂枝芍药知母汤的适应证，故用本方主之。

【临证思考】慢性关节炎下肢或腕指关节肿痛者，用本方有良验。并以本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。本方与桂枝茯苓丸合用，治疗下肢肿的脉管炎亦验。

【辨证要点】关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆者：

【验案】徐某，男性，19岁，病历号189520,1966年2月15日初诊。左足肿疼已五六年，近两年加重。经拍片证实;为跟骨骨质增生。现症:左足肿疼，怕冷，走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此属风寒湿客注关节，治以发汗驱湿，与桂枝芍药知母汤：

桂枝10克，白芍10克，知母12克，防风10克，麻黄10克，生姜12克，苍术12克，川附子6克，炙甘草6克。

结果:上药服七剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。增川附子为9克继服，1个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。

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2022-06-21痹证医案

燮理阴阳活用成方—痹证医案邹某，女，54岁。

主诉:手指关节僵硬疼痛一年余。

病史:一年多来，患者右食指掌指关节肿痛，左手无名指、小指第二指节肿胀疼痛，双手晨僵20分钟后好转，无变形，最近左侧股骨头处疼痛。伴有怕冷，时有头晕，有时头项木、痛，口干欲饮。绝经半年，烘热汗出，每天好多次。无恶风、乏力等症，纳可、二便调、眠安。外院化验，类风湿因子56.6 IU/ml(正常值0~20IU/ml)，C反应蛋白、血常规等正常。舌质偏暗，边有齿印，舌苔薄白腻，脉弦。

处方:桂枝9g，白芍9g，甘草3g，生姜3片，红枣6枚，仙茅9g，仙灵脾15g，知柏各9g，当归9g，巴戟天12g，骨碎补15g，补骨脂15g，葛根90g，威灵仙30g，7剂。

2010年3月22日二诊:服药4剂，手指关节疼痛大减，晨僵只要几分钟即缓解，余症如前。舌脉如前。

处方:守方，加鸡血藤60g，7剂。

2010年3月29日三诊:手指关节疼痛大减，晨僵一二分钟即缓解，股骨头处疼痛近几天亦减轻。舌质淡红，边有齿印，苔薄白，脉弦细。

处方:守二诊方。改骨碎补24g，知柏各12g，加石斛30g，14剂。

2010年4月19日四诊:上症基本缓解。予初诊方，加补肝肾之品，7剂。

按语:患者天癸将绝，阴阳失调，畏寒口渴，烘热汗出，正气已虚，风寒易袭，故手指、颈、髋关节或痛、或木、或晨僵。当以补益肝肾，调和阴阳为治疗大法。

桂枝汤与二仙汤均为寒热并用之方，都可用治阴阳失调之更年期综合征。

另，当归六黄汤亦为寒热并用之方，只不过桂枝汤偏温，当归六黄汤偏寒。故，我曾以二仙汤为主帅，桂枝汤、当归六黄汤为两翼，甘麦大枣汤为军师，四方合用，治疗更年期综合征，颇有效果。

