枳实薤白桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁治疗胸痹心痛

枳实薤白桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁治疗胸痹心痛

佟×× 男 56岁

[主证]患“冠状动脉粥样硬化性心脏病”已有4月，现证胸闷心痛，不时灼热之感，疼痛多于饮食或行走时出现，休息稍缓。痛时头晕目弦，视物模糊，大便稍干，性多急躁，善生闷气，时而太息，息后胸畅，多唾痰涎，舌润无苔，脉沉细弦，稍有涩象。

[辨证]病因情志失旷，气机阻滞，遂致胸阳痹阻，宗气不畅，因而导致胸痹心痛之证。

[治则]宣痹通阳，理气宽胸。

[方药]南薤白18克 川桂枝12克 炒枳实9克 野台参9克 姜半夏9克 全瓜蒌30克

按：上方为枳实薤白桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁而成。《金匮》云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满、胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”方中薤白辛温通阳，豁痰下气；瓜蒌开胸中痰结，枳实消积下气；半夏逐饮降逆，升清降浊；党参补益中气，配桂枝振奋心阳以消阴邪，本方治胸痹属于虚寒气滞之证。

服药5剂，胸闷心痛见瘥，按原方加制厚朴9克以增宽胸理气之功，6剂以后胸闷见畅，心痛显减，而且眩晕性躁均瘥，已能工作。

后因停药，1月以后胸闷心痛又作，心胸烦热，舌苔白腻滑润，脉沉细弱。此痰湿凝聚、胸阳不振、宗气失畅之征，于上方加生白术9克合半夏以加强燥湿化痰健运之力。药服4剂，胸闷又畅，心痛显减，活动力增，心烦见瘥，胸阳得畅，诸证均退，苔滑腻消，痰湿渐化之象。患者坚持中药治疗，始终未用硝酸甘油含片，又服数剂，已恢复工作能力，继续上班。并嘱做适当运动，以增加体力，怡情舒郁免气阻滞，每食勿饱，防浊填胸，以杜复发。

——本段摘自《临证治验录》

汤药歌决的理气剂

越鞠丸 越鞠丸治六郁侵，气血痰火湿食困；芎苍香附加栀曲，气畅郁舒痛闷平。
金铃子散 金铃延胡等分研，黄酒调服或水煎；心腹诸痛由热郁，降热开郁痛自蠲。
延胡索散 延胡散治七情伤，血气刺痛服之良；归芍乳没草姜桂，木香蒲黄与姜黄。
半夏厚朴汤 半夏厚朴与紫苏，茯苓生姜共煎服；痰凝气聚成梅核，降逆开郁气自舒。
枳实薤白桂枝汤 枳实薤白桂枝汤，厚朴瓜蒌合成方；通阳理气又散结，胸痹心痛皆可尝。
瓜蒌薤白白酒汤 瓜蒌薤白加白酒，胸痛彻背厥疾疗。
瓜蒌薤白半夏汤 再加半夏化痰结，功力又更胜一筹。
橘核丸 橘核丸中楝桂存，枳朴延胡藻带昆；桃仁木通木香合，颓疝顽痛盐酒吞。
天台乌药散 天台乌药楝茴香，良姜巴豆与槟榔；青皮木香共研末，寒滞疝痛酒调尝。
三层茴香丸 三层茴香制为丸，沙参川栋木香攒；再加槟芡成二料，三料更把苓附搬；
寒疝阴囊见肿胀，气行寒消胀肿散。
导气汤 导气汤有吴茱萸，木香小茴川楝齐；寒凝气滞连煎服，小肠疝痛自可愈。
暖肝煎 暖肝煎中用当归，杞苓乌药与小茴；行气逐寒桂沉配，小腹疝痛一并摧。
厚朴温中汤 厚朴温中姜陈草，苓蔻木香一齐煎；温中行气兼燥湿，脘腹胀痛服之消。
良附丸 良姜香附等分研，米汤姜汁加食盐；合制为丸空腹服，胸闷脘痛一并蠲。 苏子降气汤 苏子降气橘半归，前胡桂朴懆姜随；或加沉香去肉桂，化痰平喘此方推。
定喘汤 定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑；苏子黄芩甘草杏，宣肺平喘效力彰。
四磨饮 四磨饮治七情侵，人参乌药沉香槟；四味浓磨煎温服，破气降逆喘自平。
五磨饮子 去参加入木香枳，五磨理气力非轻。
旋覆代赭汤 仲景旋覆代赭汤，半夏参草大枣姜；噫气不降心下痞，健脾祛痰治相当。
干姜人参半夏丸 干姜人参加半夏，妊娠恶阻服之康。
橘皮竹茹汤 橘皮竹茹治逆呃，参草姜枣效最捷。
济生橘皮竹茹汤 济生同方加苓半，再添麦冬枇杷叶；主治呕哕不能食，总因痰滞胃虚热。
新制橘皮竹茹汤 原方减去参枣草，又加柿蒂亦相得；此乃鞠通新制方，胃气不虚即可啜。
丁香柿蒂汤 丁香柿蒂人参姜，呃逆因寒中气伤。
柿蒂汤 济生去参仅三味，胸满呃逆宜煎尝。

