大柴胡汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

大柴胡汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

本文目录

1 【大柴胡汤组成】2 【大柴胡汤方歌】3 【大柴胡汤方解】4 【大柴胡汤主治】5 【大柴胡汤医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于大柴胡汤的论述7.0.1 主治7.0.2 大柴胡汤─处方分析7.0.3 大柴胡汤─方义分析7.0.4 大柴胡汤─临床运用7.0.5 (2)常用治法7.0.6 临床应用　（3) 临床分型

【大柴胡汤组成】柴胡15g 黄芩9g 半夏9g 枳实9g 大黄6g 芍药9g 大枣5个 生姜15g

【大柴胡汤方歌】大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜，少阳阳明合为病，和解攻里效无双。

【大柴胡汤方解】本证多由病邪已入阳明，化热成实所致，治疗以和解少阳，内泻热结为主。往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。

加减化裁

兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。

【大柴胡汤主治】少阳、阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或心不痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。

【大柴胡汤医案】林某，男，46岁，2002年11月5日诊。患胆囊炎胆石症12年，近1周来右胁灼热疼痛，寒热往来，曾在当地卫生院用大量抗生素及解痉止痛等药物治疗，症状无明显改善。寒热时作，体温39.1 °C，巩膜黄染，右胁胀痛拒按，并向右肩背放射，时有恶心欲呕，纳少口渴。小便黄赤，大便数日未解，舌红苔黄，脉弦数。血常规：白细胞8.9X10⁹/L、中性粒细胞0.71。B超示胆囊肿大，胆囊壁毛糙，并可见一结石约1.2 cmX1.1cm。西医诊断为胆囊炎、胆石症。中医诊断为胁痛（少阳、阳明合病）。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、大黄、延胡索各10g，金钱草、白芍、海金沙、蒲公英各30g，甘草6g，枳实20g，川楝子15g。水煎分2次口服。服药1剂后解溏便数次，痛热大减。服药4剂后诸症基本消失。后以上方加减治疗1个月，诸症悉除。血象、B超复查均正常。嘱其注意饮食起居，并继续口服舒胆片1个月，观察1年未见复发。 （摘自《实用中医药杂志》

【医案分析】患者“右胁胀痛拒按，并向右肩背放射，时有恶心欲呕，纳少”，这是胆囊急症常见表现，中医认为是肝郁犯胃。“右胁灼热疼痛，口渴，舌红苔黄，脉弦数”，为肝经实火。“巩膜黄染，小便黄赤”，为黄疸。“寒热往来”，少阳胆经有疾。“口渴，小便黄赤，大便数日未解，舌红苔黄”，里热伤津致大便干结成阳明腑证。故病机有三：肝郁化火；热迫胆汁外越致黄疸；少阳、阳明合病。治疗可以大柴胡汤，加疏肝、泻火、退黄之品。

作者取大柴胡汤之柴、芩、夏、枳、芍、大黄，未重用生姜者，因无“呕不止”，仅有欲呕，半夏已可。大枣次要，不用亦可，以甘草代之以调和药性。再加延胡索行气止痛；川楝子疏肝泻火；金钱草、海金沙辨病论治（胆结石），金钱草并可退黄；蒲公英清热解毒，从药理讲，对于中医实火所致之炎症可消炎（胆囊炎）。服后起效迅速，5剂而“症状”基本缓解。但毕竟是12年的慢性病，尤其胆结石比胆囊炎更不易通过服药消除。又加减用药调理1个月，竟然“B超复查提示正常”，胆结石消失了！这个速度是惊人的。请注意，作者不是在诸证缓解、主次病机可能已经改变后予以更方，而是仍以大柴胡汤为基础进行加减，而获此殊效。常常有人提及，本方于胆囊炎或胆石症的急性发作有特效，想不到在急性症状解除后它还能消石（作者用的金钱草、海金沙能消石，但若单用此二药绝无此良好功效）。本案值得同学们反复揣摩熟记。

——本段摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于大柴胡汤的论述大柴胡汤《伤寒论》

小柴胡汤的性质，既是常用方，同时又是一种和解少阳的代表方。比较标准的和法的代表方。大柴胡不同，是个典型的常用方，可以临床用的病种很多。

主治少阳阳明合病。(少阳初入阳明)

少阳证+阳明腑实轻证

往来寒热，胸胁苦满，呕不止，微微郁烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或胁热下利，苔正黄，脉弦数有力。

它是一个阳明腑实证。和邪聚少阳证。有就是具体讲，承气证和小柴胡证的结合。我们根据这个证，又要来看看它的归类，我们现再放在和解少阳里，阳明腑实和和解少阳，相对而言，少阳证偏表一些，半表半里。过去(四版，六版）把这个方放在和解少阳，五版再表里双解。但过去表里双解那一章，我每次讲起这一章，心里都有一点别扭。因为概念上的表里双解，表示指的太阳表证，里呢，阳明。那就表里同病才是表里同治。你从和法定义，表里同治之谓和。你这个半表半里和里两个证的结合，并不典型的表证，包括原来治疗外邪入里化热造成胁热下利，这个葛根芩连汤证，认为是表里同治，表里双解剂。但目前来讲，葛根芩连汤很重要是里热为主的，应该说里热为主，表里之间的比例，里热占绝对的主要的地位，所以也就是说，如果这个都叫表里双解，那多了，就像《医方集解》上面，藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重点在哪里。当然有些方通过调整剂量，侧重于表，侧重于里，都可以。但是它原方比较典型或者现代运用上，应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤，你也不能说它是表里双解，那这类方太多了。柴葛解肌汤，从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴胡汤、葛根芩连汤，放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重，像小柴胡，典型的它半表半里，并重，有这种特点。所以和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位。

