柴胡桂枝汤治疗痫证医案

詹某，男，35岁，2009年3月9日初诊。家属代述：3岁时即患痫病，至今已30余年，现几乎每日都发，发作时精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人。一般小发作多，1年或2年大发作1次，不能工作，家里须留人照看，给病者家庭带来了莫大烦恼。询问患者：现感项强，每日饭后即呃逆，否认颅脑外伤史，平素心情抑郁，体质较弱，易感冒，舌淡有齿痕，苔薄白，脉弦。陈老曰：日本汉医每用柴胡桂枝汤治疗痫证，不妨一试，令疏方如下：

柴胡15g 法半夏15g 白晒参10g 大枣10g 黄芩10g 桂枝15g 白芍15g 生姜10g 炙甘草10g 磁石30g 葛根30g 神曲15g

上方水煎服，每日1剂，连服6剂。

3月27日二诊：服上方10余剂，至今只发作了4次，项强，呃逆皆有好转，舌脉同前。陈老曰：效不更方，看来解痉一法有效，令疏方如下：

柴胡15g 法半夏15g 白晒参10g 大枣20g 黄芩10g 生牡蛎20g 白芍15g 生姜10g 炙甘草10g 磁石30g 葛根30g 生龙骨20g 桂枝15g 神曲15g

上方水煎服，每日1剂，连服6剂。后以此方续服1个月，小发作得止。

【侍诊心得】陈老认为：张仲景以三阴三阳为纲（只有少阴是以手少阴心经为纲），其实手经病变证象，已被包含其中，例如手厥阴心主之筋（西医称为神经），职司五系脏腑经脉弛张运动，中医则将此一功能归属足厥阴肝经。凡属中风瘫痪、癫痫，均从肝治。《内经》为了说明脑与心的关系，才将脑外膜络改称心主，代君行令；为了说明脑与其他系统也是息息相关、休戚与共，才将脑之筋膜分属肝系（肝筋）、胆（三焦膜原）、膻中（心系心包）

三经，脑髓归属肾系。由于心包所主经脉、经筋、经隧根据五体所主，已经归属肝系，那么经脉弛张运动，惟有归属肝系，才能统一论述筋膜一切生理病理，所以《素问·痿论》才谓："肝主身之筋膜。”此肝主筋膜，亦包括脑外膜络。

本案的癫痫发作以及项强、呃逆为主，当系筋脉痉挛所致，脉弦更是痉挛之佐证。《金匮要略》谓：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”对于“痉”字，《说文解字》解释为："僵急也”，为体强急难以屈伸之意。治疗当从舒缓筋脉挛急入手，仲景之栝萎桂枝汤、葛根汤都为我们治疗此类病证提供了思路。陈老教导：桂枝汤能治疗头身疼痛与项背强痛、四肢拘急之理，历来少有人论及，以致此方能治头身挛急疼痛之理，湮没不彰，不能开拓视野，扩大本方用途。《素问·脏气法时论》谓：“肝苦急，急食甘以缓之，酸泻之，辛补之。”本方以草、枣之甘以缓急；姜、桂之辛以顺应肝气疏散之性，其意义正如郭芳陌先生在《读〈伤寒论）笔记》中所述：“桂枝汤助厥阴温经通络，厥阴与少阳相为表里而主周身之筋膜，少阳气机得通，则周身之筋膜亦活动”，白芍之苦酸以柔肝解痉。姜、桂辛散之阳药配伍白芍酸收之阴药，刚柔相济却不失阳之本性，正合《素问·生气通天论》之“阳气者，精则养神，柔则养筋”之论。综观仲景桂枝汤系列方，所治多涉及筋脉挛急之证，如：桂枝加附子汤治“四肢微急，难以屈伸”，新加汤能治“汗后身疼”，桂枝加葛根汤能治“项背强几几”，上述诸症属于体表筋脉挛急；桂枝加桂汤治因寒引起奔豚腹痛，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤治表证误下引起“腹内时痛”，小建中汤治“腹中急痛”，黄芪建中汤治“虚劳里急”，以上痛证属于体内筋脉孪急。桂枝加厚朴杏子汤能治肺系气管挛急之喘，炙甘草汤能治心系经隧挛急之“脉结代，心动悸”，桂枝加龙骨牡蛎汤能治肾系经隧挛急之“男子遗精，女子梦交”。桂枝汤作为群方之冠，仲景诸多桂枝汤的变方皆有筋脉病变，既提示我们注意观察筋脉弛张挛急，也示人以法。

筋脉挛急势必影响津气的正常运行，而少阳三焦半表半里作为津气通行的场所必然受累，所谓升降出入无器不有，出入废则神机化灭；升降息，则气立孤危。

少阳内主三焦而联系于三阴之里；外主腠理而联系于三阳之表。六经之阴阳气血藉此而升降出入；太阳之水火营卫亦藉此而升降出入。如若枢机被阻，则气津停滞，升降出入受阻，轻者神机不灵，重者性命不保。膜腠三焦无处不有，无所不包，故津气停滞于何处即可发于何处的病变，故有“怪病皆由痰作祟”之说。此案属于筋脉挛急导致气滞津停，升降出入受阻，神机不灵发为癫痫，舌淡有齿痕苔薄白也可印证津液停滞一说，故治疗上用小柴胡汤通调气津升降可谓合拍，黄芩、半夏降浊阴，柴胡、生姜升清阳。见肝之病知肝传脾，肝郁则乘土，观患者舌苔及饭后呃逆一证，乃食后引起胃腑胀大，牵引膈肌痉挛之象，方中白芍合甘草、大枣擅长柔肝缓急，则筋脉挛急也得以解除，故此证得以获效。

　　【按语】

（1）癫痫是据病变部位、病象特征命名。头脑部位最高，上居巅顶；痫指此病间断而发，与众不同。癫痫之名，由此而来。此病多因气候、情绪变化，以致心系头部手厥阴心包表面筋络挛急，气血暂时受阻，心神失养，猝倒无知，待其血络舒缓，营卫通调，三焦水湿下行，醒后即如常人。

（2）患者心情抑郁，易于感冒，为其发作频繁之诱因。柴胡桂枝汤一方，其中桂枝、生姜，可散外侵之寒；白芍、甘草、大枣，可解经脉挛急之痉；柴胡可升肝系少阳三焦之气；半夏、生姜之辛，可通水津之滞；黄芩性寒，可清肝胆之热；人参益气，既可强心而使气血上升，又可实卫而以御外邪，尚可健脾以运水湿，可谓一箭三雕。合而成方，可呈疏肝解痉之效。此一病案加入葛根，因其可以扩张血管，可助芍、草解痉；加磁石、龙骨、牡蛎，可以重镇安神；神曲与磁石同用，即磁朱丸去朱砂也，减去朱砂者，因其有毒故尔。若问何以配此两药？因磁朱丸为治疗癫痫之有效方故耳。此病重者，常见口吐痰涎，可合温胆汤类增强化痰涤痰力量，加减随证，不拘一格。

——本段摘自《陈潮祖医案精解》