肾气丸组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

本文目录

1 【肾气丸组成】2 【肾气丸方歌】3 【肾气丸方解】4 【肾气丸主治】5 【肾气丸医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于肾气丸的论述7.1 主证分析7.2 功用7.3 方解7.4 配伍特点7.5 运用7.5.1 辨证要点7.5.2 随证加减7.6 运用7.6.1 使用注意

【肾气丸组成】干地黄24g 山药12g 山茱萸12g 泽泻9g 茯苓9g 牡丹皮9g 桂枝3g 附子3g

【肾气丸方歌】《金匮》肾气治肾虚，地黄怀药及山萸，丹皮苓泽加附桂，引火归原热下趋。

【肾气丸方解】本方为肾阳不足之证而设。腰为肾之府，肾阳虚衰，经脉失于温养，则腰脊膝胫酸痛乏力，身半以下常有冷感；肾主水，肾阳虚弱，不能化气行水，水湿内停，则小便不利，少腹拘急，甚则发为水肿，痰饮，脚气等；若阳虚膀胱失约，则小便反多，夜尿尤频；肾阳不足，水液失于蒸化，津不上承，则口渴不已；舌质淡而胖，尺脉沉细或沉弱而迟，皆为肾阳虚弱之象。诸症皆由肾阳不足，温煦无能，气化失司，水液代谢失常而致，治宜补肾助阳，“益火之源，以消阴翳”，辅以化气利水。方中附子大辛大热，温阳补火；桂枝辛甘而温，温通阳气，二药相合，补肾阳，助气化，共为君药。肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，故重用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长，同为臣药。方中补阳药少而滋阴药多，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义。泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮活血散瘀，伍桂枝则可调血分之滞，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药碍湿之虞，俱为佐药。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。

配伍特点

本方配伍特点有二：一是少量温阳补火药与大队滋阴益精药为伍，旨在阴中求阳，少火生气；二是以补为主，佐用通散渗利，寓泻于补，使补而不滞。

运用

本方为补肾助阳的常用方。临床应用以腰痛脚软，小便不利或反多，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。

加减化裁

若畏寒肢冷较甚者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增温补肾阳之效；兼痰饮咳喘者，加姜、辛、夏以温肺化饮；夜尿多者，可加巴戟天、益智仁、金樱子、芡实以助温阳固摄之功。

禁忌

虽肾阳亏虚而小便正常者，不宜使用。

【肾气丸主治】肾气不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。

【肾气丸医案】周某，男，66 岁，2005年3月10日初诊。2年前因排尿不畅到我院诊治，确诊为前列腺肥大，但未予治疗。3天前因小便困难、点滴不爽、伴小腹胀满不适，查血压16/12 kPa，心电图示冠状动脉供血不足。形体消瘦，大便干结，腰酸足冷，舌体淡胖，脉弦缓沉取无力。证属肾阳虚损，气化失司。治宜温补下元，以助气化。方用肾气丸加味：熟地黄20g，山药15g，山茱萸12g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，肉桂3g，制附子3g，牛膝12g，车前子15g，肉苁蓉15g，乌药10g，琥珀3g（冲服）。水煎服，每日1剂，分2次服。服10剂后症状缓解，大便已通。上方续服半个月，诸症大减，后改服金匮肾气丸巩固疗效。半年后随访，病情稳定。 （摘自《实用中医药杂志》）

【医案分析】“小便困难、点滴不爽、伴小腹胀满”，患者确有很多小便，却出不来，为什么呢？“腰酸足冷，舌体淡胖，脉弦缓沉取无力”，原来是肾之阳气不足，膀胱气化无权，开阖失司所致（本案为失于“开”）。“形体消瘦”，气虚所致者应食少无力，阴虚所致者应该火重，或者天生体质如此。本案可能是最后者。“大便干结”，阳虚亦可便秘（温脾汤、济川煎）。所以综合来看，主要就是肾气虚，而且正在加重为肾阳虚（舌胖、足冷）。治当温肾化气，正可用肾气丸为主，可稍配合右归丸。