所以单从主治来讲，大柴胡汤证是两个证的结合。两小加起来等于一个大。这样把握它。小柴胡汤证加小承气证证，因为热实互结并不重。从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证，到这里开始有变化了，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕，这里呕不止，是由于它又加上了阳明腑实，有一定程度的热实互结，所以它的胃气上逆，要比小柴胡汤证要重。它就呕不止。

从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。在小柴胡汤证里心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以它心烦喜呕，这个郁郁微烦，是一个持续的，这种心烦要比小柴胡汤证的心烦重，持续。古人用的文字特点，那你说用的微烦，郁郁微烦，微是一个语气停顿词，持续的那种烦，并不是不太烦。并不是比小柴胡汤证的心烦轻。他心下，胸胁，包括胃脘，不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了。有热实互结，有阳明证。有大便不解，那就是热实互结在内，胁热下利，那又是一种情况，那是热邪，有热实互结，热邪逼迫津液下泄。有胁热利。苔正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。

大柴胡汤证，简单的说是既有小柴胡证，这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠，当然还不是像大承气那样的重证。但有这个，造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重，所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里。里热较重。有的叫少阳阳明合病了。

治法

和解少阳，内泻热结

组成

小柴胡汤和小承气汤加减

刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热，胸胁胀满，呕不止，持续心烦，这个是少阳证结合了有里热实证以后，里热加重，实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化，心下满痛，便秘是胃肠方面，热实互结的表现。苔黄，脉弦数，基本上是中偏重于里热。

大柴胡汤─处方分析小柴胡汤 去人参、甘草小承气汤 去厚朴柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣大黄、枳实+ 芍药这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的，但是有热结互实结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证，在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上，泻下更加缓和一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这方既有柴胡、黄芩，能够和解少阳，同时呢，半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止，全方偏凉，治疗里热为主的。既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上，胃肠有腑实。这是一个复方了。

大柴胡汤─方义分析君柴胡、黄芩和解少阳臣大黄、枳实内泻热结佐生姜和胃降逆半夏芍药益阴缓急止痛使大枣(+姜)调和脾胃，调和气血从具体方义分析来讲，大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构，这个结构还是体现一种轻下，柴胡、黄芩是和解少阳基本结构，生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构，芍药有益阴缓急，热邪要伤阴，伤津，而且热实互结本身，这个证就有腹痛，所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合，调和脾胃，调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构，所以我们说经方里，仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方，常用方，配伍结构上做了很大的贡献。

大柴胡汤─临床运用证治要点：往来寒热，胸胁苦满或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力。在临床运用上，证治要点，那是在少阳阳明合病，各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括像胆道疾患，用得比较多，急腹证用得比较多，都是偏重于里热，热实为主，运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，运用的时候还要讨论的。

常用于治疗胆道疾患胆道疾患的常见病理特征。

胆热(上炎，犯胃)

肝胆气郁

胆阻

胆道疾患的一个特点，特别是胆道多热证，容易化热，容易上炎，容易犯胃，但是肝胆疾患，气郁(气机阻滞)是常见的。同胆道疾患，胆阻，包括结石一类的，胆汁郁滞不畅，特别是湿热熏蒸，泛滥，黄胆这类，都和胆阻、胆道不利有关。

(2)常用治法清利胆热疏肝理气利胆归纳为：清、疏、通、利四字。

从病理特点，这几方面多见，所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面，以至胆道疾患，要“清、疏、通、利”这类基本治法。

大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。

临床应用　（3) 临床分型胆热型热盛板蓝根、银窍湿热茵陈、栀子气滞型木香、厚朴等成金铃子散胆阻型结石金钱草、鸡内金若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金这些不是重点，是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些，能够“六腑以通为用”，降，同时它能够利胆退黄，也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里，经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。这方面报导很多，我们临床用的病例也很多。有些量就不同，都不一样。有的时候疗效很快，如果用好了，不亚于西医药的疗效。

我们代研究生实习，当时正好是现在教研室的主任贾老师，一起在看，有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，一来，西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开大柴胡汤，当时跟他说，能不能住院观察更好，他住院，他怕作手术，怕用其它治疗，他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药(大柴胡汤）回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，“老师，我还吃药吗？”因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了！他说没有什么了！缓解速度非常快。关键在芍药的用量。

