大承气汤医案解析

【组成】生大黄（后）12 g 厚朴24g 枳实12g 芒硝（冲）9g

【主治】（1）阳明腑实证。大便不通，矢气频频，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足然濈汗出，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力。（2）热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数。（3）里热实证之热厥、痉病或发狂。

【大承气汤医案1】

李士材治一 伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳（注：足背动脉），大而有之，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰：“君郡能辨是证者，惟施笠泽耳。”延诊之，若合符节（注：两半兵符完全相合方可发兵）。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶？ （摘自《续名医类案》）

【分析】

古人病案以简略者居多，本案开头“伤寒”二字不必深究，关键是辨清现为何证。除非当前辨证存在疑问，不能肯定，可再详询起病之始因及疾病发展过程。询而仍不能详者，只好先试探性治疗，视病情轻重，开方先以半剂至三剂为宜。

本案初看确似将夭之阴寒重证，尤其“六脉皆无”，使医生、家属都极易失去信心，一般会考虑避免开方而直接嘱其准备后事。李氏业医极为严谨，无论病之轻重，治愈希望之大小，咸细察之，以尽一己之责。从本案来看，医生仔细地诊察起了关键作用。我们诊病时也不可漏过任何线索，对病重者尤须如此，诊务繁忙时尤其不可草草了事（宁可限号也要对诊治过的每一个病人负责）。

本案从“以手按腹，两手护之，眉皱作楚”来看，显属拒按之实证，是西医急腹症最常见的表现，如肠梗阻、肠套叠、胃肠穿孔、急性阑尾炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等。中医往往辨为寒秘或热秘之重证、寒凝气滞重证、肠痈、蛔厥、少阳阳明合病等。“按其趺阳，大而有之，乃知腹有躁屎也，欲与大承气汤”，这不但是李氏丰富的临床经验及由此形成的胆识，更为现代中医应该注意的是，切脉的三部九候之法并非已完全失去意义，尤其是寸口无脉的情况下，不可草率认定全身亦无脉。病人腹部大实证由伤寒表证逐渐发展而来，按仲景六经辨证的规律，极有可能是传入阳明而成腑实之证。取候阳明胃气的趺阳脉“大而有之”而非沉紧来看，当为热秘重证，而非寒秘重证。然而为何出现“口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷”呢？此因大实于内，阳气闭阻，不能外达所致（肝郁犯脾重证致身重、肢厥，其理同）。既是热秘重证，自当用大承气汤。然与前众医皆相悖，病家不敢取信。此时不可强求以促其服药。万一有误，死无葬身之地也！任何时候、任何病情，都不能给病人打包票，宁可病人暂时流失，名气出得晚一点。李氏请病家甚为信任的施笠泽一起诊断，甚可借鉴。证已辨无疑，选方恰当，果然效如桴鼓。

【大承气汤医案2】

吴姓妇人，病起六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前亦不能辨，证颇危重。余曰：日中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜爆裂，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之：大黄四钱、枳实三钱、川朴一钱、芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲额顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下。亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分也。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然。 （摘自《经方实验录》）

【分析】

本案若为单纯气分热盛证（或名肺胃热盛证、阳明经证），绝不会仅见头汗出。仅头汗出者，大约有五种情况可能导致：

①进食时，此为生理现象；

②上中焦火热上攻；

③湿热壅遏；

④饮邪上犯；

⑤阳明腑实证。

本案有壮热，可能是②、③、⑤之一。病起前即始便秘，胸不板结满闷，可排除②。并非身热不扬，也不脘腹胀闷及恶心欲呕，也非黏滞性便秘，又可排除③，则必为阳明腑实证中热夹浊气上攻清窍所致。“瞳神不能瞬”显示阴液大伤筋脉失养，正是仲景三急下证之一。惟“腹不胀满”似阳明腑实证中的调胃承气汤证。然而病确已急，不可缓攻，遂采用大承气与调胃承气二方之义。调胃承气去甘缓之甘草，大承气将原来大黄和厚朴的用量比由1：2调转为4：1，减少消胀之力而突出泻下软坚之大黄、芒硝，并保留下气助推之枳实。全方考虑极为仔细慎重，不拘泥成方，适合临床灵活变通，竟一剂而愈。值得注意的是，危急病只能一剂一剂甚至半剂半剂跟踪观察，不可一次性开三五剂，谨记慎之。

——本段摘自《方剂学案例分析》

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