作者用肾气丸加味。桂枝改为肉桂，加牛膝、肉苁蓉补肾（后者还略温补肾阳），车前子、琥珀助利小便，乌药暖膀胱、缓小腹胀。25剂起明显效果，后用丸剂巩固疗效，基本痊愈。肾不化气既可能导致小便不利（小便内部产出量仍正常），又可导致小便频数（每次去的量其实很少）。后者还好办一些，前者却往往造成急症。西医先要导尿，并建议前列腺手术。现在前列腺肥大的手术虽然不开刀，直接从尿路进去激光烧灼，但毕竟给患者造成痛苦和损伤，而且以后还很可能复发。本案作者在不到一个月的时间里，通过服药把一个年老患者的数年顽疾基本治愈，疗效是很好的。笔者曾反复提醒，同学们不要忘记了“虚证难补”，不要满足于症状消失。本案虚性前列腺肥大要彻底治愈，一般都要一至数月，严重者甚至是一年多，这还是技术较好的。以后碰到虚证日久的患者，治前就要将此点说明。若复诊两次后才告之，患者可能觉得医生有开脱之嫌，不利于其配合坚持。症状消失后还应劝其善后。关于这一点，我们在之前也反复提过，希望引起大家的重视。

——本段摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于肾气丸的论述肾气丸　一类方　《金匮要略》

主证分析

肾气不足下焦失于温养腰痛脚软，下半身常有冷感不能化气行水水湿内停小便不利，脚气，转胞，痰饮固摄无力小便反多舌淡儿胖，苔白，脉沉细弱肾气丸历来的使用当中讨论了很多，临床运用面也很广，你像中药出口，拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的。中药里面，所以拿来举例子，像到美国，人们食品店里看到的，经常记得的就是肾气丸。很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了。说明这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。

肾气不足，重在水液的代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳，还是肾气，一直多少年都在讨论这个。说它肾气虚，反应肾阳又不足，因为肾气怎么产生？肾阳蒸化肾阴产生肾气，所以肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生，因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴产生的肾气。所以肾阳有不足，必然引起肾气的不足。

这里这个病里过程是肾阳不足，气化无力，不能蒸腾气化津液，气化无力造成什么呢？水液代谢障碍，水湿壅滞。所以这肾气丸，从它特点来讲，有些人把肾气丸和桂附八味丸，桂附地黄丸混起来，两个主治差别很大的。专门就肾气丸的话，它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍，所以从临床表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感，肾阳不足，蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足。共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有。不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚。都有这个共同肾虚症状。加上下半身常有冷感，比一般人怕冷一些。那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。

不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合，合而不开，小便不利，开而不合，小便反多，这都和肾阳、肾气不足也关。因为肾司二便，往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化，至于教材上和《金匮》所提到的能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。脚气这里主要是过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化，渗利这个结构都有。

消渴，对下焦来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足。讲到六味丸的时候，它就可以以有口渴，也可用于消渴了。这个肾气丸对消渴，有些看法不同，到清代很多人用肾气丸认为可以治消渴的。下焦阳虚类型的，阳虚水液不化，大多数看法呢，对津液不能很好温化，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释，多喝多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化。喝得多不能化成津液，所以用肾气丸，它有温阳化气的作用。又可以排出湿浊，司关门开合，所以它可以治疗消渴。

痰饮是水湿壅滞，这方有温阳利湿的作用。总体来说，温阳利水这个作用都有。当然对于痰饮内停，治疗是标本兼顾的。

转胞又叫胞系了戾，胞系了戾说穿了就是现在说的输尿管的扭曲。说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，用肾气丸它有温阳利水作用，帮助温阳化气，用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利。认为是转胞。这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候，病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。