也曾用乌梅丸、二仙汤为主帅，桂枝汤、当

归六黄汤为两翼，治更年期综合征亦颇有效。这且不提。

桂枝汤与二仙汤，亦可视为治痹良方。

前者是治疗痹证的基础方，后者具补肝肾、强筋骨之功效。

桂枝汤，《伤寒论》中原主治太阳中风等病症。

我对桂枝汤的认识，除一般所谓调和营卫外，还有一些自己的认识。

对桂枝汤的应用，除按方剂辨证的用法外，正是建立在对桂枝汤的一些自己的认识之上的。

桂枝祛风通络而利血脉,《长沙药解》称其“舒筋脉之急挛，利关节之壅阻”《本草汇言》说它是“去肢节间风痛之药也”。

芍药柔肝舒筋、缓急止痛,《神农本草经》称其能“除血痹”，《名医别录》说它能“通顺血脉”《本草崇原》则谓有“疏通经脉”之功。

这样看来，桂枝、芍药两药一刚一柔，外能祛风，内则舒筋脉、利关节而止痛，是治疗各种痹证的良药。

此外，柯韵伯说桂枝汤能“滋阴和阳”，因此它不仅能治痹证之。

属于实证者，虚证更为适宜，所以桂枝汤治痹证的适用面非常广泛。

仲景有桂枝加葛根汤，系桂枝汤原方加葛根，主治“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”。

后世医家将本方广泛用于颈椎病、肩周炎、落枕。这是因为桂枝加葛根汤不仅能治疗太阳病的某一类型，而且其中所含的桂枝汤本就有治疗各种痹证的潜在作用，加葛根则更适合用于治疗肩颈部的痹证。

仲景有桂枝芍药知母汤，由桂枝、芍药、甘草、生姜等 9味药物组成，主治“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。后世医家将本方广泛用于各种痹证，将此方作为治疗类风湿性关节炎的基本方。

之所以能这么用，我想与其中有桂枝汤(缺少大枣)也是分不开的。

我还将桂枝汤用于腰椎间盘突出症。此将于腰腿痛案详述，此处不赘。

二仙汤由仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、当归、巴戟天组成。

仙茅、仙灵脾、巴戟天均为强壮筋骨之良药，现也常用于骨质疏松症、骨关节炎。

所以，本案患者用桂枝加葛根汤合二仙汤，加骨碎补、补骨脂、威灵仙补肝肾，强筋骨，是非常合适的。可以说是标本兼治，故奏效颇捷。

倪海厦伤寒杂病论心法笔记（四七）

现在有很多的病都属于情志病，手抖→心在颤，情志病，很容易伤到心。做人，一定不要被感情所左右，当然，人非草木，多多少少也会被感情所动，但是，感情归感情，一定要提得起放得下，不要把一件事情放在心里很久，这样就很容易被感情所伤，特别是现在的女人最容易被伤害，有的因为家庭的锁事，有的因为婚姻的不和等等各种原因，更有甚的小女孩，因为男朋友移情别恋，而伤心很久，这些都是很容易患情志病。

? ? ? 我们前面讲的那个黄雪梅的病人，全身都在抖，其实，她也是一种情志病，只是她特别的严重罢了，手抖是来自于心颤，情志伤到心以后，就会出现手抖的现象。

? ? ? 当关节里面有问题的时候，有咔嚓咔嚓的声音，我们就会考虑到桂枝芍药知母汤，所以，桂枝汤在经方里面用得很多，经方里面第一个治疗痨症的处方，病人的脉洪大，再看血管都崩起来很大，有的像指头这么粗大的血管，这就是痨证。

? ? ? 痨证的病因在哪里?本来血管不是很大，因为不断地劳动，汗不断的进出，结果湿跑到血管里面去，进入血管里面的水出不来了，慢慢地垒积起来，肌肉里的水跑到皮肤表面去。由于不断的动，就会有很多的水不断地往血管里面跑，肌肉里的水跑到皮肤表面上，就是汗，身体里面的水还是会往血管里面跑，如图所示

?水慢慢地积在血管里面就变成了湿，由于水湿不断地积在血管里面，血管就会变粗变大，这个时候，西医去验血，还是正常的。可是，脉就变得很大了，这就是痨，血脉大为痨。

? ? ? 浮大中空，就好像血管被水泡肿大了一样，要把血管里面的湿清出来，就要靠桂枝芍药知母汤，所以，桂枝芍药知母汤，痨症的病人可以用。痨症的病人不经累，随便动一下，就会感到很累，吃又吃得很多，就是不长肉。

? ? ? 关节会痛，大部分都是来自寒痛，不断的流汗，就是表虚，身体发疆发硬，就是缩，寒则缩，要去里寒，就得靠生附子。把寒一去，热就到，身体就会软，身体一软就好睡觉了。身体的抽动，用甘味去止痉，止住了抽动，就不会流汗，由于不断的抽动流汗，就要先用药去补汗，把津液补回来。