比如芍药用量问题，还有一个体会了，我们学校一个学生处的，现在退下来了，原来学生处处长。一个女老师，80年代时，胆囊炎急性发作，三天在家里没有上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，吃了药还是痛，我把那方看了一下，积本就是个大柴胡汤，大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后，我说这样好了，你这个药，不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那方里把芍药加到二两，当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，少量，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克。还是原来那个方，又加了麦芽郁金，然后芍药加到60克。第二付药吃了，缓解疼痛非常快。然后80年代到两年多前，又一次发作，这么久都比较平稳。这次发作她又来，我们还是大柴胡汤那个构思，吃了还比较快就稳定，缓解了。她现在没有当处长了，还在工作。

所以大柴胡汤对胆道的一类疾患，应该说是疗效确凿。而且大柴胡汤在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开了他那个少阳证。就胆胃不和，“六腑以通为用”，大柴胡汤体现很好，因为他泻下力量并不大，他是芍药同用的，比较好控制，有些胃肠道的，消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病症，它都会要分泌产生很多病理产物，大柴胡汤用比较慢性的，排出病理产物的方法，缓解症状，减少痛苦，延长寿命，相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，实在没办法，痛得很厉害。这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。

80年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的是，下次预约都预约到教研室来看，有人出差，其它老师接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重的。所以有些也跟年轻老师，积了一些经验了。所以实际上体内有很多病变产生并里产物，大柴胡汤排出病理产物很好。比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，女婿是四川航空公司的飞行员，女儿是教育局的，所以请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，请我们帮她看一下病，不好不去，就去看了。一个60岁，年龄偏大，胰腺癌，住在省医院作手术，手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。当时一般情况就比较差，省医院说她只有回家养，顶多还有一到二个月。因为主要症状是疼痛非常剧烈，多的时候一天慈注射吗啡，按医院规定量四次。她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么用中医的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把这个吗啡顶下来。后来就发现她排出乱七八糟的，黑黏液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点。芍药能止痛，当然有时候针对具体情况，调配一些理气的。理气除湿。结果后来逐渐减，半年，那省医院说两个月。半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西。所以我对这个排除病理产物，中医这个优势，“六腑以通为用”体会挺深。大概到了第二年过春节，将近一年了。那时候我们不在成都的时候，陈老师带年轻人，每周都要去看一次。也就是教研室集体看的。后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右。而且一年零三个月左右，一个人可以坐着看电视。吃软的，软饮食，稀饭，肉末这些，能够接收一些。后来还是因为食复，吃东西，要过年了，成都人喜欢吃那种鸭子，来有蚕豆一类做的东西，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以以时间来讲，减少痛苦，延长寿命，这一点能够达得到。

这里我们最长的诊断，回盲部肿瘤到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了。家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助理的时候，初期一块看的。到现在看了二十几年，这个病人本身已经五十了。就完全吃中药，现在维持一直在上班。生活的还很好。那是完全是以中药治疗。大柴胡是主要的方。当然不光这一个。你要说转移不转移，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次其它肿瘤，就四次了，你要说医院不是医生乱说，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说她诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟就他曾经出过诊断书，所以从这个大柴胡汤这个效果很好。排出病理产物很好的。别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。

还有，大柴胡汤具有缓急止痛，或者缓急解除痉孪，很好。也一次也是意外碰到，这种并从来没见过，一个农民来看病，他别的没甚么病，就是呃逆，而这呃逆呢，他什么时候发作？别人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下，他就嗝一下，一开始，一看脉，一按，他就在响。我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响。刚好看到年轻老师，就说这怎么回事？他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆，这从来没见过这个，他说他老毛病了。到处医不好。就这个特点。一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这个人怕痒嘛，一个呃逆。不是！以是躯干部位按，他也是呃逆。手上这里按也有。其它没有什么毛病，无证可辨，就是个呃逆。他又不是引起肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。

后来再想，他这个痉挛，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤这个角度去考虑了，后来想到这大柴胡汤。他确实在两胁这里按，呃逆的发作率机率最高，那就考虑到少阳肝胆。一想，用大柴胡汤。大黄用得少，就3克。吃了肚子有一点拉，不重。但吃了以后，因为那次整个一个多月时间，基本上可以缓解。就是说开始按按，有时响有时不响，后来慢慢响的时间很少了。这种都是很奇怪，说不清楚。但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛，缓解痉挛，效果是很好的。

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如何背诵记忆方剂

本人背过几首《汤头歌诀》，也自编过数十首方歌，到现在能记住的却不多了。看邓中甲讲《方剂学》的时候，他说有人用谐音记诵，但这样很容易记错药物，实际上背方歌仍然是这样，例如王雪华讲《金匮要略》时提到她在某次想开普济消毒饮时，背着“普济消毒芩连鼠”，结果硬是想不出“鼠”是什么（应该是鼠粘子，即牛蒡子，又名牛大力、大力子等），这也说明，单纯背诵方歌仍然容易记混，临时要取用了，却难以复原该方药味的记忆，而几个方剂之间互相混淆，忘记开头中间或者结尾的歌诀，这些都是很常见的，所以，目前我并不建议单纯背诵方歌，而应该培养对方剂方解的理解。

《方剂学》的学习目的是什么？是比谁背的方剂更多么？如果是这样，那临床医生又为什么要强调加减合方呢？为什么又要罗列方解呢？以法统方的实际操作是什么呢？我想，如果理解了这些问题，即使抛开临床实践，只说背诵方剂的话，也会很容易的。