国医大师颜正华：治胸痹经验

胸痹系因心脉挛急或闭塞引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者疼痛剧烈如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。纵观历代医籍对胸痹心痛的论述，认识不一，病机错综复杂，但概括起来可归纳为“本虚标实”四字。

本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚；标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝四者。《素问·缪刺论》云：“邪客于少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满。”《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。”汉代张仲景则认为，胸痹心痛的基本病机是“阳微阴弦”。至宋代，《圣济总录》首次提出胸痹心痛的基本病机为“本虚标实”。后世医家亦有从“虚”“实”分论者。

如清代喻嘉言《医门法律》指出，胸痹的治法可概括为“微者但通其上焦不足之阳；甚者必驱其下焦厥逆之气”。清代王清任在《医林改错》中提出胸痹心痛与血瘀有关，云：“胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈……又忽然胸痛，前方皆不应，用此方（此指血府逐瘀汤）一副，病立止。”西医学中的冠心病、心绞痛可参考本病辨证论治。

颜正华教授临证治疗胸痹善用瓜蒌薤白系列汤方加减。瓜蒌薤白白酒汤方出自汉代张仲景的《金匮要略》。原文记载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”原方组成：瓜蒌实1枚（捣），薤白半升，白酒7升。方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈；薤白辛温，通阳散结以止痹痛；白酒通阳，可助药势，使痹阻得通，胸阳得宣，诸症可解。

此方是张仲景治疗胸痹心痛病症的基本方，若痰涎壅盛者加半夏，组成瓜蒌薤白半夏汤；若胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中，出现痞满胸闷，喘息咳唾者，加枳实、厚朴、桂枝，组成枳实薤白桂枝汤。

现代研究表明，瓜蒌薤白白酒汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心率、提高动物耐缺氧能力和抑制血小板凝聚等作用。治疗胸痹心痛病证时，瓜蒌和薤白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜蒌的作用；但在抑制血小板聚集和提高动物耐缺氧能力等方面，两药有一定的协同作用。

颜正华教授用之是考虑薤白温阳散结行气导滞、瓜蒌清肺化痰宽畅胸膈，两药合用有温阳化气、活血化痰通络之效。若纳呆、腹满者，则佐以陈皮、枳壳等行气和胃之品；若痛如针刺，舌暗有瘀斑，舌下青紫者，可酌情加入一些活血化瘀药，如红花、丹参、降香等；若痰浊痹阻心络而致痞满胸闷者，可配伍开窍宽胸化痰之品，如郁金、石菖蒲、半夏等；若心痛夹虚者，则在活血化痰通络的基础上，加入补益心神、振奋心阳药，如生黄芪、甘草、桂枝等。

分型论治

在此基础上，颜正华教授亦强调辨证分型治疗胸痹。

瘀血阻滞证

瘀血阻滞证以心胸刺痛如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下青紫，苔薄，脉弦涩为主症。治以活血化瘀，通脉止痛。代表方剂为血府逐瘀汤加减。常用药物：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、当归、生地、降香、郁金等。

气机阻滞证

气机阻滞证以心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，善太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦为主症。治以疏肝理气。常用方剂为柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、枳壳、赤芍、香附、苏梗、陈皮、川芎等。

痰湿阻络证

痰湿阻络证以胸闷重而痛缓，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作，伴倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻白滑，脉滑为主症。治以豁痰除痹。常用方剂为瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药物：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。

