喘证的中医辨证论治医案

陈×× 女 50岁

[主证]咳喘1年有余，发病喘息不得卧。现证咳喘时作，吐白稀痰，心悸寐少，胃纳欠佳，不喜饮水，时作头痛，病始原由感冒，继而咳喘加重，吐痰甚多，舌润无苔，两脉沉弦细滑。

[辨证]寒邪袭肺，内有痰饮，金气失其宣降，痰饮射肺为患，当属痰饮咳喘之候。

[治则]温化痰饮，疏散寒邪。

[方药]净麻黄9克 嫩桂枝9克 生白芍9克 北细辛3克 干姜片9克 五味子6克 姜半夏9克 炙甘草6克

按：上方系《伤寒论》小青龙汤方，治表寒里饮咳喘为主，目的在于行饮化痰，是蠲饮解表良方。方中麻黄桂枝发汗解表，细辛、干姜温里化饮，半夏降逆祛痰，再配芍药、五味收敛肺气，更可防麻、桂、辛、姜辛温太过。

服药3剂，病有小瘥，但又感寒邪，病势加重，咳喘夜不能寐，头痛恶寒，不喜饮水，心烦而悸，舌白脉滑稍数，知有寒邪化热之势，此表寒里饮化热之候，治以宣肺和里之法。

方二：净麻黄9克 炒杏仁15克 生石膏（先下）24克 苦桔梗9克 云茯苓15克 姜半夏12克 炙甘草6克

上方为麻杏甘石汤，桔梗汤加云茯苓、姜半夏而成。方中以麻黄配石膏发泄郁热，杏仁、炙甘草温肺止咳，杏仁且能降气；桔梗汤快气利咽，升宣肺气。药服2剂，已得微汗，咳喘大减，有白稀痰，心悸时作。以上方去桔梗续服2剂，病势缓解，唯仍咳嗽时作、吐白稀痰、心下悸、纳不佳、不欲饮水。再拟化饮和中之品服。

方三：化橘红9克 姜半夏9克 云茯苓15克 炒枳壳3克 炒杏仁12克 生姜片3克 炙甘草6克

上方系《金匮要略》橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤加姜半夏而成。两方均治饮邪为害，但前者和胃化饮，治停饮于胃；后者宣肺化饮，治停饮胸膈。本证咳喘稀痰，心下作悸，故合而用之。药服3剂，咳喘续减，心下悸瘥，精神转佳，唯胃纳欠可，仍不欲饮水，按上方去枳壳、杏仁，加苦桔梗9克、五味子3克，又服3剂。

药后咳喘大减，唯仍吐白稀痰，不喜饮水，胃纳欠佳，舌脉同前，此病势缓和，而饮尚未除尽，再拟温化和中之品缓治。

方四：川桂枝9克 云茯苓18克 炒白术9克 姜半夏9克 生姜片3克 炙甘草6克

本方系苓桂术甘汤、小半夏汤组成，前者健脾燥湿，温化痰饮；后者和胃止呕，化饮降逆。服药3剂，诸证已减，胃纳有增，饮水有加，此痰饮渐去，胃气渐复之象。

后因小便黄热，有痰饮化热之征，遂与苓桂术甘汤加野台参9克、生石膏24克、木防己6克，3剂，因又重感寒邪，再进疏表蠲饮轻剂小青龙汤。

药服3剂已尽，痰喘获解，近5日未服药，又重感外邪，证见恶寒发热、头痛肢疼、脉沉细弱。此表里俱寒，治宜温通表里、扶阳散寒，兼以清热之品服。

方五：净麻黄6克 北细辛3克 黑附子9克 生石膏（先下）18克 炒杏仁9克 炙甘草6克

上方为麻黄附子细辛汤、麻杏甘石汤合方，方中寒热并用，表里兼治，解表而同时温经。药服2剂，汗出喘减，午后微热，小便间显深黄，舌苔薄白微黄，表寒见解，里饮未能尽除，且饮有化热之势。治宜温化痰饮，兼以清热之品。

方六：嫩桂枝6克 云茯苓9克 五味子6克 清半夏9克 干姜片6克 北细辛3克 炒杏仁9克 生石膏（先下）18克

药后3剂，喘促大减，咳痰均少，食已觉甘，时有气短心悸，胸闷而憋。喘势大差，余饮未尽，小便时黄，间有热感，但饮不多，此系寒多热少。以其反复外感引动内饮，饮又不时化热，病情复杂，治以上方变通，去炒杏仁，加炒白术18克，按方三倍量配成水丸，每服6克，早晚各服1次，每用生黄芪30克煎汤送下，以固卫气。

随诊半月，咳喘未作，胸中憋闷亦除，口不干渴，舌润苔薄，脉沉细缓，滑象已消，病虽多变，随证调药，故效显著，并嘱慎防外感注意将养，以杜复发。

此病1年有余，为寒饮挟热，本虚标实之证，反复外感正气不支。治疗如单扶正有碍饮邪，如单疏解亦伤正气，是以权衡寒热，调协虚实，总以治饮为主，虽在用药颇费周折，但终使沉疴得瘥。

喘症是以呼吸急促，甚至张口抬肩为其特征。是以喘息为主因而定名的一种疾患，多并发于各种急慢性疾病中，常为某些疾病的重要主证。辨证应以虚实两者为纲，如实喘包括风寒、热闭、痰浊；虚喘包括肺虚、肾虚、肺肾两虚。然在临证又有虚中有实、实中有虚、寒热互见、表里相兼等情况，因之在辨认证候时须应注意，但总以虚实为纲。明代张景岳说：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，唯呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而唯急促似喘，但得引长一息为快也。”此论扼要而具体，可以引作审症辨证之要领。

——本段摘自《临证治验录》