举例来说，葛根汤是桂枝加葛根汤再加麻黄而来，桂枝加葛根汤又是桂枝汤加一味葛根；根据这一想法，规纳出以下几种桂枝类方的演变过程：桂枝甘草汤+芍药甘草汤+生姜大枣汤=桂枝汤→桂枝加黄芪汤→黄芪桂枝五物汤；或者是桂枝汤→桂枝加芍药汤→小建中汤→黄芪建中汤→桂枝加黄芪汤→黄芪桂枝五物汤……

除了桂枝类方，黄芩类方也可以用这种办法，例如：芍药甘草汤+黄芩大枣=黄芩汤→黄芩加半夏生姜汤→小柴胡汤→小柴胡去半夏加栝蒌根汤→柴胡桂枝干姜汤；黄芩加半夏生姜汤+四逆散－甘草+大黄=大柴胡汤，从这里也可以看到，合方形式的方剂演变过程也有了。

以上这些都是经方层次的方剂演变。换到时方层次上来：桃红四物汤+四逆散+桔梗+牛膝－熟地+生地－白芍+赤芍=血府逐瘀汤，血府逐瘀汤这一方剂的背诵就很容易了，同时也方便理解方剂的组方原理。还有一种方法是同病机改换药物的方法，这一方法目前我只找到大小陷胸汤这一对典型方剂，理解过程就是：

结胸病：基本是水热互结之证。

治法：去水，解热，散结。

大陷胸汤：大黄（散结） 芒硝（解热） 甘遂（去水）

小陷胸汤：栝蒌（散结） 黄连（解热） 半夏（去水）

*大陷胸汤额外配有白蜜制约缓解甘遂毒性，甘遂半夏汤亦配白蜜，这大概是甘遂剂的共性之一。

缺点当然会有，因为这一构想才建立不久，所以对于很多方剂——绝大多数是时方——也不能完全使用上述三种办法，例如银翘散、桑菊饮、止嗽散、普济消毒饮、王不留行散、肾气丸之类，但我相信，随着不断的研究学习和阅读，最终这一体系会逐步完善充实。而解释方剂的配伍以及基本的临床作用，这三种办法是最朴实可靠的。

九味羌活汤：谐音法，防止仓穷，辛勤地干活。（防风 白芷 苍术 川芎? 细辛 黄芩 生地 甘草 羌活）

银翘散：汤头歌诀，银翘散主上焦疴，竹叶荆蒡豉薄荷，甘桔芦根凉解法，发热咽痛服之瘥。

小青龙汤：长沙方歌括，桂麻姜芍草辛三，夏味半升记要谙，表不解兮心下水，咳而发热句中探。

普济消毒饮：自拟方歌，普济一两芩连君，橘玄一钱又三参，一甘连翘粘蓝马，僵蚕升麻再七分，更添柴桔二钱佐，专治风热大头瘟。（黄芩 黄连 各一两，橘皮 玄参 甘草 连翘 牛蒡子 板蓝根 马勃 各一钱，人参 三钱，僵蚕 升麻 各七分，柴胡 桔梗 各二钱）

《金匮要略》橘皮汤→1.《深师》大橘皮汤→橘皮竹茹汤//2.橘皮枳实生姜汤→《外台》茯苓饮//3.小半夏汤→小半夏加茯苓汤

……

*温胆汤→二陈汤

*芎归胶艾汤→四物汤

上面这两组方的演变过程，在实际操作中，很多人容易搞错演变方向的，以为先有二陈汤，才有温胆汤，先有四物汤，后有胶艾汤，这也是《方剂学》总论所提到过的，我们当然不应该忽视这一现象，但我们必须随时牢记，我们当前的目的是分析方剂的组成功用，而不是以历史考据为目的，至于要做纯粹的历史考据，相信大家也能从掌握这整个体系的过程中，得到启发。

甲状腺结节，中医是如何治疗的？临床医案2则

甲状腺结节在中医学中可以归属于“瘿”病的范畴，有关瘿病的记载，可追溯到战国时期。如《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。《神农本草经》认为“海藻”可“主瘿瘤结气”。瘿病分类包括“瘿气”“瘿囊”“瘿瘤”“石瘿”“瘿痈”等。而甲状腺结节对应“瘿瘤”，是气郁、痰阻、血瘀互结于颈前喉结部位所致的，以颈前肿大或结而成块为主要表现的病症总称。

针对甲状腺结节的治疗，临床上采用较多的方法有内服疏肝解郁，活血化瘀的中药，还有外敷的散结消肿，祛瘀消结的中药膏，局部治疗，临床效果也是肯定的。

中医认为人体是一个有机整体

在结构上不可分离，功能上相互联系，病理上相互影响，并以五脏为中心，依靠经络之间的密切联络而实现。整体观念贯穿于中医学的生理、病理、诊疗及预后等各方面。

清代名医徐灵胎在《医学源流论》中指出：“……汤药不足尽病，用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法。”

