附子汤和真武汤的区别,方歌方解,临床医案

一、附子汤【方剂组成】附子（炮）6克，茯苓9克，人参6克，白术12克，芍药9克。

【用法】水煎温服。

歌诀：附子汤方苓术附，腹痛痹疼芍药主，人参补胃扶正气，风湿痹痛常可服。

【方解】苓术利小便，伍以附子并解痹痛。人参补胃气之虚，芍药缓挛急之痛，故此治胃虚有寒饮、小便不利、身疼、骨节痛或腹挛痛者。

【仲景原文解析】

　　《伤寒论》第304条:少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

解析：里有寒则口中和，胃中有饮则背恶寒。少阴病，得之一二日即见此候，急宜温中逐饮，缓则必并于太阴而吐利，故当灸之，并以附子汤主之。

按:《金匮要略·痰饮咳嗽病》第8条曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”少阴病虽得之一二日，但口中和而背恶寒，可知为里虚饮聚的证候已显，宜舍表而救里。本方温中逐饮，可止吐利于未萌，此即良工治未病的手段。又白虎汤证的背恶寒与本方证很相似，但白虎汤证以热、口舌燥，而本方证以寒、口中和，不难分辨。

　　《伤寒论》第305条:少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

解析:手足寒而脉沉，则里虚寒甚明，故知身体疼、骨节疼，当为湿痹而非风邪，故以附子汤主之。

【临证思考】由以上两条的说明，则虚寒痹痛，多有用本方的机会。依据经验，下肢拘急痛，屈伸不利而脉沉者，更有良效。

【辨证要点】胃虚寒饮、骨节疼痛、下肢拘急痛而脉沉者。

【验案】郭某，男性，38岁，病历号178894,1965年11月1日初诊。40余日来腹痛腹泻，大便日2—3行，胃脘自觉有冷气，腰痛，下肢酸痛怕冷。苔薄白润，脉沉细。证属中虚寒饮痹阻，治以温中化饮、驱寒行痹，与附子汤加味：

制附片10克，茯苓10克，党参10克，苍术10克，白芍12克，炮姜6克。

结果:上方服12剂，诸症痊愈。

二、真武汤【方剂组成】茯苓、芍药、生姜各9克，白术6克，炮附子3克。

【用法】水煎温服。

【方解】本方是附子汤去人参而加生姜，故治附子汤证心下不痞硬而呕者。

【仲景原文解析】

　《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。

解析:振振欲擗地，是说身体振振而欲仆于地，即比身振振摇更剧者。太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，则虽汗出而病不解，故其人仍发热；水停心下则心悸，水气冲逆则头眩，动及经脉则身瞤动、振振欲擗地，此宜真武汤主之。

按：此与苓桂术甘汤证甚相似，不过前者为阳证，故只身为振振摇而已。而本方证虚极入阴，不但身瞤动而且呈现振振欲擗地。

《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。

解析：前即有“自下利”，后之“或下利”，当是“或不下利”，前后文始相应，必是传抄有误，应改之。

少阴病二三日不已，暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不见好转。至四五日又并发腹痛自下利的里证。由小便不利、四肢沉重疼痛的证候观之，可知前之病不已，和今之腹痛自不利，都是由于里有水气的关系。或以下皆属不定的客证，但均宜本方主之，

按：此亦里有水饮而误发汗，本来是少阴病，由于误治并于太阴，续得腹痛自下利。

【临证思考】本方为水气陷于阴证的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地，和本条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，都是应用本方的重要依据。参照以上证候，可适证用于痿躄、麻痹、浮肿等病有效。

【辨证要点】头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉者。

【验案】陈某，男性，41岁，病历号189395,初诊日期1966年2月8日。头晕、左肩背疼3月余，经X线摄片提示第6颈椎增生。近头晕、心悸、左肩背疼，左手拘急疼，肘上下部亦酸疼，夜尿较频，苔白根腻，脉沉滑。此属阳虚水气上犯，为真武汤方证：

茯苓12克，白芍10克，生姜10克，白术10克，炮附子6克。

结果：上药服三剂，头晕减，他症变化不明显，前方加桂枝10克，炙甘草10克，增炮附子为10克.，服1周，肩背疼减。继渐增附子用量至15克，服2个月诸症皆消。

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