? ? ? 不断流汗的病人，持续下去，会造成津液枯竭，吃了药以后，病情有改善，效不改方，如果没有改善，根据病人的实际情况，就要在原方剂中加以变动。

? ? ? 当病人吃了药以后，还是不停的流汗，止汗的药不动，那就要增加止痉的药，镇静的药，例如像防风、羌活、独活之类，这些都可以用。羌活，独活这类药，它的性有风的时个不动，没有风的时候，自己动，这种单味的药就可以用在里面。

? ? ? 经方的好处就是这样，主方不动，固定的方子有了，其他单味的特效药，根据病情就可以加进去。这时就需要用到时方，里面的处方都可以用。

? ? ? 虫类的药，在攻坚的时候常会用到，例如像抵挡汤，里面有虻虫，水蛭，抵挡汤一般用在膀胱有蓄血，小便排不出来，小便排不出来是很危险的事情，抵挡汤一下去，小便就可以排出来。

两方加味辨证论治类风湿

参考处方： 独活、当归、党参各9 12克，杜仲、苍术、白术、桑寄生、威灵仙、茯苓各12 15克，白芍12 30克，黄芪15 30克，肉桂3 6克，白芷6 9克，炙甘草6克。

该方适合于风寒湿邪外受、久痹不愈、肝肾亏虚、气虚不足者。

若外受风寒湿邪，日久化热，久病伤正，阴阳两伤之尪痹，表现为肢节疼痛、足踝肿胀、身体虚羸、头眩短气、咽干乏力、恶心欲吐者，方可用桂枝芍药知母汤加减。

参考处方： 桂枝、制附子、威灵仙、秦艽各9 12克，清风藤、鸡血藤、忍冬藤、赤白芍各15 30克，白芷、生姜、防风各6 9 克，麻黄6 12克，苍术、白术、防己、知母各12 15克，炙甘草6克。

加减： 若寒重于热、肢节疼痛明显者，可重用桂枝、附子，或加骨碎补、补骨脂、淫羊藿甚至川乌、草乌等，以温阳散寒，提高温经止痛之力；如热重于寒者，可重用知母，或加生石膏、金银花、七叶一枝花等，以清热解毒通痹；痛在上肢者，可加姜黄、桑枝、伸筋草，以祛风舒筋活络，引药上行；痛在下肢者，加独活、木瓜、牛膝、薏苡仁，以祛湿通络开痹，引药下行；如表现为腰脊酸痛、腰膝酸软者，可加狗脊、杜仲、桑寄生、鹿角片等，以补肾强督。至于湿热下注，表现为下肢关节肿痛、腰腿酸困、大便不爽、小便黄赤、舌根部苔黄厚腻者，可加苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、萆薢、土茯苓，以清热除湿通痹，或运用加味二妙散方。

更有寒热错杂，或上热下寒，表现口苦、咽干、头晕目眩、心烦失眠与肢节冷痛、腰腿酸冷、脘腹不舒、大便溏者，则可用柴胡桂枝汤加味。《伤寒论·太阳篇》云“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。

临床借用治类风湿性关节炎，表现为口苦、咽干、心烦，或有发热、恶寒，或有呕逆，腹诊表现为心下支结，心下痞结或硬满，或支撑两胁，或脘腹畏寒，肢体关节肿胀疼痛，伸屈不利，舌苔黄白相间，脉细弦，辨证属于风寒湿邪阻痹肢体经络气血，兼有郁热者，常有佳效。

临床应用常可配合祝谌予教授的四藤一仙汤，常加用青风藤、络石藤、忍冬藤各15 30克，秦艽12 15克，威灵仙9 12克，白芷6 9克。肩背不舒、上肢关节为主者，加姜黄9 12克，桑枝15 30克；下肢关节痛为主者，加川怀牛膝、木瓜各12 15克；腰腿痛、畏寒肢冷者，加狗脊、川断、桑寄生、杜仲各12 15克；睡眠差者，加合欢皮、夜交藤各12 30克，生龙牡15 30克；发热、咽痛者，加金银花12 30克，七叶一枝花6 9克。应用得宜，屡取佳效。

作者：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师、教授、博士生导师 赵进喜

文章选自《家庭医药·就医选药》2020年10月刊