穴位贴敷的作用

穴位贴敷给药是中医外治法的一种，其通过在特定穴位给药，起到疏通经络气血，调理脏腑阴阳，从而达到防病治病的作用。

《灵枢·海论》篇云: “夫十二经脉者，内属于府藏，外络于支（枝）节。”穴位贴敷疗法以此为基本指导，通过相关穴位刺激和药物吸收，达到治疗作用。穴位贴敷的双重作用，主要分为两个方面，一是通过刺激特定穴位，激发经气，起到疏通经络、调节气血阴阳的作用，二可通过贴敷药物，经皮毛腠理吸收，达到对全身或局部的药理作用。

瘿瘤的发生与体质因素及情志失调有关，是气、痰、瘀互结所致。

其发病病机与肝、脾两脏关系密切。临床上甲状腺结节患者多为精神压力大，焦虑易怒，长期情志不畅致肝气郁结，疏泄失常，影响人体气血运行，且与瘀血互为影响；情志不畅，肝失条达，同样可以影响人体津液的运行，聚湿为痰，痰瘀互结壅于颈前。

正如《济生方·瘿瘤论治》中记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”表明情志因素是瘿病的重要致病因素。又如《黄帝内经·灵枢·经脉第十》曰：“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆……循喉咙之后，上入颃颡。”充分说明肝与甲状腺的关系密切，从肝论治甲状腺疾病的重要性。

瘿瘤的发生首先责之于肝

但正如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”所说，肝郁失于调达，横逆犯脾，而致脾失健运，水液代谢失常，蕴化为痰，痰气交阻，壅滞脉络，痰郁成形而成结块。

由于瘿瘤之病的治疗疗程较长，正如《杂病源流犀烛·瘿瘤》所说“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症”，所以治疗此病，首先病程较长，短则数月，长则年余，过长的治疗疗程，内服药物患者多不易坚持，外用药物易于坚持用药，从而达到较好的疗效。其次，由于瘿瘤之病，病位不在皮肤毛发，而是深入血肉筋脉，非峻猛之破血散结之药不可疗。

而此类药物，长期服用多对脾胃有损伤，加之瘿瘤患者本身脾失健运者多见，长期服用此类药物，会加重脾胃负担，反不利于疾病康复，故穴位贴敷较适合本病患者治疗。再次，穴位贴敷有穴位和药物的双重作用。所以在临床上，对于那些脾胃不好的患者，首选的方法就是中药外敷。

外敷中药里使用配方最多的有几味，莪术、姜黄、急性子、天葵子、木鳖子、白芷这六味药组方而成。

莪术是君药，在宋代《本草图经》中就已经记载莪术为“医家治集聚诸气，为最要之药”。姜黄和急性子为臣药，姜黄入脾行气破瘀，急性子治诸恶疮，软坚消肿。此二味药加强莪术之效，且疗其兼症。天葵子和木鳖子，不仅消除君臣三味的峻烈之性，并且可以起到消肿散结、破血祛瘀的功效。而白芷芳香上达为阳明经引经之药，同时入足厥阴肝经，可以率领众药通达表里，运行上下。

贴敷所选穴位：①水突穴，在喉结两旁，有通利降逆的作用，主治咽喉肿痛、瘿瘤、瘰疬。②天鼎穴，在水突穴外侧，有调和水火之意，亦有通畅之效，主治功用同水突穴。此两穴在药物的作用下，加强了通经络散结节的作用。同时贴敷部位在甲状腺局部，药物可以透过皮肤，直接作用于甲状腺腺体及结节，起到破瘀散结的作用。

临床医案记录一

程某，女，53岁，2019年10月就诊。患者2年前体检时发现甲状腺多发结节，右侧叶最大实性结节1.5mm 0.9mm（4a级），在当地医院穿刺检查，提示结节为良性，在当地中医院口服中药汤剂2月，复查结节稍有减小，自行停药。今年自觉颈部肿胀不适，复查彩超提示结节变大，到医院寻求外治疗法。患者平素性急易怒，口干口苦，易生口疮，五心烦热，偶有反酸，易腹胀，眠差易醒，大便黏滞不畅，小便可。舌质紫红，苔黄腻。证属肝郁脾虚，湿热内蕴。治宜疏肝健脾，清热化湿。给散结膏贴敷双侧水突、天鼎穴，同时配以大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。三个月后，症状均有所缓解。

临床医案记录二

韩某，男25岁，2019年6月来诊。患者半年前体检发现甲状腺体积增大并弥漫性病变，甲状腺右叶囊实性结节1.9mm 1.0mm，诊断为桥本氏甲状腺炎伴结节，患者颈部饱满，平素性格内向，易生闷气，畏寒肢冷，口干口苦，多梦，易腹胀，大便2~3天/次，便干，小便可。舌淡白胖大，边有齿痕，苔白腻。证属肝胃不和，脾虚湿盛。治宜疏肝和胃，健脾祛湿。给予散结乳癖膏贴敷双侧水突、天鼎穴，同时配以逍遥散加六君子汤加减。三个月后，患者颈部变细，复查彩超：甲状腺大小正常，实质回声增粗、分布不均匀，其内未见明显异常回声。

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三十，黄柏及白头翁类方

黄柏类方

东子：黄柏性寒。黄芩黄连黄柏所治，古称血分。

黄柏之长：治小便出血，大便带血。

黄柏之短：黄柏性寒。易致胃寒虚冷证。

统计《伤寒论》和《金匮要略》两书中，以黄柏入汤剂的有四首方，分别是栀子柏皮汤、大黄硝石汤、白头翁汤和白头翁加甘草阿胶汤，前两方主治黄疸，后两方主治痢疾，用量在二两至四两之间。

《神农本草经》：味苦，寒。主治五脏肠胃中结气热，黄疸，肠痔，止泄痢、女子漏下，赤白，阴阳蚀疮。

《名医别录》：无毒。主治惊气在皮间，肌肤热赤起，目热赤痛，口疮。久服通神。?

