桂枝附子汤,黄芪桂枝五物汤及当归补血汤加减治疗历节风(类风湿关节炎)

解×× 女 42岁

[主证]全身关节肿痛变形已住院3年，多需卧床，稍动即痛，阴雨尤甚，关节畏寒喜暖，行必挟拐，难以下蹲，大便溏软，且觉低热，头发渐脱，自汗较多（长服地塞米松日15毫克，阿司匹林1.5克，强劲松3片）察其面色白而不泽，舌白微黄，质地稍暗，且有瘀斑，边有齿痕，脉沉细数（血沉57毫米/小时，血色素10克）。

[辨证]寒痹日久，气血俱虚，经络瘀滞，关节失养，以致形成历节风症。

[治则]通阳行痹，益气活血，滋补肝肾，以利关节。

[方药]嫩桂枝12克 生黄芪30克 黑附子24克 乌梢蛇12克 山甲珠12克 皂角刺12克 赤白芍（各）30克 威灵仙24克  全当归12克

按：上方系桂枝附子汤，黄芪桂枝五物汤及当归补血汤加减而成。方中用黄芪补气，“气行则血行”，因其寒象明显，故以附子、桂枝辛温热药温补通阳行痹止通；赤芍活血行滞，白芍养阴荣血；乌梢蛇祛风通络，可治关节强直；威灵仙性辛成温，能通行十二经，祛风湿，通经络而止痛；当归养血又能活血，山甲珠、皂角刺性善走窜，消肿止痛以除关节变形。

服药14剂，关节疼痛见瘥，畏寒大减。自汗亦解，活动增加，可以下床缓步，面带笑容。连续按上方随证略事加减，如黑附子增至30克，生黄芪增至90克。炒白术健脾，豨莶草祛风湿利筋骨，怀牛膝补肝肾壮筋骨，山萸肉补肝肾之阴，白通草利尿消肿等。治疗2月，病势显著减轻，关节疼痛大减，肿胀消退，指间及踝节变形显减，活动量增，可自行走来门诊（地塞米松减至5毫克，停服阿斯匹林及强劲松，面色渐转红润，血色素升至12.4克，血沉降至41毫米/小时）周身情况改善，因药后自觉热感，寒象已轻，苔黄见增，故逐渐减去附子。

仍按原方加减继续服药治疗2月，关节肿痛变形等证明显好转，舌少苔质稍暗，脉沉细略有数象。

方二：生黄芪120克 嫩桂枝6克 赤白芍各30克 炒白术30克 威灵仙30克 山甲珠15克 皂角刺15克 山萸肉12克 鸡血藤30克

上方又连服14剂，诸证已瘥，可以活动步行，关节疼痛变形又有减轻，肿胀已消，畏寒脱发等证均有好转，低热亦退，大便每日一行，溏软已瘥，下蹲较艰难，且有恐惧怯仆之感，双目干涩，舌脉同前。此痹痛续减，气血渐复之象，按上方化裁以促进一步提高疗效。

方三：生黄芪120克 嫩桂枝6克 赤白芍各30克 全当归9克 炒白术30克 山萸肉12克 首乌藤30克 山甲珠15克 皂角刺15克

上方补气养血，滋补肝肾，通阳行痹，疏利关节，服药继续获效。

此病病情严重，患者情绪甚是悲观，关节变形肿痛，低热已有数年之久，以大剂扶正祛邪之品逐渐获效。其间在唐山地震时因住地下室潮湿，疼痛又感加剧，仍用补气养血，滋补肝肾，通阳行痹之药好转。方中生黄芪、嫩桂枝、山萸肉、威灵仙、首乌藤、鸡血藤、山甲珠、皂角刺等品一直未断服用。因关节畏寒喜暖之证已解，故将黑附子减去，久病正衰应予扶正、补气养血、滋补肝肾才能荣养强壮筋骨，筋骨得强关节自利。由于坚持服药，病人的激素面容全消，关节肿痛亦除，已由悲观转为乐观，后因路途较远，嘱按上方继续服药，病情已趋稳定，堪称显效之病例。

山茱萸为山茱萸科，山茱萸属，落叶小乔木，自生于山野，以浙江产者良，杭州产者尤佳，果实供药用。将果实水浸剥去核，以黄酒焖后，蒸透，成紫褐色为度，晒干即成山萸肉。性味酸涩微温，入肝肾二经，有补益肝肾，涩精止汗之功用。主治阳痿遗精，腰膝酸痛，小便频数，月经不止，自汗等证。《神农本草经》有“逐寒湿痹”的记载，《本草备要》“治风寒湿痹……去核（核能滑精）”，张锡纯氏在山萸肉解中说：“山萸肉，味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气，与其他酸敛之药不同，是以本经谓其逐寒湿痹也。”综上所述，山萸肉补肝肾，暖腰膝流通血脉，能扶正祛邪，所以能治风寒湿痹之证。山萸肉能强阴助阳，固精秘气，故仲景在治消渴病时最早亦选用肾气丸方，此方即有山茱萸，宋人钱乙之六味地黄丸即由肾气丸加减化裁而来。

威灵仙为毛莨科，铁线莲属，多年生蔓性落叶灌木，山野自生，根供药用。性味辛咸温， 通行十二经络，善治顽痹痛风，腰膝四肢疼痛。余在医疗队时，伴赤脚医生入深山采药，发现威灵仙高数十厘米，茎如拇指粗细，用力拔之不出，以镐刨之根多如须且长，色呈深黑，俗呼铁脚威灵仙即指此，年久根深，宣达通行之力更强。《集验方》之放杖丸治肾脏风壅、腰膝沉重，即以威灵仙一味为末蜜丸，温酒服下有效。又威灵仙和砂仁、沙糖、醋煎，可治鱼骨梗喉，单味醋煎亦可，凡服威灵仙时切忌饮茶，与土茯苓之义同。

首乌藤为蓼科，蓼属，多年生落叶藤木，原野自生，现多培植，系何首乌之藤蔓，因其入夜则藤交合，故一名夜交藤。性味苦甘涩温，入肝肾二经，有养血安神，荣养络脉之功能，与鸡血藤二药比较，其共同点都可养血荣络，但首乌藤偏入肾，养血荣络，且有交通心肾安神之作用；鸡血藤偏入肝、养血荣络，又能行血活血，善治月经不调之证。

穿山甲异名鲮鲤、龙鲤，属于鳞甲目，穿山甲科，此种动物多以蚁类为食，甲片供药用。甲片炮制方法是用粗砂或滑石粉急火烧烫，烫至甲片发泡膨胀，或用醋喷之亦可。性味咸，微寒有毒，入肝胃二经，有散血消肿之功用，主治痈疽瘰疬，乳汁不下，风寒湿痹等证。以其咸寒善窜，专能行散，故有通经络、达病所之能力。

皂角刺为皂荚之棘刺，豆科，皂荚属，落叶乔木，自生于山野，性味辛温，主风痹死肌，直达患处，能消痈肿（痈疽已溃者禁用）。上述历节风病，用山甲、皂刺二味，使之走窜通窍直达病所，行痹消肿，故对关节变形肿痛有效。

——本段摘自《临证治验录》