小陷胸汤加减运用医案

医案一、急性黄疸型肝炎

李某，男，28岁。1964年3月因全身及巩膜发黄5天，住解放军某医院，当时笔者在该院协作诊治。诊见患者全身乏力，心下痞满，恶心厌油，口苦口黏，渴不思饮，大便秘结，小便赤涩。查体：皮肤黄染，巩膜黄染略带绿色，肝浊音界起自第六肋间，肝大，右肋弓下约2.0cm，剑突下约4.0cm，中等硬度，有压痛，肝区有叩击痛；脾不大，腹水征阴性。肝功检查：总胆红素218.03mmol/L，。麝浊7单位，麝絮（+），谷丙转氨酶5000单位以上（金氏法）。诊为病毒性肝炎，为急性黄疸型。中医辨证：脉弦滑，舌苔黄腻，身目悉黄，心下按痛，系脾胃湿热内蕴所致，乃结胸发黄之证。拟苦辛开泄，清化湿热，予小陷胸加枳实汤：

黄连、清半夏、枳实各10克，全瓜蒌30克。水煎服，每日一剂。服药两天后，恶心消失，痞满大减，能进饮食，大便通畅，精神转佳。一周后身目发黄大减。复查肝功能：总胆红素降至30.78mmol/L，谷丙转氨酶降至1500单位（金氏法）。自觉无明显不适，仍继续服用上方一周，身目发黄全消，复查总胆红素18.81/mmol/L，谷丙转氨酶降至200单位。仍按原方再服一周，谷丙转氨酶及总胆红素均降至正常范围以内而出院。

医案二、慢性胆囊炎

王某，女，40岁。1984年10月28日初诊。因上腹部阵发性疼痛1月余来诊，曾在北京某医院胆囊造影示“胆囊收缩功能不佳”，诊为慢性胆囊炎。来诊时上腹部阵发性绞痛，并有胀满、恶心、呕吐、纳差、厌油、疼痛剧烈时出汗，但身无寒热，口苦口黏，口干而不欲饮水，舌苔黄腻，舌质红有瘀点，脉象弦细。证属脾胃湿热，肝郁血瘀，拟辛开苦降，理气活血，兼以清肝。方用小陷胸加枳实汤合金铃子散、失笑散加味：

黄连、法半夏、枳实、五灵脂、焦山楂、神曲、制香附、川楝子各10克，延胡末（冲）3克，蒲黄6克，全瓜蒌、金钱草各30克，夏枯草、蒲公英各15克。水煎服，每日一剂。

六剂后恶心呕吐消失，上腹部仅觉隐痛，胀痛大减，精神好转，食量增加，舌苔黄腻消退大半。上方去川楝子、延胡末、蒲黄、五灵脂、制香附，继用小陷胸加枳实汤合清肝之剂，又服药一周，症状完全消失。以后改用丹桅逍遥散加减调理。随访一年余，病情未再发作。

医案三、冠心病

王某，女，53岁。1985年2月1日初诊。因胸闷气短两月余，曾有发作性上腹部剑突下及胸骨下1/3后闷痛三次来诊。发作时含服硝酸甘油可以缓解，心电图示轻度S-T段改变。诊为冠心病心绞痛。诊见上腹及胸痛时作，上腹痞网，口苦口黏，不欲饮水，纳食稍差，大便偏干，尿少色黄，舌苔黄腻，脉象弦滑。证属胸痹。因湿热内蕴，痹阻气机所致。拟苦辛开泄，佐以疏肝理气，方用小陷胸加枳实汤合四逆散加味：

黄连、法半夏、枳实、柴胡、郁金、制香附、陈皮各10克，全瓜蒌30克，赤芍15克，炙甘草6克。水煎服，每日一剂。

六天后复诊，疼痛未作，上腹痞满消失，亦无胸痛，纳食增加，大便不干，舌苔薄腻，脉仍弦滑。仍从疏肝理气调治，以柴胡疏肝散加瓜蒌治之。两周后三诊，自诉未再疼痛，但心电图检查同前，继按前法调治两周，未再疼痛，心电图正常。

医案四、急性胃炎

崔某，男，48岁。平素脾胃尚健，近日因聚餐饮食过量，以致吐泻。次日吐泻虽止，但纳食减退，上腹痞满，嗳气频作。服香砂养胃丸后反不思饮食，口苦黏腻，大便干结，舌苔黄腻，脉象弦滑，证属肝胃不和、湿热内壅。治当疏肝和胃、辛开苦降，拟小陷胸汤加味：

黄连、法半夏、枳实、青皮、陈皮、焦山楂、焦六曲、制香附各10克，全瓜蒌30克。服1剂后即觉痞塞开、大便畅、纳食增，三剂后苔净纳佳而愈。

按：以上几例，病名虽然不同，但中医病机却是一致的，都是湿热或痰热内阻，结于心下则心下痞满、闷胀、按痛。例一是急性黄疸型肝炎，由于肝左叶增大，故见心下（剑突下）

有压痛；例二是慢性胆囊炎，故见上腹部心下胀满、疼痛（莫非氏征阳性）；例三是冠心病的不典型症状，也可出现心下闷痛；例四是急性胃炎，故胃脘痞满。以小陷胸汤之苦寒泄热，辛温散结，辛开苦降，可消除心下之痞满、闷胀、按痛，而使症状消失，病情得到缓解。

根据以上临床经验，可以得知小陷胸汤的适应证，不仅是“正在心下，按之则痛”，也可以是心下痞满而无压痛；也可以是心下闷胀而痛；或是心下按痛，不按则不痛。另外湿热或痰热内阻，必热势偏盛，如口苦口黏，大便干结，舌苔黄腻，脉象浮滑或弦滑等，凡符合以上适应证者，用之必效。

半夏泻心汤与小陷胸汤都是寒热并用、辛开苦降之剂，但前者是湿热各半，正虚邪实；后者则纯实无虚，热多湿少，以此为辨。

——本段摘自《 当代名家论经方用经方》

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