黄煌：黄柏主治身黄、发热而小便不利且赤者。兼治热利。身黄首先是指皮肤、黏膜、巩膜黄染之类。发黄有阴阳两类，阴黄者黄色晦黯如烟熏，并有恶寒身冷，舌淡苔白腻；阳黄者黄色鲜明如桔色，并有身热汗出、舌红苔黄腻，黄柏所主者，显是后者。临床也有无身体发黄而汗出衫黄者，或小便不利而黄者，或妇人带下淋漓色黄者，或下肢皮肤溃烂或脚癣而流黄水者，或下肢浮肿，舌苔黄腻者，也可视作黄柏主治。发热者，主要指身体恶热，汗多，或皮肤红肿热痛。小便不利，指小便量少黄短，甚至如红茶色，常有尿频尿急尿痛，或尿道分泌物色黄等表现；小便不利常伴口渴、浮肿等证。后世凡身体下部之病，如阳痿、遗精、淋浊、带下、经漏、痿痹、便血、泻痢、痔瘘、丹毒流火、湿疹等病见上述诸证者，使用黄柏很多。

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栀子柏皮汤

原文：伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。《伤寒论》（261）

原方：肥栀子十五个，擘? 甘草一两，炙? 黄柏二两? 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

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大黄硝石汤

原文：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》

原方：大黄 黄柏 硝石各四两 栀子十五枚? 右四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。

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《外台秘要》黄连解毒汤，又名四味黄连除热汤，成药为四季三黄丸

原文原方：《外台秘要》：“前军督护车者，得时疾三日已汗解，因饮酒复剧，苦烦闷干呕，口燥呻吟，错语不得卧，余思作此黄连解毒汤方。黄连三两，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚，擘。右四味，切，以水六升，煮取二升，分二服，一服目明，再服进粥，于此渐瘥。余以疗凡大热甚，烦呕呻吟，错语不得眠皆佳，传语诸人，用之亦效。此方解热毒，除酷热，不必饮酒剧者。此汤疗五日中神效”。

《外台秘要》：“胃中有燥粪，令人错语，正热盛亦令人错语。若秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服下四味黄连除热汤”

注：黄煌：感染性疾病，很多分泌物是黄色的，那就用黄色的水来治，黄连、黄芩、黄柏、栀子煎出来的水是黄色的，那就用黄色的水治疗黄色的病，如皮肤感染流黄水，阴道感染流黄带，感冒流黄涕，眼屎发黄，都可以用黄连解毒汤。黄连解毒汤的体质：1、体格较强健，面色潮红或红黑，有油光，目睛充血或多眵，口唇暗红或紫红；2、舌质红暗红，质坚敛苍老，舌体转动不灵活或僵硬，表现为口齿不清或失语等。其舌苔多见黄或黄腻，脉象多滑利或数疾；3、腹部肌肉较紧张，按之有力或有不适。4、易烦躁、焦虑、好动，焦虑或抑郁，易失眠多梦，易头昏头痛，易于记忆力减退、注意力不集中等；平时喜凉恶热，喜凉饮，皮肤常有疖疮，或易于腹泻，口干口苦，常有口舌溃疡，咽痛，小便黄短，多有足癣，女性多有黄带；5、体检可见血压偏高，心率偏快，红细胞计数及血红蛋白偏高。

医案：

宋志骧：林某，男，33岁。住上陡门。2015年4月30日一诊。形体：形高壮实，肤暗唇红，头发粗黑直。主诉：肛周肿块，疼痛一周。病史：一周前无故出现肛周肿块，五角硬币大小，按压疼痛，用麝香痔疮膏外抹治疗无效，大便通畅，余症无殊，舌红苔薄黄脉有力。六年前肛周曾出现一样肿块，初始抹麝香痔疮膏有效，反复几次后，疼痛肿大明显，西医以肛周脓肿手术切开排脓治疗痊愈。这次患者来测血压时，顺便说起后，给予尝试性治疗。患者高血压史，难以控制。黄连解毒汤三帖，黄连5 黄芩12 黄柏8 生栀子12。一月后来测血压，说三帖药后肛周肿块疼痛立即消除，今天再来测血压，肛周均正常。当时为什么选用黄连解毒汤？因为正在读桑木崇秀《汉方诊疗便携》，书上讲到炎症性疾病，根据体质实虚而不同处方，实证若见胸胁苦满用大柴胡汤，无胸胁苦满，大便秘结用三黄泻心汤，若大便通畅用黄连解毒汤。再观察患者体质壮实，头发粗黑冲冠状，唇红起皮，脉有力，明显实火体质，所以用了黄连解毒汤。但临床疗效却使我意外。