寒阻心脉证

寒阻心脉证以猝然心痛如绞，心痛彻背，多因骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧为主症。治以辛温散寒，宣通胸阳。常用方剂为枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药物：桂枝、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。

气阴双亏证

气阴双亏证以心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则痛甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代为主症。治以益气养阴。常用方剂为生脉散合人参养荣汤加减。常用药物：人参、黄芪、炙甘草、麦冬、玉竹、当归、丹参、五味子等。

心肾阳虚证

心肾阳虚证以心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则痛甚，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟为主症。治以温阳补肾，振奋心阳。常用方剂为参附汤合右归饮加减。常用药物：人参、附子、桂枝、熟地、山萸肉、淫羊藿、补骨脂、炙甘草等。

医案举隅

葛某，男，58岁。初诊：2009年12月6日。诉胸闷痛憋气1年。

现病史： 胸闷痛憋气1年，半个月前因心悸、头晕入院治疗，治疗后出院。刻下胸闷痛，乏力，汗出，颈项不适，口苦，纳、眠可，二便调，舌暗红，苔薄腻，脉弦滑。心电图、血脂均正常。

辨证： 脾气不足，痰瘀阻络。

治法： 补脾益气，活血化痰。

处方： 生黄芪15g，全瓜蒌15g，薤白10g，党参12g，五味子5g，丹参30g，红花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g。7剂，水煎服。

二诊： 2009年12月21日。患者诉，胸憋闷减轻。刻下症见心慌乏力，口干咽干，不欲饮，舌暗红，苔薄少津，脉弦滑。

处方： 生黄芪25g，全瓜蒌15g，薤白10g，党参12g，五味子5g，丹参30g，红花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g，南北沙参各12g，麦冬10g，三七粉（冲）2g。7剂，水煎服。服7剂，诸症尽释。

按语： 本案患者乏力汗出，系气虚不固，气虚推动无力，易致痰凝血瘀，为本虚标实之证。治当补脾益气固其本，活血化痰治其标。方中生黄芪、党参、茯苓补气健脾，并固表止汗；全瓜蒌、薤白化痰散结，行气宽胸，为治胸闷憋气之要药；红花、丹参、降香行气活血化瘀，心脑血管疾病常用；五味子收敛止汗，以增强黄芪固表止汗之力；生葛根解肌，直接扩张血管，降低外周阻力，缓解颈项不适。诸药合用，标本兼顾，证症结合，收效良好。二诊胸憋闷减轻、口干咽干、苔薄少津，为津伤之象，前方加南北沙参、麦冬滋阴润燥；另加三七活血止痛，改善血瘀，继服7剂，诸症尽释。

【内容整理自：《中国中医药报》2020年11月13日第五版，摘自《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》】

