当归四逆加吴茱萸生姜汤医案二则

当归四逆加吴茱萸生姜汤医案二则

一、肩膊神经痛

当归四逆汤的应用目标以四肢厥冷、脉细小为一般通则，这是依据《伤寒论》的。然而在临床实践中间有现平脉者，以下一例就是。

林某某先生室人陈某者，年虽五十七岁，但体格颇健，操作家庭琐事不逊于儿妇辈。忽于四五日前感觉右肩膊酸软而疼，渐波及右腕，以至不得梳头。

体质血色均极佳良，不但肢节未见厥冷，脉亦正常（没有《伤寒论》所谓脉细欲绝之象），甚至无半点虚寒征候。大小便亦极正常。投以麻黄加术汤二剂不应。乃转当归四逆汤与之，稍差，翌日加吴茱萸生姜，遂大效。连服三剂疼痛若失。

二、坐骨神经痛

谢氏之妇人年六十七岁，生来禀赋薄弱，二年前患有腰肢酸疼及头痛腹痛之病，经各医生诊断为坐骨神经痛。

虽多方治疗，但并无显效。1959年冬受寒流影响症状愈剧，由其亲戚介绍嘱我往诊。

体格瘦，贫血著明，颜面微有水气，手足厥冷，脉象正如《伤寒论》所谓“细欲绝”而兼迟。仅由视诊及脉诊则可判断为虚寒证。

主诉为腰酸疼如脱、两下肢麻痹而痛、头重头痛、全身冷感如浸水中、口内冷淡、食思不振、喜热饮。此外则屡屡下腹疝痛、多尿、便秘。以上症状已可推定为“内有陈寒”。遂投以当归四逆汤加生姜吴茱萸。翌日往诊，据说服药后感觉全身温温然如欲发热（但之发热）、浑浑然如酒醉状，一睡醒来诸痛苦若失。于是续服五六剂，诸症状消失无余。

——本段摘自《朱木通经方医案》

伤寒论里治疗厥证的药方

　　《伤寒论》里治厥证的药方有十二个——
　　1、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
　　四逆汤方
　　甘草（炙）二两干姜一两半附子（生用，去皮，破八片）一枚 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

　　2、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
　　通脉四逆汤方
　　甘草（炙）二两干姜三两强人可四两附子（生用，去皮，破八片）大者一枚 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎，腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

　　3、少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。
　　白通加猪胆汁汤方
　　葱白四茎干姜一两附子（生，去皮，破八片）一枚人尿五合猪胆汁一合 右三味，以水三升，煮取一升，去滓；内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

　　4、伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤
　　茯苓甘草汤方
　　茯苓二两桂枝二两生姜（切）三两甘草（炙）一两。 右四味，以水四升，煮取三升，去滓，分温三服。

　　5、蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。
　　乌梅丸方
　　乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子（去皮，炮）六两蜀椒（出汗）四两桂枝六两人参六两黄柏六两 右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。

　　6、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
　　当归四逆汤方
　　当归三两桂枝三两芍药三两细辛三两通草二两甘草（炙）二两大枣（擘）二十五枚 右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

　　7、 当归四逆加吴茱萸生姜汤方
　　于前方内，加吴茱萸半升，生姜三两。 右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服，一方水酒各四升。

　　8、 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。
　　瓜蒂散方 瓜蒂（熬黄）一分赤小豆一分

　　9、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之
　　白虎汤方
　　知母六两石膏（碎）一筋甘草（炙）二两粳米六合 右四味，以水一斗，煮米熟汤成去滓，温服一升，日三服。

　　10、厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，讝语烦乱，更饮甘草干姜汤
　　甘草干姜汤方
　　甘草（炙）四两干姜（炮）二两 右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

　　11、伤寒六、七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。
　　麻黄升麻汤方
　　麻黄（去节）二两半升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢石膏（碎绵裹）六铢白术六铢干姜六铢芍药六铢天冬（去心）六铢桂枝六铢茯苓六铢甘草（炙）六铢 右十四味，以水一斗，先煮麻黄一、二沸，去上沬，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三升米顷，令尽。汗出愈。

　　12、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
　　四逆散方
　　甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药 右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

当归四逆汤

　　当归四逆汤 【方名】 当归四逆汤
　　【出处】 《伤寒论》
　　【分类】 温里剂-温经散寒
　　【组成】 当归（12克） 桂枝（9克） 芍药（9克） 细辛（3克） 通草（6克） 大枣（8枚，擘[bo]） 炙甘草（6克）
　　【方诀】 当归四逆桂枝芍，细辛甘草木通着，再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱，内有久寒加姜茱，发表温中通经脉
　　不用附子及干姜，助阳过剂阴反灼。
　　【功用】 温经散寒，养血通脉。
　　【主治】 血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。（本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。）
　　【用法】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服（现代用法：水煎服。）
　　【禁忌】 斟酌。
　　【临床应用】现代常化裁运用于治疗血栓闭塞性脉管炎、小儿睾丸鞘膜积液、偏头痛、新生儿硬肿症等属于血虚，阳气不足，寒侵经脉所致者。
　　【方解】 本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。
　　本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。
　　【化裁】 治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吴茱萸生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者；若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛；若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。
　　【方论】方中当归既能养血，又能和血养血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营，二味相配，内疏厥阴，调和营卫为臣；细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐；甘草、大枣温养脾气为使。诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。
　　【附方】 当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》）、黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）
　　【附注】 本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。
　　方剂比较：
　　《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”（《温热暑疫全书》）
　　当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演化而来。其中当归四逆汤主治血虚受寒，寒凝经脉的手足道冷及疼痛证；若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用当归四逆加吴茱萸生姜汤；黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱，微受风邪，邪滞血脉，凝涩不通致肌肤麻木不仁之血痹。
　　【文献】 方论 许宏《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”