黄煌：春节前，我接到X女士的病情反馈。她说口腔粘膜疼痛特别严重，不仅无法进食，而且连说话也感到困难。晚上睡不着，自己观察口腔颊粘膜通红。她是我跟踪观察的口腔扁平苔藓的重点病例。她体型中等，皮肤细腻，眼睛有神。其病损部位在左侧磨牙齿龈，经常充血糜烂。她服用的基本方是甘草泻心汤，一年多来病情控制尚满意，但在月经期、紧张劳累后还会小发。不过如此大发作尚不多见。我改方：黄连5克、黄芩15克、栀子10克、黄柏10克、制大黄5克、生甘草20克。半月后反馈：药后疼痛迅速缓解，现进食已经没有不适感。口腔扁平苔藓是口腔粘膜最常见的疾病之一。好发于中年女性，病因不明，疲劳、焦虑、精神紧张可以诱发，也有人认为与机体免疫功能紊乱有关。口腔扁平苔藓的病损常呈对称性，主要表现为白色条纹、丘疹、斑块，甚至充血糜烂，患者进食和说话时会感到疼痛。现代医学对扁平苔藓缺乏有效疗法，根据我以往的经验，经方甘草泻心汤、小柴胡汤对此病有效，可以控制发展。此次X女士案例又提示黄连解毒汤合大黄甘草方对此病也有效。黄连解毒汤是泻火要方，原主治苦烦闷干呕，口燥呻吟，错语不得卧的热病患者，但后世应用不拘于热病，凡是烦躁易怒、口干口苦、心悸、失眠、舌红坚老、脉滑数等为特征的体质的各种疾病都可以使用。患者本属火体，再因口腔疼痛导致失眠，且口腔粘膜通红，当属黄连解毒汤证无疑。用大黄，是除痞泻热，配黄连、黄芩，便是经方泻心汤。用大量甘草，是取甘草修复粘膜的功效。说来也怪，如此苦寒重剂，X女士服用后居然不觉得苦，说汤液甜丝丝，有甘草味。为何不用甘草泻心汤？是没有心下痞、腹泻等消化系统症状，而且先前也服用此方效果欠佳；为何不用小柴胡汤？是没有往来寒热、胸胁苦满，形色也不憔悴。特别是发作后口腔粘膜通红如火，则上述两方中的参夏姜枣似乎吃不下，因为她稍吃辛辣就疼。发作已经控制，能否完全治愈？我嘱咐她继续服用原方观察，如药味太苦，则减少服用量。我期待为她寻觅到一张能治愈顽疾的对证良方。黄连黄芩过量使用会导致食欲下降，但是药证相应后一般不会出现这个反应。药证相应的主要依据之一是口感：患者不觉得药味太苦，入口也不困难。

日月：29岁的小魏昨天（2012年1月14日）复诊了，和7天前相比，已是判若两人。

7天前，一位“壮汉”，在两位愁容满面的老人陪同下，走进我的诊室，老年女性说：“大夫，俺这孩子得了个【神病】，看过好多医院了，就是好不了。。。”哽咽且潸然泪下！追问病史，原来是一位“强迫症”患者，每天强迫自己洗手，50次以上！手每碰一个地方之后，必须要洗手，且洗很长时间，若不，则觉手上有脏东西，甚至觉得脏不可耐，故强迫自己反复洗手，自己也深以为苦，但难以控制。回忆起因，是在一次维修化粪池之后，便渐渐出现。看这位“壮汉”，1.8米以上的个头，人叫一个“壮实”！面色暗红，长圆脸，细长眼睛，眼神不柔和，这让我想起了面如重枣的“关公”。

患者自觉头部昏沉，不清爽，心烦胸闷；咽部犹如物撑，被迫轻昂着脸，眼睛向上看着；胸腔内好像有“火苗子”窜来窜去；眠差；便干；口舌干燥，喜凉饮。望其舌：质暗红，苔白罩黄。诊其脉：滑数。按其腹：充实有力。

处方：黄连解毒汤合半夏厚朴汤合温胆汤加大黄（黄连6黄芩15黄柏10栀子15半夏15厚朴15苏梗15茯苓15陈皮15甘草6枳壳15竹茹10大黄6）。7剂。昨天复诊，眼神柔和了，面色暗红大减，头较前清爽，胸咽部舒适，胸中“火苗子”息去大半，睡眠改善。最关键的是，洗手已不超过10次每天！脏不可耐的念头偶尔闪现。上方继服，7剂。

分析：1，本案紧紧抓住“自觉手上有脏东西，甚时觉得脏不可耐”这一主证，即黄师所说“（半夏厚朴汤）适用于以咽喉异物感乃至躯体感觉异常、腹胀、恶心为特征的疾病”，选用半夏厚朴汤。