?诊治心系疾病

心血管疾病方面积累了丰富经验，对于常见病心绞痛的早期危险性诊断，提供了可资借鉴的简便易行的方法。对于心绞痛和难治性心衰，提出用人参三七琥珀的不同配比组方，在临床上前景看好。对于高血压，提出了专方治疗。以对自身高血压的治疗，证实了半夏白术天麻汤的疗效，进一步验证了专病专方思想的可靠性。
　　胸痹心痛
病因病机：根据《黄帝内经》总结胸痹心痛的病因分为内因和外因，内因则为机体阳气素虚，卫阳力量不够，时有厥气上逆，寒气聚于清阳之府胸中，久留而不去，导致胸阳亦微。外因寒气侵袭胸阳，内外相和导致脉管蜷缩而绌急，故心绞痛发作。依中医理论，胸阳衰弱，浊阴干犯清阳之府，乃是该病之基本病机。当胸阳衰弱之时，血行则缓慢，瘀即随之而成，甚至造成阴血凝固。此乃胸痹形成血瘀之病理。在治法上活血化瘀，兼以宣痹行气，当以切合病机。因气为血帅，气行则血行，宣痹须行气，宣痹行气即可收化瘀之效。
　　治疗方法
胸为清阳之府，心体阴而用阳，一有浊阴，则发生胸痹之证，必须采用阳药及通药以廓清阴邪，不可掺杂阴柔滋敛之品以助长阴邪。胸痹证若有舌苔则多为白苔坐底，上罩一层薄黄苔，且多滋润，不可误认为热像，一为阴邪踞阳位，不免表面阳化，二因阴邪逼胸阳上腾，也可使表面阳化，所以上罩薄黄滋润之苔，是基于阳化而又无力祛除阴邪以廓清阳位，切不可从阳论治。
胸痹夜间发作者多为心阳虚微，轻则用干姜、桂枝、薤白温通心阳，重则用附子、肉桂回阳救逆。
　　胸痹
认为胸痹证，胸闷兼有隐痛，是胸阳不振，导致痰浊壅塞胸部，仲景以宣痹通阳法治之，多指现代医学冠心病心绞痛。
瓜蒌薤白白酒汤：瓜蒌1枚(捣)，薤白24克，白酒四盅。同煎取二盅，分温再服。适用于喘息胸背痛为主。
瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌半枚，薤白9克，半夏9克，白酒四盅。同煎取一盅，温服。适用于胸痛彻背不得卧为主。
枳实薤白桂枝汤：枳实9克，厚朴12克，薤白12克，桂枝3克，瓜蒌15克。以水三盅，先煎枳实、厚朴，取二盅，去渣，入余药再煎成一盅，温服。适用于心下气冲逆为主。
薏苡附子散：薏苡仁、炮附子各等分，共为细末，每服6克，白开水送服。适用于胸痹证或缓或急为主。
　　心痛
心痛多相当于现代医学的心肌梗死。
1芳香开窍：心肌梗死发生猝心痛，在病理上中医认为是气滞血瘀，经脉不通，不通则痛引起的急证，此等紧急情况下须采用芳香开窍以通之的治法，有一定的疗效。《太平惠民和剂局方》苏合香丸主之。苏合香丸，各中药店备有成品，药味不录。
中国中医科学院西苑医院宽胸丸（荜茇900克，高良姜、延胡索、檀香各450克，细辛150克，冰片30克）一号亦可用之。另对心绞痛发作，也有温通解痛的作用。
2活血化瘀：冠心病临床所见的心绞痛、胸闷、心律失常、心肌梗死、舌质紫黯，源于心阳式微，或心气不足，而导致心脉痹阻，气滞血瘀。所谓不通则痛，是冠心病的共性。中医学多用活血化瘀法治之。
化「死血」方：当归尾15克，川芎9克，丹皮9克，苏木9克，红花9克，延胡索9克，桂枝9克，桃仁9克，赤曲9克，降香3克，通草3克，大麦芽6克，穿山甲9克。水煎成，入童便、酒、韭汁，饮之。治疗瘀血严重者。
变通血府逐瘀汤：当归尾9克，川芎9克，桂心9克，瓜蒌18克，薤白12克，桔梗6克，枳壳6克，红花9克，桃仁9克，怀牛膝18克，柴胡9克。本方是治心肌梗死比较全面的一个方剂。此方曾在临床上进行疗效验证，证实该方对改善症状、心功能的恢复有较好的效果。
加味冠通汤：党参12克，当归12克，薤白18克，红花9克，延胡索12克，广郁金9克，丹参12克，糖瓜蒌24克，鸡血籐24克。用于血瘀痰阻之胸痹心痛见胸闷气短，天阴更觉胸膺发憋，性情急躁等。
3回阳救逆：急性心肌梗死猝心痛时，患者面色苍白，心悸气短，恶寒冷汗，四肢厥逆或疼痛，或下利清谷，甚则指端青紫，唇青面黑，舌质紫黯，大、小便失禁，脉微欲绝或见结代。用回阳救逆急救，张仲景四逆汤主之。
