桂枝芍药知母汤加减治疗两膝关节疼痛

朱×× 男 20岁

[主证]两膝关节疼痛，畏寒喜暖已有数月，时有心悸，胸闷呕吐，口干欲饮，舌白微黄滑腻，脉沉细稍弦数。（抗“0”为1：600，血沉72毫米/小时）

[辨证]寒痹关节，郁而化热。

[治则]通阳行痹，清热和中。

[方药]川桂枝9克 生白芍12克 黑附子（先下）30克 生白术18克 肥知母9克 净麻黄9克 软防风6克 生姜片6克 生甘草6克

按：本例用桂枝芍药知母汤方原药，药服10天，查舌尖较红，加赤芍9克，知母加至12克，麻黄减为6克。15天后抗“0”降至1：400，血沉23毫米/小时。20天后关节痛减不显，仍以原方继服，至服1月仍觉下肢疼痛，遂加怀牛膝9克。再服5剂去白术，加淡竹茹12克、乌梢蛇12克。治疗一个半月后查血沉已降至4毫米/小时，两膝关节疼痛明显减轻。以后仍按上方服用，又进1月，关节疼痛均退，诸证悉解，查血正常。

牛膝为苋科，牛膝属，多年生草本，原野自生，根供药用。各省皆产，而以河南、四川产者为佳。河南怀庆产者，称怀牛膝，四川产者，称川牛膝。性味苦酸平，入肝肾二经，生则破血行瘀，熟则补肝肾、强筋骨。《神农本草经》有主寒湿痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈伸的记载，《本草备要》：能引诸药下行，治腰膝骨痛。临床证明，牛膝有引药（血）下行的功能，但由于产地不同，生熟有别，故在使用时亦当分清。川牛膝去风湿、利关节的作用较好，怀牛膝补肝肾、壮筋骨的功能显佳，二药生用都有破血行瘀的效能，由于性善下行而滑窍，故梦遗滑精、脾虚泄泻及妊娠者均为忌用。

乌梢蛇异名黑花蛇、黑脊蛇，为爬行纲，游蛇科，体长约1~1.3米，头狭，与颈部分界不明显，背面黑褐色，中央有一条黑线纹，脊骨高耸，腹面淡黄色，肛门至尾端中央亦有黑条线纹，背部肌肉甚厚、质坚韧，微有特殊腥臭气，酒浸煮干供药用。性味甘平无毒，入肝经，功用同白花蛇（蕲蛇），但白花蛇为五步蛇或称百步蛇，属于响尾蛇科，蝮蛇属，虽亦入肝经，然其毒性甚大，不如乌梢蛇性善无毒，汪昂云：不噬物，眼光至死不枯，以尾细能穿百钱者佳。有祛风湿顽痹的功能，然不宜多用，血虚生风者忌服。

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》中风历节病篇，治由风寒湿痹引起诸肢节疼痛为主证的方剂。上例寒痹关节，两膝疼痛突出，服药“二十天后关节痛减不显”仍以原方变化加入怀牛膝、乌梢蛇，关节疼痛明显减轻，此取引药下行更使麻、桂、防、附发挥其作用，故关节痛退，血沉正常。去白术者，是减其燥性之势，更加淡竹茹辅助知母以防进一步化热。

知母为百合科，知母属，多年生草本，根茎供药用，性味苦寒，入肺、肾、胃三经，能滋阴降火，除烦止渴，润燥滑肠。上清肺金而泻火，下润肾燥而滋阴，这是知母的性能。桂枝芍药知母汤用知母是反佐之品，正如真武汤用芍药一样，此仲景立方用药之妙，在阳药中辅以阴药，有时在阴药中又常辅以阳药，此正阴阳调协用药之理，临证者不可不知。

又竹茹一药平淡无奇，用之得当平妥有效，竹茹在《神农本草经》已有记载，《金匮要略》之橘皮竹茹汤，竹皮大丸早已使用。竹茹为禾本科，多年生常绿苞木，新鲜之竹砍下后，用刀刮去表层去绿色外皮不要，再刮取第二层皮，即是成品，也就是竹皮内层供药用，鲜用、晒干生用，或姜汁炒用。性味甘微寒，入肺胃肝三经，有清热凉血，除烦止呕，安胎之功用。竹茹能清肺凉胃，散肝火，凉胎气，故凡痹证有化热之势者，余多加入此品甚有效果。温胆汤中有竹茹即有清胃凉肝之义。如苔黄火化则又当加入黄连，此用药之妙如此。

——本段摘自《临证治验录》