舌像脉像，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。因为中医这个舌体，辨证舌来讲，舌体胖是一种热毒，热毒兼夹血瘀，舌体可以肿胀了。其它就是水湿壅滞。而且这类舌体胖，一般来说，舌质上，可以舌质淡胖嫩，如果水湿壅滞再严重，淡胖嫩还可以也有齿印。

归纳起来，肾气丸证是一种肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，现在我还说是水液代谢的障碍。

功用

补肾助阳。这个功用怎么来确定名词？确定这个治法，也不统一。有的说温肾阳，补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸。学生问，究竟补气？还是补阳？实际上这方温阳力量，它跟温肾壮阳是两类。或者我们讲到阴阳双补，比如说像肉苁蓉、巴戟天这类，它都有壮阳作用。临床常用的或者淫羊藿，甚至于杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大。这方里的桂附，虽然是温渃药，甚至于大辛大热，但用量极小，要注意这个用量非常小。又作成丸药的，稍微一变，它后来的加味肾气丸，十补丸，这个系统来的，桂附八味，从主治功用，相差很大。要注意这个用量。都在它原来基础上，用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来。这个方只能说助阳。

方解

君附子温阳祛内寒桂枝温通，温化水液臣地黄肾肝脾三阴并补

阴阳双补山茱萸山药佐泽泻利水渗湿茯苓利水渗湿丹皮制约温燥附子在其中，我们现在可以看作是附子、桂枝合起来作君药了。附子有温阳、祛内寒的作用。和桂枝结合以后，桂枝温通是它的特点，温通比肉桂好。而且在这种方里用它，它是要温阳化气，还可以温化水液。水液，张仲景温阳化气用桂枝用得很多，所以有些随意把这个就桂枝改为肉桂，它主治方向就变了。再加上桂附用量一大，走向温肾壮阳去了。治疗火不生土这一类。或者是精冷不育、阳萎，这些方面侧重去了。所以肾气嬠里，用于水液代谢障碍应该是桂枝。附子、桂枝联合起来作君药。

地黄、山茱萸、山药，这个相当于后来摘出来的六味丸里的三补部份。从这三味药，合起来主要性味还是偏温的。但是肾肝脾三阴并补的。在这里它能够起到温肾作用。但是又是阴阳双补，体现阴阳双补，补阴、补阳相结合。到后世像张景岳讲的，善补阳者，阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药。

泽泻、茯苓、丹皮，佐药，一个是在这肾气丸里有利水渗湿作用，考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物了。丹皮能起到一定制约温燥作用。适合于服用时间较长。也可以看作三泻里面的。

配伍特点

补阳药配伍补阴药，意在“阴中求阳”。大量补阴药配伍少量补阳药，意在“少火生气”，鼓舞肾气。（并不是一种温肾壮阳）上次讨论到肾气丸的主治证候分析，病机分析，以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反应出一定肾虚，和水液代谢的紊乱。

运用

辨证要点腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，脉来尺脉沉弱。

一定肾虚和水液代谢的紊乱，水湿壅滞主要这几个方面反应。腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱。这里，临床上我个人体会，舌质很重要，反应出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至今畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的。

因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的是肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合久服。化生阳气，以息相吹，微微生火。体现《内经》的少火生气，而这类的阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样一个配伍，适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。后来这个多用丸剂，丸剂的生产当中，过去全国统计过，那是八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配。也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的。单叫肾气丸，你必须要看它的组成。用的是桂枝还是肉桂。当时这十五家药厂生产出来的，应该说名实相符上比较混乱。到现在你要看肾气丸，还是要注意这个。它用的是桂枝还是肉桂。它不写用量。凡是写桂枝附子的，往往它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊。所以像那类，你要按肾气丸主治来使用，来吃，容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区，都很喜欢吃肾气丸，肾气丸很好销。但有些也说，首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸，怎么会这么助热呢？它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它用的桂枝，而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂，或这用量为了增加温阳力量，甚至于壮阳，那桂枝附子增加，就不能够叫做金匮肾气丸。有的就叫肾气丸。用这个来区别再看它组成。后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的。温阳利水力量增大的。那济生肾气丸，实际上桂附量还是增大了。又加了牛膝、车前，它有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸。而且有的桂枝、肉桂同用的。这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸。所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味，桂附八味它用量上已经和肾气丸不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。几乎和这一组阴药的用量差不多了。所以它走向温肾又壮阳；脾肾同治，针对火不生土长期泄泻，或者温肾壮阳治疗阳痿，这一类它不是水液代谢，不是温阳化气为主的。所以在运用当中这是应该要注意的。