　　心悸
冠心病阳虚证较多，但也有一些患者，频发心绞痛，心律失常，心中动悸，是因真气内虚，心血不足，气阴两伤之故。须用纯甘壮水之剂，填补真阴，用炙甘草汤益阴复脉。
若有冠心病有在逢夏即重者，多呈心部隐痛，渴而多汗，气短神疲，懒于动作，不思饮食，脉弦细芤迟。用李东垣清暑益气汤益气养津。人参1．5克，黄芪3克，炙甘草0．6克，白术1．5克，升麻3克，陈皮1．5克，当归1克，苍术3克，泽泻1．5克，炒神曲1．5克，麦冬1克，青皮0．7克，酒黄柏0．3克，五味子9粒，葛根0．3克。水煎服。
在临床中，有临床实验证实采用经验方人参三七琥珀以1：1：1治疗冠心病心绞痛或2：2：1治疗充血性心衰，均取得了较好的疗效。但是尚需大规模临床验证。
　　风湿性心脏病
在临床上，久患此病者正气虚弱，易于感受风寒邪气而使病情加重。「先其所因，伏其所主」；祛邪为主，除邪务尽。并多年来摸索出经验方由人参、天冬、熟地黄、菖蒲、茯神、紫草、连翘、甘草组成。此方临床多有效验，方中人参、菖蒲、茯神用量均在25克以上，不得减少，否则影响疗效。
　　高血压
高血压的治疗提倡专病专方治疗，尤其对于舒张压较高的患者，经验更为独到。
　　气虚证
此类患者之气虚，可有肾气虚及中气虚之不同。用苦寒泻肝或二仙汤之类不起效用，用大量黄芪有时可有一定作用。一般黄芪用一两以上，配陈皮一钱。王清任《医林改错》中的补阳还五汤也有一定效果，但有「火热」者不宜用。还可以用李东垣的升阳益胃汤，是治疗「肺与脾胃虚」的方剂。常用此方治高血压，气短倦怠，左脉弦滑，右脉虚大，兼见湿热偏盛症状为标者。方中君药是黄芪，臣药是人参、炙甘草、半夏，其他如白芍、羌活、防风等皆为佐使之品。黄芪原量占全方的四分之一强，说明该方以补气升阳为主。
　　阴虚阳亢证
张锡纯《医学衷中参西录》镇肝熄风汤（怀牛膝30克、代赭石30克先煎、生龙骨10克先煎、生牡蛎15克先煎、生龟板15克先煎、生白芍15克、元参15克、天冬15克、川楝子6克、生麦芽6克、茵陈6克、甘草5克。功用：镇肝熄风。主治：阴虚阳亢，肝风内动之证）或建瓴汤（怀山药30克，怀牛膝30克，生赭石24克，生地黄18克，生龙骨18克，生牡蛎18克，生杭芍12克，柏子仁12克。功用：镇肝熄风，滋阴安神。主治：肝阳上亢之证），对此证有效。
　　痰浊上扰证
以加味半夏白术天麻汤每能见功。认为半夏白术天麻汤对于湿痰中停，胃气不降，症见眩晕较甚，如坐舟车，血压高低波动颇大，舌苔白腻，脉诊弦滑者较好。常用《医学心悟》所载之方，重加黄芪至24克以培补元气，生龙骨、生牡蛎各18克以潜降浮阳，临床疗效尚佳。若失眠多梦，可增生石决明、合欢皮、首乌籐治之。他认为半夏白术天麻汤，此方不单纯是治太阴痰气上逆之方，更是一个调节人体机能的重要方剂，尤其是对调整血压忽高忽低者有良效。不但对发作性头痛食后嗜睡之低血压有效，对于由于肠胃虚弱头痛体倦之高血压也有效。本方具有的双向性，是因为其可使气血充盈，以恢复机体自身调节的功能。但其施于虚性高血压，若肝阳上亢，偏于实性者则单用本方不宜。
在住院期间，有时血压突然升高至200/90毫米汞柱，出现头晕目眩，闭目不敢睁，怕见光亮，恶闻噪声，稍有转侧则呕吐食物，甚至呕吐绿水，身出大汗，两脉弦缓，舌质暗红，苔薄白。予半夏白术天麻汤原方，服药2剂，诸症悉平。自身非一次验证，住院3年多，屡发屡用，每次都效如桴鼓。
临床经验还远不止如此，如对心阳衰微的两种诊法：一，在手背近腕处抚摸其皮肤，一般比他处凉，或者在心阳衰微的前一二日出现，有小手掌大，范围越大越重，过肘就很危险了。二，如果病人约早晨3点钟以后，自觉不能安睡，烦躁起坐，喘息，冷汗，或胸中作痛，等到6点钟时，则应逐渐安顿，如果不能逐渐缓解，则病情更重。这种方法，简便易行，如果能在临床再验证的基础上作为常识进行推广，可使一些危重患者早期得到诊疗。