2，该患体型壮实，面红头昏，心烦胸闷，便干眠差，渴喜凉饮，皆是黄连解毒汤证。

3，温胆汤有缓冲精神紧张，调整应激阈值，提高应激能力的作用，以应对“自觉脏不可耐”。

4，本患的高疗效，有赖于“方——病——人”相应。

5，该患随访至昨天（2012年2月12日），病情稳定。

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白头翁类方

《临床应用汉方处方解说》：“药效：消炎，收敛，止血。用途：热性下利。”

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白头翁汤

原文：1．热利下重者，白头翁汤主之。《伤寒论》（371）《金匮要略·呕吐下利病脉证治第十七》

2．下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。《伤寒论》（373）

原方：

伤寒论：白头翁二两? 黄柏三两? 黄连三两? 秦皮三两? 上四味，以水七升，煮取 二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

金匮要略：白头翁二两 黄连三两 黄柏三两 秦皮三两

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服。

医案：

夜雨寄北：彭某，男，80岁，体型中等，农民。主诉:大便秘结，频频要去上厕所，但是又上不出来，只能解出一点点大便，不干不稀，里急后重感，解大便肛门灼热感，小便频急。一般喝凉水，不喝热水，睡眠一般，饮食一般，体力正常。舌红苔黄腻，脉滑有力，指诊前列腺部按之如石一样硬，推不动（当时担心摸错了，又叫了一个同事指诊了一下，感觉相同）家属要求办理住院。

2016-5-5腹部彩超：前列腺轮廓欠清晰，形态规则，大小约42＊74＊63mm

2016-5-7总前列腺特异性抗原测定TPSA 49.580ng/ml（正常范围0-4.0），游离前列腺特异性抗原测定10.460ng/ml(正常范围0-0.93)，未做前列腺穿刺，病情未告知病人，与家属交代，考虑前列腺癌，建议去上级医院检查确诊。家属不愿意，仍继续在本院治疗。

2016年5月10日处方，白头翁汤合当归贝母苦参丸加味，白头翁8黄连12黄柏12秦皮8当归12浙贝母12苦参12全瓜蒌12白花蛇舌草12半枝莲12半边莲12，三剂。服后患者感觉舒服，无不适，诸症状稍微减轻。原方不变，每日一剂

2016-5-22复查总前列腺特异性抗原测定TPSA 17.250ng/ml，游离前列腺特异性抗原测定3.720ng/ml

2016年6月11日，一共服药30付，患者本人诉：症状全部没有了，大小便都很好。一个月期间西药只间断输了头孢和克林，服用普乐安片，未用其他药物。指诊前列腺硬块消失。

继续巩固，再服30付。

2016-6-14复查，TPSA 3.250，FPSA 0.510，均在正常范围。继续服用原方。患者诉喝药喝得想吐了。嘱吃三天，停一天。

2016-7-1复查彩超：前列腺轮廓清晰，形态规则，大小约23＊33＊22mm,实质光点均匀，内未见明显异常。

2016-7-2出院带药，原方，嘱咐三天吃一副药，吃半个月后，改为一周吃一幅药。

淡菊清水：女，36。阴痒再发。坐卧不宁，略有痛感，无它不适。前曾用白头翁汤速愈！继用前之经验，以湿热走前阴对治。方：白头翁20黄柏30黄连30秦皮30，另加苦参20车前子20大黄5薏苡仁1把.一剂二日服。此方，与前次比：一是剂量加倍，煎煮一次，二日服用，略去煎煮之烦；二是家中无赤小豆，略去；三是加车前子，考虑清湿热；四是加微量大黄大黄，思路来自胡老用猪苓汤治疗泌尿系疾病，常用大黄。效：晚服一次，早晨无感觉，并无腹泻。祥问：喝了8小口，估计太少。晨再服。午曰：好多了。为防止少喝，亲自倒小半碗，监督服下。下午痒止，愈。

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白头翁加甘草阿胶汤

原文：产后，下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》

原方：白头翁二两? 秦皮三两? 黄连三两? 柏皮三两? 阿胶二两? 甘草二两? 上六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三服。

注：虚极，即虚脱。阿胶止血，顾护津液。甘草保水，防脱水。

医案：

润土：胡某，女，51岁。多年前患有脚癣，三年前白带增多，如豆腐渣样色黄，有异味。自购药物外洗或栓剂外用。病情时好时坏，今年又增周身窜痒、刺痛、皮疹。西医诊断：皮肤真菌感染，霉菌性阴道炎。经西医口服、输液、外用等治疗月余效果不佳，又用民间验方治疗多日仍不理想。某日求诊于我，体型瘦弱，面色萎黄，精神稍差。两脉濡数，舌质光红无苔，舌体瘦小。口苦咽干，喜饮。综合分析当为邪热伤阴血，血虚生风。该用何方？此时忽然想起在井冈山姚梅龄教授对白头翁汤精彩演讲。于是便用白头翁加甘草阿胶汤加味来治疗。处方：白头翁20克，黄连10克，黄柏10克，秦皮10克 ，甘草10克，阿胶10克，当归15克，白芍15克，生地15克。五剂。病人走后一直未复诊，三个月后病人终于又来了，说：五剂药吃完病几乎好了，没有什么不适。自以为好了，既过食辛辣、酸臭等物。现在又有病发的迹象。通过四诊情况仍用上方加减。

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