随证加减腰酸冷痛，遇劳加剧，卧则减轻，脚底心痛：＋补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊遗尿、尿频：＋桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子遗精、滑精：＋芡实、金樱子、沙苑子小便不利：＋利尿药(济生肾气丸）面色黧黑：＋五味子、鹿茸(十补丸）　　＋调肝药：柴胡、白芍如果肾阳不足较重，也就畏寒突出，应该增加温肾阳，温肾补精，像补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊（枸杞？）。经常用来针对由于肾精不足，肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足。而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿频、遗尿这方面。可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸，或桑螵蛸散。

如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄，也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子，都有涩精作用。

小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，济生肾气丸的利水力量大一些。

面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸，加鹿茸、五味子的十补丸，也是临床常用的。为什么加柴胡、芍药呢？这是我们一个课题，我们临床发现，用十补丸基础上，补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的。当时认为光治肾，要结合调肝，光是面色发黑，面色黧黑，黑斑，加上有肾虚的特点，一般多中年妇女，当时发现，使用也是中年妇女。用十补丸试一试，后来临床有些效，那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，能够使得你温阳补精的方法，通过调肝疏肝药力能够布散。是考虑到肾精肝血濡养头面，是靠肝的升发。肝的升发，能够是肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方的确效果不错，先吃汤药，后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说，它这个黑斑，最多的脸上，开始是小块，后来是整个脸非常黑。

第一次就从这样一个病例，以后就多了。有一个弹钢琴的，成都歌舞团员，黑到不能上街，而且我也的确没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴，有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教，在她家里教。所以陪小孩到那里去，因为人家介绍，也是可以给她看一下病。就因为脸越来越黑，不能参加表演。开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑。仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，当时没有生产保元神这些，吃了汤药，以后来就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡。但这个病人虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样。能够戴个帽子上街。当时五十岁上下，后来由于她这个有改善，所以有一个，也是自己开一个公司，一个经理的太太，那不是满脸，而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。她断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点，怎么也消不下去，但是认为效果很明显。嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以过去说十补丸治面色黧黑，肾水上泛头面，这个临床看是有根据的。

后来结合中医生理教研室的一位教授，做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看，抗氧化这个作用是很好的。对皮肤SOD（活性的）影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用。也配了口服液，作为医院制剂一类的运用。这是结合它比较有名的附方，十补丸。

运用

肾气丸证阳虚加重：畏寒肢冷肾阳不足

↓

命门火衰生殖功能下降：阳痿、遗精、不孕火不生土：完谷不化它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世做为这个方的演化方，包括我们刚才讲的桂附八味，十补顽，济生肾气丸证等，这些结合起来，除了水液代谢障碍，阳虚加重，畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿、遗精、不孕方面，这个报导也不少，仔细看它很多实际用药的用量，都经过调整。完谷不化，火不生土，这个方也能用。这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展。原书肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍。从《金匮》所用的出现五处来说，都围绕这个，后世用法上扩大了。同时用的药也变化了，量也变化了。这个扩大治疗范围。

使用注意如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用。因为里面有桂附。

肾阳不足，小便正常，这是指的原方，如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，这是一种纯虚无邪，有水湿壅滞既使肾阳不足，造成气化乏力，水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁呀，还是个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪，这个方不适合使用。那用右归丸或者右归饮这类，采取直补的方法。即使是纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的。用左归饮这类都可以。后面要说到右归饮。

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